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心理评估诊断报告

心理评估—诊断报告

班级：

心理咨询一班姓名：

李彤学号：

0921043107

【内容摘要】：

求助者是一名46岁的徐女士，因丧夫而导致敏感、情绪不稳定三个多月，睡眠出现障碍，通过对来访者问题描述进行分析，并对其家人和朋友进行了访问调查，进一步了解了来访者的实际状况，经过分析，作出诊断，以上症状和行为表现主要来自于其本人的一些不合理的认知。

诊断为一般心理问题。

咨询师在和求助者商议后，征得来访者的同意，根据其个性特征和问题的特点采用了认知疗法、家庭疗法。

经过咨询，求助者重新回到家庭生活中，其情绪也基本稳定，咨询效果良好。

【关键字】：

成人中期；焦虑情绪；认知疗法；家庭疗法；

一、一般资料

人口学资料：

徐女士，女，46岁，已婚，育有一女，某职业院校后勤老师，现在家待岗。

个人成长史：

四兄弟排行老二，无姊妹，身体健康，无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史，学历中专，从小父母很少管教，性格开朗，为人善良，交友广泛。

精神状态：

感知觉、记忆及思维未见异常，情绪不稳定、稍低落，出现焦虑情绪。

身体状态：

轻度睡眠障碍，食欲不振，医学检查躯体正常。

社会功能：

影响正常生活。

心理测验结果：

没有做心理测试。

二、主诉和个人陈述

主诉：

敏感多疑，情绪不稳定、稍低落，出现焦虑情绪。

轻度睡眠障碍，食欲不振。

个人陈诉：

因丈夫意外发生车祸，生活被迫打乱，女儿在外上学，无依无靠。

丈夫发生意外后，丈夫的家人及朋友对母女二人态度异常冷漠，甚者不闻不问，说风凉话。

丈夫外边有钱财，但是无人归还，证据不足。

因为身边的朋友出现类似状况，造成子女心理问题，生活困难，他人抢夺属于自己的财产，所以担心自己的女儿会出现心理问题，母女二人的生活会发生改变，会影响女儿一生的幸福。

所以身边的家人及朋友问起家庭经济状况时，会产生多疑，担心有人来抢夺属于女儿的财产。

晚上不敢睡觉，总是提高警惕担心意外发生。

不敢单独过马路，担心自己发生意外，不希望女儿离开自己的视线范围，觉得自己孤独、害怕。

出现轻微的焦虑，想要离开现在熟悉的环境，找一个无人认识自己的地方和女儿重新开始生活。

多疑的对象只限于家人，没有泛化。

三、观察和他人反映

咨询师观察到的情况：

徐女士，身材偏瘦，皮肤暗黄，看上去疲惫，情绪低落，伴有焦虑。

穿着简洁，很干净。

在朋友的陪同下来咨询。

对人礼貌，说话有些回避。

对自己要求高，认为靠自己的努力可以打拼来一切，不求他人。

坦言只要对女儿好，自己做什么都行。

但是丈夫留给女儿的一切任何人都不可以侵占。

只想和女儿好好生活，女儿是其全部，提及女儿时情绪稍有激动，表示想要离开现在熟悉的环境，找一个无人认识自己的地方和女儿重新开始生活。

无泛化。

其女诉说：

母亲开始担心我未来的生活会因此而改变，担心家人来侵占属于我们的财产。

对家人开始多疑，不愿于家人有过多的来往。

当身边的朋友问起他我父亲的事情时，他选择逃避，甚至是不出门。

在家时喜欢将窗帘拉上，朋友或家人来电话时希望我去接听。

不希望我离开她太久，特别依赖我。

晚上睡眠质量下降，总是在做恶梦，会被噩梦惊醒，然后彻夜未眠。

吃的东西很少。

不喜欢花钱买东西，总说能不花钱就别花。

在和家人见面时，总是说家人看他的眼观和以前不同了，总是在背后议论她，说她的不是。

认为他人在觊觎我的财产。

说自己的命不好，希望我要掌握好自己的命运，不要让别人看清了自己。

四、评估及诊断

心理诊断：

一般心理问题

（一）、诊断依据：

1、根据求助者的资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史。

依据精神活动病及非病的三原则，徐女士的知情意协调、一致，个性稳定，有自知力，主动求医，并且没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可排除精神病性障碍。

2、社会调查显示来访者的社会功能正常。

3、对照症状学的标准，该求助者表现出烦躁、情绪不稳定、稍低落，焦虑的症状；从严重程度上看，该求助者的反应强度不甚强烈，反应也只局限于担心女儿的未来生活受到影响，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响；从病程标准看，病程只有三个多月；从除外标准看，该求助者的心理问题并不严重，时间也较短。

