二甲评审护理各种登记本规范要求.doc

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Xxx第三人民医院

临床科室登记本、记录本

内容规范要求（护理）

二甲评审办公室

Xxx第三人民医院

专业技术人员档案管理内容要求

一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。

二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。

三、专业技术档案的主要内容：

1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：

专业技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等；

2、个人资料：

⑴、各种证件复印件：

身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、结业证等；

⑵、科研、论文、获奖证书复印件；

⑶、年度继续医学教育完成情况等；

⑷、特殊岗位护理人员资质。

Xxx第三人民医院

科室会议记录规范要求

科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室内部召开各种例会、每周晨会重点要求的内容。

主要记录如下：

1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人的姓名、职务或专业技术职务。

2、召开会议的具体内容：

⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定；

⑵、各职能科室的相关规定和具体要求；

⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况；

⑷、科室内部各种例会、晨会的具体要求和规定；

3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。

4、科室会议记录由各职能科室检查落实。

XXX第三人民医院

科室会议记录

时间

地点

参加人员

主 持 人

姓名：

职称：

职务：

记录人：

会议内容：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理人员培训记录规范要求

护理人员培训记录是指本科室组织所有护理人员对护理管理制度、核心制度、岗位职责、应急预案、护理常规、操作规程、健康教育、院感知识、专科理论知识等方面的培训学习，或请其他科室人员以及外院专家进行专题讲座所作的记录。

内容要求如下：

1、学习时间、地点、参加人员姓名、专业技术职务，主持人姓名及专业技术职务。

2、授课人的姓名、专业技术职务及授课内容。

3、科室业务学习及培训每月至少举办2—4次，由护士长指定专人记录，护士长负责。

4、院级业务学习及培训至少每季度举办1次，由护理部、科教科负责制定安排表并做好培训学习记录。

5、护理人员培训记录由护理部、科教科检查落实。

XXX第三人民医院

护理人员培训记录

时间

地点

参加人员

主 持 人

姓名：

职称：

职务：

记录人：

授 课 人

姓名：

职称：

职务：

培训学习内容：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理安全管理会议记录规范要求

为了提高护理服务质量，保障医疗、护理安全，维护患者、医院及医务人员的合法权益，促进护理科学的发展。

各护理单元须每月召开一次护理安全会议，由专人负责记录，记录的具体内容要求如下：

1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人姓名及专业技术职务；

2、内容要求记录本月的护理安全情况，包括对重点环节、薄弱环节、安全隐患、差错事故、护理投诉、纠纷事件等进行原因分析、处理以及科室的整改措施等记录，同时对科室人员进行相关的法律、法规学习和防范教育等所做的记录；

3、各护理单元须每半年向护理部书面汇报一次本科室护理安全情况并记录在案；护理部每半年召开一次护理安全警示教育会议并做好会议记录；对全院发生的护理差错事故、纠纷事件向护理单元反馈，做好记录，并向业务院长做出分析报告；

4、科室须指定专人负责记录，每次记录后须有护士长签名确认；

5、本记录由护理部检查落实。

XXX第三人民医院

护理安全管理会议记录

时间

地点

参加人员

主 持 人

姓名：

职称：

职务：

记录人：

护理差错事故发生情况及问题说明：

存在哪些护理安全隐患：

整改措施及要求：

案例及相关法律、法规学习：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理缺陷、差错事故（不良事件报告）登记规范要求

护理缺陷、差错事故是指本科室在日常护理工作中，自查考核发现的，违反护理操作规范、管理法律、法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规的过失行为，但未引起损伤后果，未引发医疗纠纷的案例。

