门急诊病历留官病历运行病历质量评估表.docx
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门急诊病历留官病历运行病历质量评估表
门急诊病历留官病历运行病历质量评估表
病历书写质量评估表—门急诊病历
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
封面
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等
6
现场抽查门（急）诊病历
每缺一项扣1分
一般项目
就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别
3
每缺一项扣1分
主诉
主要症状（或体征）和时间，能导出第一诊断。
10
每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史
1.现病史：
能反映疾病的主要症状和发展以及诊
15
1.不能反映疾病的主要症状扣5分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
治过程，复诊病历则简要描述。
2.既往史、个人史、家族史
3
2.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。
体检
重要阳性、必要阴性体征：
包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
15
漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。
辅助检查
就诊时已有的和本次的辅助检查结果
2
漏写辅助检查结果，扣2分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
诊断
1.有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施；
2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
10
1.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分；
2.处理不及时扣2分
处理
1.必要的辅助检查申请；
2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；
3.必要的复诊告知。
15
1.无处理意见扣15分；
2.每缺一项内容扣5分；
3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。
其他
1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等；
2.抢救病例，应
10
1.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项；
2.缺抢救记录、死亡日期及时
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；
3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；
4.特殊检查及操作、转科、转院应有记录；
5.应记录病假单休假时间；
6.法定传染病应注明疫情报告时间。
间、死亡诊断扣3分/项；
3.无知情告知为不合格门（急）诊病历；
4.缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项；
5.无病假单休假时间扣1分；
6.传染病漏报扣5分。
病历书写
字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，
6
字迹不清扣0.5分/处；有不规范修改为不合格病
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
无错别字。
历。
医师签字和盖章
经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。
5
1.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。
2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。
注：
≥90分为合格门（急）诊病历，＜90分为不合格门（急）诊病历。
病历书写质量评估表—留观病历
医院名称：
科室名称：
患者姓名：
考评得分：
考评人：
日期：
项目
考评要素
分值
扣分原因
留观记录
2小时内完成
单项否决
一般项目
5
病史
5
查体
5
初步诊断
5
重要检查结果
5
急诊处理
10
医师签名
5
病程记录
每次记录有精确到分钟的时间
2
留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录
5
抢救危重患者时，应当书写抢救记录
10
特殊操作、门诊小手术、交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有相应病程记录
5
病历中有体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析
3
留观期间能反映出上级医师查房制度的执行，体现上级医师指导意见
5
留观时间不超过72小时（有特殊情况须说明）
5
患者离开留观室时，记录出观后患者去向
5
出观时有出观诊断及有关复诊医嘱的说明
5
医嘱单
内容准确、清楚，下达时间具体到分钟
5
使用法定计量单位，药品使用通用名
5
书写
清晰、工整、规范修改
5
留观记录未在2小时内完成不合格，病历涂改不合格，得分小于90分不合格。
病历书写质量评估表—运行病历
评估项目和时间要求
标准
扣
说明
立即完成
麻醉记录☆
4
术后医嘱
2
抢救记录（特殊情况6
3
危、急、重病例的各项
3
转出记录（紧急情况除
3
手术安全核查记录▽
3
手术清点记录▽
3
术后首次病程记录▽
3
交班记录▽
3
2
普通病人的处置
2
8
普通病人的首记☆
4
术前
术前上级医师查房记
3
术前小结▽
3
大型手术术前讨论记
3
麻醉术前访视记录▽
3
术
连续三天病程记录▽
3
麻醉术后访视记录▽
3
24h
更改治疗方案及重要医嘱记录
2
诊疗操作记录▽
3
病情变化记录）
2
普通病人的入院记录
4
手术记录☆
4
病例讨论记录▽
3
接班记录
2
各项特检和检验结果
2
死亡记录或出院记录
3
转入记录、阶段小结▽
3
48
普通病人的会诊记录
2
上级医师查房
4
72
上级医师查房▽
入院连续三天病程记
3
1
三级医师查房▽
3
评估项目和时间要求
标准
扣
说明
周
死亡讨论▽
3
其他（字迹潦草、不规范
6
最后得分
注：
1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点。
2、存在二项以内带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分。
3、存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。
4、最后得分=标准分-∑扣分分值。
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