工伤认定申请表三篇.docx

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工伤认定申请表三篇

工伤认定申请表三篇

篇一：

工伤认定申请表

编号：

工伤认定申请表

（单位申请时）/（个人申请时）

申请人：

XX市××制品有限公司/黄××

受伤害职工：

黄××

申请人与受伤害职工关系：

劳动关系/本人

申请人地址：

XX市××镇××街×号

邮政编码：

5284××

联系电话：

88×××××

填表日期：

20XX年×月×日

劳动和社会保障部制

职工姓名

黄××

性别

男

出生年月日

1980年1月2日

身份证号码

４４２０００××××

工作单位

XX市××制品有限公司

联系电话

８８××××

职工、工种或工作岗位

××工

参加工作

时间

1997年1月

申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

20XX年1月20日xx时xx分左右

诊断时间

20XX年1月20日

伤害部位或疾病名称

右手食指

接触职业病

危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细

地址

XX省XX市××村××组××号

受伤害经过简述（可附页）：

本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。

在20XX年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。

事后即送XX市××医疗治疗。

受伤害职工或亲属意见

本人同意申请工伤认定。

签字黄××

年月日

用人单位意见：

所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。

法定代表人签字

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

备注：

伤者已参加工伤保险

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：

XX省XX市××村××组××号

邮政编码：

××××××

联系电话：

88×××××

代收人姓名：

张××

代收人身份证号码：

××××××××××××××××××

联系电话：

13×××××××××

送达地址：

广东省XX市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：

×××

××××年××月××日

篇二：

工伤认定申请表

填报说明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

沈XX

性别

男

出生年月

XXXX年X月

身份证号码

联系电话

工作单位

单位地址

联系人

联系电话

0572-XXXXXX

职业、工种

或工作岗位

行车辅助工

参加工作

时间

XXXX年X月X日

申请工伤或视同工伤

工伤

事故时间

X年X月X日13：

30

诊断时间

X年X月X日14：

00

伤害部位

或疾病名称

左上臂、左足

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细

地址

受伤害经过简述（可附页）：

X年X月X日，该员工上X（白或中或夜）班，上班时间为X时至X时。

大约X时X分，该员工在干什么过程中，具体怎么受了伤（详细具体的阐述该员工受伤的前因后果）。

受伤后，公司领导（或同事）XXX（姓名）将他送到XXXXX医院治疗，医院诊断为“XXXX”。

受伤害职工或亲属意见：

所填内容与事实情况相符，本人要求工伤认定。

签字：

沈XX

XXXX年XX月XX日

用人单位意见：

所填内容与事实情况相符，本单位同意申报工伤。

法定代表人签字吴XX

印章（单位公章）

XXXX年X月XX日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

备注：

编号：

工伤认定申请表

申请人：

浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：

沈XX

申请人与受伤害职工关系：

劳动关系

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

0572-XXXXXX

填表日期：

XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制

篇三：

工伤认定申请表

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年　月　日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年　月　日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年　月　日

负责人签字：

（公章）

年月　日

备注：