登记内容如下：

1、按要求认真填写护理缺陷、差错事故登记表，并及时主动填报护理不良事件报告单。

2、造成的后果主要指对患者有无损伤后果或引发医疗纠纷。

3、原因分析指对发生案例的各个环节进行分析讨论，总结经验教训、提出整改措施、处理意见以及落实情况等。

4、护理缺陷、差错事故作为内部管理考核的主要内容，不予公开。

应单独记录，最大限度保护护理人员，避免不必要的医疗、护理纠纷，总结经验教训，进一步提高护理质量确保医疗、护理安全。

5、本记录须指定专人负责，每次记录后须护士长、登记人签字。

6、护理缺陷、差错事故登记、不良事件报告由护理部检查落实。

XXX第三人民医院

护理缺陷差错事故登记

责任护士姓名

性别：

女

年龄：

专业技术职务：

护师

患 者 姓 名

性别：

女

年龄：

床号：

10

住院号：

2013H02819

缺陷或差错事故发生的原因及过程：

发生时间：

2013年7月26日

由于该患者每天请假，中午测生命体征时患者已回家，所以临床班护士对大小便错误记录5天及生命体征视为正常记录但办公班护士也未发现，造成恶性循环。

采取的措施：

1.交接班制度

2.查对制度

3.通知患者明晨空腹，交办公、夜班护士时，交该患者明晨采血。

造成的后果及原因分析：

1.原因分析：

交接班制度及查对制度落实不到位；值班人员责任心不强；

2.处理意见：

立即按不良事件上报；在晨会时提出事情要求本人陈述事件发生经过；要求大家认真执行十四项核心制度。

整改措施及处理意见：

1.立即按不良事件上报；2.在晨会时提出事情要求本人陈述事件发生经过；3.要求大家认真执行十四项核心制度

护士长签字：

XXX记录人：

XXX2013年7月26日

XXX第三人民医院

护理不良事件报告单

填报科室：

主动呈报□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）

填报日期：

年月日（迟报原因：

）

一、患者基本资料

1.患者姓名：

________性别：

年龄：

________诊断：

__________

类别：

□门诊□急诊□住院（入院日期____年____月____日床号住院号）

意识：

事件前（□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其他____________）

事件后（□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□其他____________）

患者陪护：

□无陪护□家属陪护□职业陪护

患者的其他特殊情况：

2.当班责任护士的姓名：

_______年龄：

________工作年限：

_________

身份：

□在编□聘用□进修□实习

岗位：

□护士长□护理组长□专业护士□辅助护士

学历：

□中专□大专□本科□硕士□其他_____________-

职称：

□护士□护师□主管护师□副主任护师□其他__________

二、事件类别

□跌倒□自残□错用药□漏用药□采血错误□噎呛□压疮

□烫伤□自杀□化疗药外渗□输血反应□锐器伤□血液/体液暴露

□坠床□走失□输液反应□管道脱落□投诉□其它

三、事件前采取了哪些措施：

四、事件发生后的紧急处理

1.发生日期____________地点___________________-

2.立即通知：

□护士长□科主任□护理部□院领导□院总值班

□保卫科□家属亲友□其他

3.事件发生后的紧急处理要点：

五、事件过程简要描述：

六、病人∕家人对事件的反应（截止报告时）

1.知情：

□是□否2.抱怨情况：

□无□轻度□中度□重度

七、事件可能产生的影响

1.无伤害：

□是□否

非永久伤害：

□挫伤□擦伤□骨折□皮肤坏死□其他____________

永久性伤害：

□死亡□器官∕组织功能障碍或缺失□其他_________

2.□不需住院□需住院□延长住院□其他________________

八、科室意见

1.事件性质：

□一般差错□严重差错□事故□不可避免意外□其它_________

2.原因分析及处理意见：

3.科室评价：

护士长签名：

日期：

九、护理部∕护理质量管理委员会意见

1.事件性质：

□一般差错□严重差错□事故□不可避免意外□其他________

2.处理意见：

3.护理部评价：

护理部签名：

日期：

注：

此表一式二份，由当班责任护士填写，经护士长核实签名后，一般事件1周内上报，特殊事件（或严重差错、护理事故）6小时内口头或24—48小时书面上报，如遇特殊情况，可延迟72小时内上报，但需注明原因，另一份科内保存。

