金城县新型农牧区合作医疗实施办法.docx

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金城县新型农牧区合作医疗实施办法

金城县新型农牧区合作医疗实施办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步完善我县新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）保障制度，减轻农牧民医疗负担，切实解决农牧民“因病致贫、因病返贫”问题，根据国家、自治区和地区新农合有关规定，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条新农合是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。

第三条以户为单位，凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍，在疆内农村地区居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员均可参加新农合。

同时，鼓励符合计划生育规定的参合孕产妇提前为未出生的孩子参合。

第二章组织机构和职责

第四条县新农合管理委员会（以下简称“合管委”），负责组织、协调、管理和指导新农合工作。

合管委下设管理中心（以下简称“合管中心”），负责具体业务工作，各有关单位按各自职责配合做好新农合工作。

各乡（镇）场合管办负责组织、协调和管理本乡（镇）场的新农合工作，县合管中心、乡（镇）场合管办工作经费由县财政予以保证，按全县农牧民人口（含居住在农村的城镇人口）每人每年0.5元予以补助,不得从合作医疗统筹基金中列支。

同时，每年度新农合系统服务费、合管中心光纤费、新农合系统后续维护资金等相关费用纳入年度财政预算。

第五条为确保新农合工作顺利推进，县人民政府和各乡（镇）场签订相关责任书，并将新农合政策宣传、农牧民基金收缴、提高参合率等内容纳入年度目标考核。

第三章基金筹集与管理

第六条合作医疗基金实行农牧民个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

2012年人均筹资标准为330元，其中：

中央财政补助156元；自治区财政补助42元；县财政补助82元，农牧民个人缴费50元。

第七条鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶助合作医疗，有条件的行政村可对参加合作医疗的农民适当补贴。

民政局和扶贫办按各乡（镇）场农村低保户、五保户、贫困户名单代缴参加合作医疗个人应缴资金。

第八条合作医疗个人交纳的资金由各乡（镇）场财政所征收，按时上缴县财政合作医疗基金专户，任何单位和个人不得挤占和挪用。

每年12月26日至次年12月25日为一个合作医疗运行年度。

每年12月25日前完成次年合作医疗个人基金筹集收缴任务。

各乡（镇）场对合作医疗相关政策的宣传自每年7月开始至12月20日结束，由县合管中心提供政策宣传材料。

第九条农牧民参加合作医疗必须注册登记，以户为单位办理《金城县新型农牧区合作医疗证》。

第十条参合农牧民患病需要到县级（不含县级）以上定点医疗机构住院的，需先持《新型农牧区合作医疗证》、患者身份证、县级医疗机构诊断证明和转院申请审批表到县合管中心办理转院手续后方可住院治疗。

第四章资金使用和补偿

第十一条医疗费用补偿坚持以大病补偿为主，兼顾个人门诊补偿的原则。

补偿模式为：

门诊统筹+住院统筹。

第十二条资金使用

（一）风险资金：

原则上风险资金保持在当年统筹基金总额的10%。

主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

（二）门诊统筹资金：

主要用于参合农牧民普通门诊、一般诊疗费和一般慢性病可报医疗费用的补偿。

原则上占提取风险基金后统筹基金的30%。

（三）住院统筹资金：

主要用于参合农牧民住院可报医疗费用达到起付线标准补偿、门诊大病（重大慢性病）补偿以及住院分娩的定额补偿。

原则上占提取风险基金后统筹基金的70%。

第十三条补偿标准

（一）门诊费用。

参合农牧民须持《金城县新型农牧区合作医疗证》在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊。

参合农牧民患慢性病需持《金城县新型农牧区合作医疗证》和《慢性病就诊证》等有效证件在县定点医疗机构就诊。

1、一般诊疗补偿范围：

挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费不含药品费）以及药事服务成本。

一般诊疗费封顶补偿7元，参合农牧民每次就诊个人自付1元。

2、普通门诊

（1）补偿范围：

灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费；B超、心电图、放射、化验等常规检查费；《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）〉诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发〔2011〕6号）内的医用材料费；《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（村级、乡级）内的药品费。