因此可以排除严重心理问题和神经症性心理问题，经过检查排除器质性的病变，符合一般心理问题的诊断。

（二）、主要表现：

心情烦躁，情绪不稳定，出现焦虑情绪，轻度睡眠障碍。

（三）、鉴别诊断：

1、及精神分裂症相鉴别：

根据病及非病的三原则，徐女士的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。

2、及抑郁症相鉴别：

徐女士虽然情绪不稳定、稍低落，但这些皆因内心冲突引起。

而且他没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症状，未严重影响社会功能和逻辑思维，因此可排除抑郁症。

3、及严重心理问题相鉴别：

严重心理问题的反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于两个月。

而徐女士的心理问题没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，因此可以排除严重心理问题。

（四）、原因分析：

1、生物因素：

徐女士，女性，46岁，处在更年期时期；

2、社会因素：

（1）负性生活事件的影响，丈夫的意外死亡；

（2）家人和朋友的客观态度；

3、心理因素：

（1）存在不良认知：

认为每个家庭都会出现侵占财产现象

（2）求助者严格要求自己，个性追求完美；

五、咨询目标

心理咨询的目标是根据求助者的心理问题的性质和程度，通过及求助者共同协商确立的有效目标，目标要具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一。

根据以上的评估及诊断，同徐女士协商，确定如下咨询目标：

（一）、具体目标及近期目标：

缓解徐女士的情绪，让徐女士留在现在熟悉的工作生活环境中，和朋友及家人还是正常的沟通及交流。

（二）、最终目标及长期目标：

改变一些不合理的认知，完善徐女士的认知，学会正确地接受他人的关心及问候，可以让女儿正常的生活，而非天天陪伴徐女士，可以正常独立的生活。

六、咨询方案                                                            

（一）、咨询过程

第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标。

第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知及不良的情绪及行为。

第三阶段是巩固及结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

（二）、主要咨询方法及适用原理：

认知疗法理论：

认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。

认知行为疗法具有以下特点：

1、求助者和咨询师是合作关系；2、假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；3、强调改变认知，从而产生情感和行为方面的改变；4、通常是一种针对具体的结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。

所有认知行为疗法都建立在一种结构性的心理教育模型上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。

认知行为疗法可以有效地解决一般心理问题。

   本案例中，徐女士的心理问题表面上似乎是丈夫意外身亡，导致心烦、情绪不稳定等，实际上，真正原因是来自求助者本身错误的认知，具体表现在：

他认为：

丈夫的趋势导致孩子的无法正常生活学习和财产纠纷。

（三）、双方的特定责任、权利、义务。

1、求助者的责任、权利和义务。

责任：

（1）向咨询师提供及心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地及咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。

权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

2、咨询师的责任、权利和义务：

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：

（1）有权利了解及求助者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务：

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的有关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

七、咨询过程：

1.目的：

（1）收集资料；

（2）建立咨询关系；（3）确定主要问题；（4）探寻改变意愿；（5）进行心理诊断；（6）确定咨询目标。

2.方法：

会谈法、诊治疗法、家庭疗法。

3.过程：

（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项及规则；

（2）充分尊重求助者，用开放性问题及求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；（3）通过倾听、共情、无条件地积极关注，让求助者尽情倾诉，及其建立良好的咨询关系；（4）确定咨询目标；（5）根据收集的材料，初步诊断为一般心理问题。

（6） 实施具体的治疗计划：

首先，登门上访及案主女儿和案主进行初次见面，并和案主女儿及案主会谈。

此次会谈的主要目的是通过案主母亲和案主双方来了解案主求助的动机，尽可能的找出案主当前所面临的心理困扰，作出是否需要给及帮助的决定。

在会谈过程中，一方面咨询师通过以一种轻松、愉悦的谈话方式，大致了解案主个人的基本信息、家庭的基本情况及其所面临的困难，以确定是否可以结案，另一方面要向案主坦诚介绍咨询师自我的身份、机构的设置及服务内容，以尽量减轻案主的疑虑和敏感度。

其次：

在及案主确立信任的专业关系后，咨询师及案主开始进行非正式的单独会谈，以倾听、关切的态度切入话题，以减轻案主焦虑、不安的情绪。

案主在刚开始往往不易通过自我认识来发现自己的问题所在，咨询师可以协助案主将生活中遇到的困难和自己的行为缺陷联系起来，但一定要注意案主的情绪反应，一旦其情绪比较激烈或感觉很为难时则立即停止，尽量保持会谈愉悦的氛围，使得会谈不致因此而中断。

