绿色食品标志使用申请书初次申请续展申请增报申请模板.docx

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绿色食品标志使用申请书初次申请续展申请增报申请模板

附件2

绿色食品标志使用申请书

初次申请□续展申请□增报申请□

申请人（盖章）

申请日期年月日

中国绿色食品发展中心

保证声明

我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。

现郑重声明如下：

1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。

2.保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。

3.保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。

4.保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。

5.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法定代表人（签字）：

申请人（盖章）

年月日

一申请人基本情况

申请人（中文）

申请人（英文）

联系地址

邮编

网址

统一社会信用代码

食品生产许可证号

商标注册证号

企业法定代表人

座机

手机

联系人

座机

手机

内检员

座机

手机

传真

E-mail

龙头企业

国家级□省（市）级□地市级□

年生产总值

（万元）

年利润（万元）

申

请

人

简

介

注：

申请人为非商标持有人，需附相关授权使用的证明材料。

二申请产品基本情况

产品名称

商标

产量（吨）

是否有包装

包装规格

绿色食品包装印刷数量

备注

注：

续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏中说明。

三申请产品销售情况

产品名称

年产值（万元）

年销售额（万元）

年出口量（吨）

年出口额

（万美元）

填表人（签字）：

内检员（签字）：

注：

内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。

附件3

种植产品调查表

申请人（盖章）

申请日期年月日

中国绿色食品发展中心

填表说明

一、本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。

如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。

二、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。

三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。

四、本表无盖章、签字无效。

五、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

六、本表可从中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。

七、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一种植产品基本情况

作物名称

种植面积

（万亩）

年产量（吨）

基地类型

基地位置（具体到村）

注：

基地类型填写自有基地（A）、公司+合作社+农户（B）、绿色食品原料标准化基地（C）。

二产地环境基本情况

产地是否远离工矿区和公路铁路干线？

产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？

绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？

请具体描述。

注:

相关标准见《绿色食品产地环境质量》（NY/T391）和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》（NY/T1054）。

三种子（种苗）处理

种子（种苗）来源

种子（种苗）是否经过包衣等处理？

请具体描述处理方法。

播种（育苗）时间

注：

已进入收获期的多年生作物不填写本表（如果树、茶树等）。

四栽培措施和土壤培肥

采用何种耕作模式（轮作、间作或套作）？

请具体描述。

采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？

是否休耕？

秸秆等有机物还田

名称

来源

年用量（吨/亩）

无害化处理方法

秸秆

绿肥

堆肥

沼肥

注：

“秸秆等有机物还田”栏不限于表中所列品种，视具体使用情况填写。

产品名称

肥料

名称

年用量（吨/亩）

商品有机肥有效成分

氮磷钾总量（%）

有机质

含量（%）

来源

无害化处理

五有机肥使用情况

注：

该表应根据不同产品名称依次填写，包括商品有机肥和饼肥。

六化学肥料使用情况

产品名称

肥料名称

有效成分（%）

施用

方法

施用量（kg/亩）

当地同种作物习惯

施用无机氮肥

氮

磷

钾

种类

用量（kg/亩·年）

注：

1.相关标准见《绿色食品肥料使用准则》（NY/T394）；

2.该表应根据不同产品名称依次填写。

3.该表包括有机-无机复混肥使用情况。

七病虫草害农业、物理和生物防治措施

当地常见病虫草害

简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。

采用何种物理防治措施？

请具体描述防治方法和防治对象。

采用何种生物防治措施？

请具体描述防治方法和防治对象。

注：

若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治措施。

八病虫草害防治农药使用情况

作物名称

通用名称

防治对象

注：

1.相关标准见《农药合理使用准则》（GB/T8321）、《绿色食品农药使用准则》（NY/T393）；

2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药使用情况；

3.该表应根据不同产品名称依次填写。

九灌溉情况

是否灌溉

灌溉水来源

灌溉方式

全年灌溉用水量

（吨/亩）

十收获后处理及初加工

收获时间

收获后是否有清洁过程？

请描述方法。

收获后是否对产品进行挑选、分级？

请描述方法。

收获后是否有干燥过程？

请描述方法。

收获后是否采取保鲜措施？

请描述方法。

收获后是否需要进行其他预处理？

请描述过程。

使用何种包装材料？

包装方式？

仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？

请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？

十一废弃物处理及环境保护措施

填表人（签字）：

内检员（签字）：

注：

内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。

附件4

种植产品申请材料清单

1.《绿色食品标志使用申请书》和《种植产品调查表》

2.质量控制规范

3.种植规程

4.基地位置图和地块分布图

5.基地来源及相关权属证明，基地清单

6.生产记录（仅续展申请人提供）

7.预包装食品标签设计样张（仅预包装产品提供）

8.环境质量检测报告

9.产品检验报告

11.中国绿色食品发展中心要求提供的相关文件

12.国家农产品质量安全追溯管理信息平台注册证明

13.湖南省农产品身份证管理平台注册证明

种植产品申请材料清单说明

一、质量控制规范要求

应包括基地组织机构设置、人员分工，投入品供应、管理，种植过程管理，产品收后管理，仓储运输管理等内容，需要批准人签字或申请人盖章。

如有平行生产的，应提供平行生产管理制度。

二、基地来源及相关权属证明，基地清单要求

1.自有基地

（1）若申请人自有土地，应提供自有产权证明，如产权证、林权证、国有农场所有权证书等；

（2）若申请人为以土地入股型合作社，应提供合作社章程和合作社社员清单；

（3）若申请人为流转土地，应提供至少2份土地流转合同、土地承包合同复印件，并提供基地清单。

2.公司+合作社+农户

“公司+农户”生产组织模式，应提供至少2份与农户签订的有效期3年以上的委托生产合同复印件、基地清单和农户清单；对于农户数50户以下的申请人要提供全部农户清单，对于50户以上的，要求申请人建立内控组织（内控组织不超过20个），即基地内部分块管理，并提供所有内控组织负责人的姓名及其负责地块的种植品种、农户数、种植面积及预计产量。

“公司+合作社+农户”生产组织模式，应提供至少2份与合作社签订的及2份合作社与农户签订的有效期3年以上委托生产合同复印件、基地清单。

3.原料标准化基地

申请人在基地范围内或与基地内生产经营主体签订原料有效期3年以上供应合同的；基地办应提供申请人或生产经营主体在基地范围内的证明。

基地清单

序号

合作社名

（基地村名）

农户数

种植作物

种植面积

预计产量

负责人员

合计

申请人（盖章）

农户清单

序号

基地村名

农户姓名

种植作物

种植面积

预计产量

合计

申请人（盖章）