二甲评审自查自评表护理部.docx
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二甲评审自查自评表护理部
成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
评审方法
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
查具体实施倩况：
内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
有无施行唯一标识管理的制度。
内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
有无具体实施的管理制度。
实地考察落实情况。
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。
2.现场检查制度、方法和流程。
3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行。
2.查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析
评价资料和科室接受反馈后的改进措施。
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
1.查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。
抽查上述重点科室的制度和转接记录。
2.查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度。
抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。
3.查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’有无具体身份标识的方法和核对流程。
4.查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析
评价资料和科室接受反馈后的改进措施。
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1.查医院有无制度规定。
2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带”识别患者身份落实情况。
2.查医务处（科）护理部具体资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理
1.科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进措施，并能具体实施体现持续改进的成效。
2.查有、无。
二十、血液净化管理与持续改进
评审标准
评审要点
评审方法
4．20．1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。
4．20．1．3
分区布局、设施设备符合相关规定。
【Ｃ】
1．分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设置复用间。
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3．设备
（1）基本设备：
至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：
心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：
至少具备1台能够上网的电脑。
1.现场查看。
2.现场查看。
3.现场查看。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
根据以上检查结果评价。
4．20．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
4．20．2．1
有质量管理制度与岗位职责。
【Ｃ】
1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
1.查制度、职责、流程。
2.抽医护各2人了解知晓度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。
查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
查科室质控资料。
4．20．2．2
有血液透析患者登记及病历管理制度。
【Ｃ】
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
1.查现场和相关资料。
2.抽10份病历核查。
3.查病历和相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
根据以上检查结果评价。
4．20．2．3
有设备的操作规范与设备维护制度。
【Ｃ】
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
设备使用与维护有记录。
1.查规范和培训资料。
2.查设备档案、使用、维护记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
根据以上检查结果评价。
4．20．2．4
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
【Ｃ】
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
1.查科室相关资料。
2.要有紧急处理预案、流程。
3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
3.查科室相关资料。
4.查科室相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
2．按规定实施不良事件报告。
1.查科室相关资料。
2.查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
查科室质控资料。
4．20．3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。
4．20．3．1
执行医院感染管理的相关制度与流程。
【Ｃ】
1．有医院感染管理的相关制度。
2．有传染病患者隔离制度与具体措施。
3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
1.查科室相关资料。
2.查相关资料和现场。
3.查科室相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。
2．建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。
查医院感染管理科和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．3．2
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
【Ｃ】
1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
3．向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。
1.查制度和相关登记资料。
2.查现场和相关登记资料。
3.查现场和知情同意书。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。
查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．3．3
医疗废弃物管理符合有关规定。
【Ｃ】
1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
2．废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。
3．废液排入污水处理系统。
4．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。
1.查现场和相关登记资料。
2.查现场和相关登记资料。
3.查现场和相关登记资料。
4.查现场和相关登记资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。
查医院感染管理科和科室资料
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．4血液透析机与水处理设备符合要求。
4．20．4．1
血液透析机符合国标要求。
【Ｃ】
1．血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。
2．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。
3．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。
4．有操作运行和维修记录。
1.查现场和相关资料。
2.查现场和相关登记资料。
3.查现场和相关登记资料。
4.查现场和相关登记资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
1.查科室质控资料。
2.查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
根据以上检查结果评价。
4．20．4．2
在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
【Ｃ】
1．水处理设备符合国标要求。
2．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4．有操作运行和维修记录。
1.查现场和相关资料。
2.查现场和相关登记资料。
3.查现场和相关资料。
4.查现场和相关登记资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
1.查科室质控资料。
2.查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
根据以上检查结果评价。
4．20．4．3
各种透析器材管理符合要求。
【Ｃ】
1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。
2．有提取使用流程与登记制度。
3．使用前认真检查，无过期、破损现象。
4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。
1.查现场和相关资料。
2.查相关资料。
3.查现场和相关登记资料。
4.查科室相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
1.查科室质控资料。
2.查主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
4．20．5．1
有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
【Ｃ】
1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
2．有完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。
参照美国医疗器械协会（ＡＡＭＩ）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
1.查制度、流程。
2.查现场和相关监测资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。
查科室质控资料。
4．20．5．2
透析液配制符合要求。
【Ｃ】
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
查现场和相关登记资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
查主管部门和科室资料。
4．20．6执行《血液透析器复用操作规范》。
4．20．6．1
医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。
【Ｃ】
1．对透析器复用有明确的管理制度和流程。
2．除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。
3．医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。
（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。
（2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。
（3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。
4．所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。
1.查制度、流程。
2.查现场和相关登记资料。
3.严格执行透析器复用知情同意规定。
查现场和相关登记资料、知情同意书。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。
2．科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
1.查现场和相关登记资料。
2.查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．6．2
对从事血液透析器复用的人员资质有规定。
【Ｃ】
1．从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。
复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
2．复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
3．有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。
（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。
（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
4．抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。
（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。
（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
5．废弃血液透析器有登记、有处理流程。
1.查复用人员培训经历、资质。
2.查现场和相关登记资料。
3.查现场和操作流程、相关登记资料。
1.查现场和相关登记资料。
5.查现场和操作流程、相关登记资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。
4．20．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
4．20．7．1
有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
1.查科室质控资料。
2.查相关文件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
查科室质控资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
质量管理资料完整，体现持续改进。
查科室质控资料。
4．20．7．2
建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。
【Ｃ】
1．血液透析室有运行数据收集的流程。
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。
•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
•年度维持血透患者透析1年内死亡率。
•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。
•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（2）维持性血透患者质量监测指标
•维持性血透患者质量监测指标。
•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。
•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130ｇ/Ｌ）例数。
•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。
•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。
•年度血管通路类别：
动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。
•年度平均每名患者透析时间例数。
•年度患者主观舒适度评价。
•年度腹膜透析例次。
1.查数据收集流程。
2.查数据库建立，运行正常，实时记录。
查现场和操作流程、相关记录的数据资料和统计分析、评价。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
2．主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
1.查科室质控资料。
2.查医疗主管部门和科室资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
科室质控资料有定期追踪评价、分析。
根据以上检查结果综合评价。
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照卫生部和《山东省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．根据《山东省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。
1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。
2．查医院
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