（2）补偿比例：

乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%，单次门诊补偿封顶额为40元；村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为90%，单次门诊补偿封顶额为27元。

取消三天享受一次门诊补偿的限制，村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额500元，乡镇级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额800元，乡村两级合计补偿封顶额1300元。

3、慢性病门诊

（1）补偿病种：

糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、冠心病、肾功能衰竭、精神病、恶性肿瘤、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

（2）补偿范围：

适用于治疗慢性病所需的医疗费及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围内的药品费。

（3）确定程序：

参合患者向合管中心提出申请，并提供由县及县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和相关检查报告。

经县合管中心核准登记后，发放《慢性病就诊证》。

慢性病患者应遵循就近治疗原则，在指定的定点医疗机构就诊。

（4）补偿比例：

不设起付线，由指定医疗机构实行即时结报，按其可报医疗费用的70％进行补偿，全年累计封顶线为4000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。

慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。

（5）重大慢性病：

恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者的医疗总费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，实行时时结报。

资金从住院统筹基金中支出。

（6）克汀病和结核病先兑付项目资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。

（7）慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过规定的最高支付限额。

（二）常规住院

1、起付线标准：

乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元；县级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。

区外确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致。

不得随意取消起付线。

起付线以下为个人自付部分。

参合农牧民在同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算（恶性肿瘤放化疗的参合患者除外）。

因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。

2、补偿比例：

乡镇级定点医疗机构95%，县级定点医疗机构80%，地（州、市）级定点医疗机构为65%，自治区级定点医疗机构为55%。

各统筹地区可在此基础上对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点；区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点。

统筹区域内政策范围内补偿比例为75%。

3、最高支付限额：

从2012年起，最高支付限额不低于农牧民人均年收入的8倍，且不低于6万元。

（三）其它

1、老年人和计划生育家庭补偿。

农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。

属于五保户、低保户、贫困户的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，可同时享受县级及县级以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。

2、保底补偿。

参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。

3、参合农牧民在县人民医院、县维吾尔医医院住院在总费用的基础上减免5%。

4、中医民族医药补偿。

参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点。

5、基本药物补偿。

参合农牧民在县及县以下定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点。

6、严格执行县及县以下住院次均最高限价费用，超出部分由定点医疗机构自行承担。

县人民医院3200元；县维吾尔医医院2800元；乡镇卫生院1200元。

7、其他。

参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。

跨年度住院补偿标准以出院日期为准。

第十四条卫生局协调民政局、财政局不断加强农牧区医疗救助制度建设，通过资助缴费、分类补偿、特殊救助等方式，进一步做好合作医疗制度与医疗救助制度的衔接工作。

在确保农牧区医疗救助对象全部参加新型农牧区合作医疗的基础上，对持民政部门相关证件的五保户、农村低保户、贫困户实行县及县以下定点医疗机构“零起付”，确保医疗救助对象从新型农牧区合作医疗制度中受益。

第十五条住院分娩补偿实行定额补偿。

1、正常分娩。

符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行“农村孕产妇住院分娩补助项目”政策，剩余医疗费再执行新农合基金分娩定额补偿300元。

原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。

2、病理性分娩。

符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先执行“农村孕产妇住院分娩补助项目”政策，剩余医疗费用再执行新农合住院补偿标准规定。

3、剖宫产率控制在40%以下。

4、其他。

参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口簿（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、费用汇总清单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

5、符合计划生育政策的参合孕产妇流产需凭准生证或社区证明按规定给予报销。

第十六条新生儿住院：

新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿。

第十七条参合农牧民外出务工、探亲访友、上学期间因病住院产生费用的补偿：

比照同级医疗机构补偿比例给予补偿。

在当地的非营利性医疗机构产生的费用，住院治疗结束后，必须持合作医疗证、身份证或户口簿、出院诊断证明、发票、清单及务工单位或亲友所在地相关证明和户口所在地相关证明到县合管中心核实办理补偿。

第十八条《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录（2010年版）》（以下简称“三个目录”），将“三个目录”内的药品、诊疗项目和服务设施纳入补偿范围,不再另行制订新农合补偿目录。

各级定点医疗机构严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例，“三个目录”外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%。