2013年7月10日修订

XXX第三人民医院

护理业务查房记录规范要求

各护理单元必须严格执行护理查房制度，按照护理核心制度及卫生行政部门规定的《病历书写基本规范》要求，分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例，督查基础护理、专科护理落实情况，结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

护士长每月组织业务查房1—2次，参加医生查房每月1—2次，查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录。

内容要求如下：

1、查房的时间，参加人员姓名及专业技术职务；

2、责任护士汇报患者的基本情况：

包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断以及病情变化、治疗、护理措施等情况，责任组长补充病史、护理评估结果及护理效果、潜在护理问题等；护士长查看护理措施落实情况，评价护理效果等；

3、要求护理业务查房记录必须同病历记录内容相一致，特别是危重病人，要求查房记录与病历记录、交接班记录、危重患者护理记录相一致；

4、护理业务查房记录由护士长指定专人记录并签名；

5、护理业务查房记录由护理部检查落实。

XXX第三人民医院

护理业务查房记录

查房时间

记录人：

病例

姓名：

性别：

年龄：

床位号：

病案号：

疾病诊断：

参加人员

查房内容（简要病史、疾病诊断、治疗情况、护理措施、护理效果）

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理教学查房记录规范要求

各护理单元必须严格执行护理查房制度，按照护理核心制度及卫生行政部门规定的《病历书写基本规范》要求，分析典型病例，指导护生运用护理程序，检查教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。