譬如可以从案主平时的一些日常生活问题如平时的兴趣爱好，身边朋友的状况，对周围身边的邻居、朋友的看法和感受等等，从这一连串的基本问题的引导中，咨询师应通过真诚、接纳等的方法，设身处地站在案主的立场去体会案主的感受；特别是提到一些案主心理困扰的问题时，如案主感觉女儿生活会改变，家人及朋友一样的眼光，财产安全的问题，一方面让案主尽情倾倒心中的“苦水”即委屈，使其心理压抑得到适当的倾诉和释放，另一方面运用同理心去体会案主的感受，譬如可以说“你的感受，我曾经也体会过，我能理解你”等等，这样无形中会拉近案主及咨询师的距离，增进彼此的信任感，有助于今后个案工作地顺利开展。

不过，在此阶段，工作员应尽量避免对案主进行价值判断，要保持情感中立和应有的专业关系，同时，要始终围绕会谈最初所确立的目标即帮助案主澄清个人的心理困难，释放心中的压抑和委屈而进行，并对案主的一些情况作简要的记录，以外开展下一阶段的访谈作准备。

第三：

在了解了案主的基本需求之后，咨询师作为中介者和协调者，开始介入案主的家庭，对案主的家庭尤其是女儿单独开展个案访谈。

首先将案主的一些心理感受和想法反馈给案主的女儿，使得案主女儿开始真正认识到母亲的困扰。

提出一些可行性的改良建议，如一起做家务和外出购物、节假日一起外出旅游等，多给及案主一份关爱和鼓励等。

八、咨询效果评估

（一）、求助者症状的改善：

重新找到生活的重心，开始乐观的面对生活，愿意及外界接触，开始参加社交活动。

（二）、求助者的自我评价：

可以及朋友及家人正常的相处，不再刻意回避他人的关心和问候，心情好多了。

（三）、求助者女儿的评估：

人变得有朝气了，可以正常的面对生活中的困难了，不在灰心沮丧的面对朋友及家人。

（四）、咨询师的评估：

通过跟踪了解，求助者生活态度乐观积极，能够正确面对及家人的矛盾，可以正常的接受他人的提问并回答。

通过以上评估，可以看出本案例咨询效果基本达到预期目标。

九、个案反思及总结

在开展个案工作过程中，咨询师对案主要始终保持中立的专业关系，特别是要注意适当的运用“同感”的方法去体会和理解案主的感受，不能为案主的情感所左右而偏离了服务治疗的初衷；而且，尽量避免对案主的问题作自我的价值判断，以免加剧案主内心不安而使会谈过早的终止。

及此同时，咨询师应本着平等的、真诚的态度，以一种探讨、协商的口吻和案主进行访谈，这样要创造一种轻松、愉快的气氛，从而帮助案主提升对问题的自决能力。

针对案主的不配合，咨询师要投其所好，根据案主的喜好进入他的生活，再慢慢去引导他。

咨询师要时时关注案主的心理变化，尽快获得案主信任，巩固彼此之间的关系。

为咨询师自己必须有预见性的准备，要有能力引导案主的讲话，学会灵活运用各种沟通技巧开展访谈，而不能毫无目的的进行会谈，这就需要我们咨询师要事前充分准备好谈话的主题和需要信息，咨询师要有良好的职业道德品质，遵循保密原则，要拥有专业的咨询知识和临场应变能力。

我还有太多的不足，专业知识的欠缺，经验少，不能够灵活运用知识，在共情的同时会加入自己的主观判断和价值观，在面对突发状况是会有些慌张。

在开展个案工作时受时间、精力等方面的限制，无法在短期内对案主及其家庭形成一个全面、完整的了解，因而可能会导致错误的问题诊断和一些不利案主恢复的疏漏；而且，由于受服务时间的限制，对案主开展的个案辅导治疗效果可能不会持续很久，案主的问题可能还会出现反弹，这是我无法掌控的。

希望在以后可以改进。

【参考文献】：

[1]郭念锋.心理咨询师（基础知识）[S].北京民族出版社，2005.08.第一版

[2]郭念锋.心理咨询师（操作技能三级）[S].北京人民教育出版社，2005.08.第一版

[3]陈志霞.个案社会工作.华中科技大学出版社，2006.

[4]翟进，张曙.个案社会工作.社会科学文献出版社，2001.