使用目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内。

对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用，一经核实，由定点医疗机构自行承担。

第十九条不予报销的范围

一、药品目录外用药（县及县以上门诊费及自购药品）。

二、诊疗项目范围

（一）服务项目类

院外会诊费、病理工本费、交通费、食宿费、陪护费、废物处置费、空调升（降）温费、特别护理、家庭病床等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种医疗咨询、医疗鉴定；

4、交通事故（有责任人）；

5、镶牙、口腔正畸。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1、应用眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

3、和医疗无关的材料（床单、被套、暖水瓶、腹带等）。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（人工器官、体内置放材料）；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目、健康体检；

4、治疗加收项目。

（五）其它

1、各种不育（孕）、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

3、违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、麻醉品成瘾及性病；

4、医疗事故等发生的医疗费用；

5、未经物价部门批准的诊疗项目。

第二十条参合人员在县级以上定点医疗机构（除即时结报定点医疗机构）住院费用先自行垫付，后凭发票（原始票据）、医疗费用总清单、出院证、合作医疗证及转院证，身份证（户口薄）等有关凭证，到县合管中心办理报销手续、对无住院原始票据的一律不予补偿。

在县、乡两级定点医疗机构住院，由定点医疗机构先垫付病人应补偿部分，然后由定点医疗机构到县合管中心补偿。

第二十一条合作医疗费用报销以参加年计算，当年结清，跨年不予结算。

第五章医疗机构审批和管理

第二十二条实行农牧区合作医疗定点医疗机构管理，并实行年检制度。

凡取得医疗机构执业许可证的非营利性卫生医疗机构，经审核验收符合条件，并与县合管中心签订优惠服务承诺合同的，方可确定为定点合作医疗机构，并接受县乡合作医疗经办机构的监督管理。

第二十三条各定点医疗机构要加强医务人员管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农牧民群众防病治病需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。

对合作医疗药品价格和诊疗价格进行公示，并严格执行物价收费标准。

参加合作医疗的农牧民就诊，实行就近、自愿、便捷的就医原则。

第二十四条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊、合理收费的原则，为参加合作医疗的农牧民提供良好的医疗服务，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方和搭车开药，不得随意放宽入院标准。

第二十五条对各定点医疗机构加强管理。

在每月审核和拨付各定点医疗机构补偿费用时，预留10%的资金，由中心负责每年对各定点医疗机构进行至少两次的考核，日常对各定点医疗机构进行不定期的督查，根据日常督查和年度考核结果，对10%预留资金进行扣留。

第六章监督与管理

第二十六条县合管委负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第二十七条县合管中心定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支以及使用情况，主动接受监督。

第二十八条实行合作医疗账目公开制度。

县合管中心、乡（镇）场、村委会应每月公示医疗费补偿情况。

定点医疗机构应公布新型农村合作医疗基本用药目录、医疗服务项目收费标准、医疗费用补偿程序和每月医疗费补偿情况，接受群众监督。

第二十九条县合管中心建立和完善全县合作医疗信息管理系统，收集、整理、分析合作医疗的有关信息并按规定及时向有关部门汇报。

第七章考核与奖惩

第三十条县合管中心负责每年对合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

第三十一条参加合作医疗的农牧民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，并取消其当年享受合作医疗的权利。

（一）将本人医疗证转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿资金的；

（三）因本人不遵守合作医疗章程或其他个人原因，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假的；

（五）利用合作医疗在定点医疗机构开药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。

（一）对合作医疗工作管理不到位，违规行为时有发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗《三个目录》，不严格执行收费标准，分解收费、乱收费的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制、推诿病人、随意转诊、随意放宽标准，随意检查的；

（四）不严格执行合作医疗有关规定，任意涂改病历、病历书写不全造成合作医疗资金损失的；

（五）医护人员不验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品及日常生活用品的；

（八）未征得患者本人或家属同意签名发生医疗费用的；

（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第八章附则

第三十三条本办法自2012年5月26日起执行。

原《金城县新型农牧区合作医疗实施办法（试行）》（金政办〔2011〕130号）同时废止。

第三十四条本办法由县合管中心负责解释。