带教老师负责组织教学查房，护士长安排护士每月参加护理教学查房1次，护理部组织每年全院教学查房5—6次。

查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录。

内容要求如下：

1、查房的时间，参加人员姓名及专业技术职务；

2、责任护士介绍患者的基本情况：

包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断以及病情变化、治疗、护理措施、护理效果等情况；

3、带教老师重点从该疾病诱因、临床表现、治疗、常见护理问题、护理措施等方面进行讲解；

4、护士长总结、评价本次教学查房效果，讲解国内外护理新进展；

5、护理教学查房记录由带教老师负责记录并签名；

6、护理教学查房记录由护理部检查落实。

XXX第三人民医院

护理教学查房记录

查房时间

地点：

带教老师

姓名：

职称：

职务：

病例

姓名：

性别：

年龄：

床位号：

病案号：

疾病诊断：

参加人员

查房内容（简要病史、疾病诊断、治疗情况、护理措施及效果、疾病相关知识讲解）

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理病例讨论记录规范要求

各护理单元认真落实护理病历讨论制度，由护士长或具有护师以上专业技术职务任职资格的护士主持，组织护理人员对疑难、重大抢救、特殊手术、罕见、死亡病例进行讨论。

结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

护理病例讨论应做好记录，内容要求如下：

1、讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，汇报病例的责任护士姓名及专业技术职务；

2、患者的姓名、性别、年龄、床位号、住院号、诊断、病情变化、治疗及护理问题、护理措施、护理效果，需要讨论的问题及目的；

3、参加人员讨论意见（须记录每个人员的讨论内容），主持人员的讨论意见及总结等；

4、科室无疑难危重病例的可讨论特殊护理病例，每月1次，由护士长指定专人做好护理病例讨论记录并签字；

5、护理病例讨论记录由护理部检查落实。

XXX第三人民医院

护理病例讨论记录

讨论时间

2013年7月5日8时30分

地点

儿科护办室

患者姓名

XXX

性别：

女

年龄：

61岁

床位号：

22

住院号：

2013H0

入院时间

2013.7.4

疾病诊断：

胰腺炎

讨论目的

病重病历

参加人员

主持人姓名：

XXX职称：

初级（师）职务：

护士长记录人：

XXX

责任护士：

XXX职称：

初级（师）职务：

责任护士

病例讨论纪要：

●责任护士XXX病情介绍：

22床XXX，女，六十一岁诊断“胰腺炎”。

病人因进食油腻食物后上腹部疼痛4小时伴频繁呕吐入急诊就医。

查体：

T36.8ｏＣ，P90次/分，R22次/分，BP110/80mmhg

无黄疸、腹泻等。

腹背部皮肤无出血点及瘀斑。

上腹部压痛，以左上腹明显，肝区无叩击痛，肝浊音界无所小，腹部移动性浊音阳性。

肠鸣音弱，余无异常。

实验室检查：

①血淀粉酶、尿淀粉酶升高②白细胞数量轻度增高③血钙降低，血糖升高④肾功能、心电图、胸片无异常，腹部平片未发现腹腔游离气体，无气液平面⑤腹部B超

主持人总结意见：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

护理病例讨论目录

讨论

次数

病案号

患者

姓名

性

别

入院

时间

讨论

时间

护理级别

自理能力

风险评估结果（2种）

护士长签名

备

注

XXX第三人民医院

护理会诊申请单

□常诊□急诊

患者姓名性别年龄住院号初步诊断

会诊目的

被邀科室

简要病历及护理措施

申请者护士长

年月日

会诊意见（汇总）

签名

年月日

注：

（1）护理会诊分科间、院内、院外三种

（2）科间会诊由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家会诊时，科室提出申请由护理部完成

榆中县第三人民医院

临床护理教学记录规范要求

临床护理教学记录是指科室在带教实习、新入科、轮转护士过程中按培训计划的要求对培训具体内容、教学情况所作的记录，主要内容如下：

1、临床护理培训、教学的时间、地点、参加学生的姓名、带教老师姓名及专业技术职务；

2、带教老师根据教学及培训要求结合学生实际，认真准备讲课内容，认真示范、指导操作技术；

3、临床护理教学记录由带教老师记录并签名；

4、带教、培训结束后，护士长组织对相关人员进行考核、评价；

5、临床护理教学记录由护理部、科教科检查落实。

XXX第三人民医院

临床护理教学记录

时间

地点

参加人员

带教老师

姓名：

职称：

职务：

教学内容：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

工休座谈会记录规范要求

为了征求患者在院治疗期间对医疗、护理服务技术、服务质量、后勤管理及医德医风、行风建设等方面的意见和建议，病区每月召开工休座谈会并详细记录，主要内容要求如下：

1、召开时间、地点，参加人员，患者签名；

2、征求到的意见和建议，及时归纳整理，反馈给相关职能部门。

医疗技术方面的向医务科、护理技术方面的向护理部、后勤服务方面的向总务科，医德医风、行风建设方面的向院办公室等反馈；

3、对反映存在的问题，限期整改；

4、对收集到的合理化建议及时吸纳，涉及到违纪违规问题，要查处落实到位；

5、工休座谈会记录由护士长指定专人记录并签名；

6、科室工休座谈会记录由护理部、院办公室检查落实。

XXX第三人民医院

工休座谈会会议记录

时间

地点

参加人员

患者或家属：

医护人员：

主持人

姓名：

职称：

职务：

记录人：

患者或家属意见、建议：

整改措施：

护士长签名：

年月日

XXX第三人民医院

季度生活会记录规范要求

为了调动医护人员的工作积极性，征求医护人员在临床工作中对医院管理、后勤管理等方面的意见和建议，病区每季度召开一次季度生活会并详细记录，主要内容要求如下：

1、召开时间、地点，参加人员；

2、征求到的意见和建议，及时归纳整理，反馈给相关职能部门。

医疗技术方面的向医务科、护理技术方面的向护理部、后勤服务方面的向总务科，医德医风、行风建设方面的向院办公室等反馈；

3、对反映存在的问题，限期整改；

4、对收集到的合理化建议及时分析、根据情况采纳；

5、季度生活会记录由护士长指定专人记录并签名；

6、科室季度生活会记录由护理部、院办公室检查落实。

XXX第三人民医院

季度生活会会议记录

时间

地点

参加人员

主持人

姓名：

职称：

职务：

记录人：

讨论重点内容：

意见、建议：