抗菌药物使用操作规程.docx

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抗菌药物使用操作规程

抗菌药物使用操作规程

一、围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程

（一）预防性使用抗菌药物的指征

1．具有发生SSI（手术部位感染）的高危因素的手术：

手术时间延长和术前ASA（美国麻醉协会）评分>2分的手术。

2．容易发生SSI的高危手术：

清洁一污染（Ⅱ类）手术及部分污染（Ⅲ类）手术，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

3．感染后果严重的清洁手术：

心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁（Ⅰ类）手术。

4．污秽一感染（Ⅳ类）手术：

属治疗性应用。

（二）预防性应用抗菌药物的品种选择

选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性的变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性小。

1．对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。

神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝唑。

2．对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的抗菌药物。

3．青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案。

患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控不良反应的情况下，可与其他抗菌药物联合应用。

4．万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI流行。

5．喹诺酮类一般不宜用作预防用药。

（三）预防性用药的时机与途径

抗菌药物应该在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药。

（四）预防性用药的次数

到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。

1．大多数手术预防性用药时间应<24h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔<24h和创伤性肠穿孔<12h者。

2．下列情况术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间>3h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况（如大面积烧伤）。

3．实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为48～72h、肝脏移植48h肾脏移植使用一剂。

二、内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程

1．基本原则：

用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。

2．对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，脑血栓形成、脑出血、昏迷、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素和免疫抑制剂者等不应常规预防用药。

三、抗菌药物临床应用分级管理

（一）抗菌药物分级原则

1．非限制类抗菌药物：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制类抗菌药物：

与非限制类抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。

3．特殊抗菌药物：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵的抗菌药物。

（二）抗菌药物品种调整

医疗机构药事管理委员会应根据抗菌药物临床应用监测情况认定并定期调整本医疗机构的分级抗菌药物的品种。

（三）“特殊使用”抗菌药物

1．第四代头孢菌素：

头孢吡肟、头孢匹罗等。

2．碳青霉烯类抗菌药物：

亚胺培南／西司他丁、美罗培南、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等。

3．抗MRSA的药物：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

4．抗真菌药物：

卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂）、伏立康唑（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂制剂等。

（四）抗菌药物分级使用原则

1．一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。

2．对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。

若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或由感染科医师、临床药师会诊记录。

3．特殊抗菌药物应严格控制使用。

选用时除了应具有严格临床用药指征或确凿依据（如细菌培养及药敏试验报告等），还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。

（五）门诊抗菌药物使用原则

1．门诊只应选择非限制类抗菌药物。

确因病情需要使用限制类抗菌药物的，住院医师应经具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。

禁止在门诊使用特殊抗菌药物。

2．门诊应使用单一抗菌药物治疗。

需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。

严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。

3．门诊抗菌药物使用时间不得超过1周（特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染性疾病除外）。

使用时间超过1周，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

4．门诊抗菌药物应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。

因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。

四、抗菌药物临床应用监测标准操作规程

（一）监测目的

对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的目的。

（二）监测依据

《抗菌药物临床应用指导原则》和根据本医疗机构实际情况制定的《抗菌药物临床应用实施细则》。

（三）监测对象

住院（出院）病历、门诊处方和药剂科抗菌药物消耗量。

（四）监测人员

宜由医院感染管理专职人员与临床医师和临床药师共同组成。

（五）监测方法

可采用普查和抽样调查方法，亦可由医院自行决定。

为便于与其他医院进行比较，建议采取如下方法。

1．住院（出院）病历：

（1）每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份，填写住院患者抗菌药物使用情况调查表。

（2）每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份，填写外科住院患者抗菌药物使用情况调查表。

2．门诊处方：

每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干病房、传染科、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方；设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表。

3．每年度（或分段）填写住院患者抗菌药物使用情况调查表。

（六）资料分析

1．出院患者抗菌药物使用率：

出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×100％。

2．住院患者抗菌药物使用率：

住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×100％。

3．每千住院日某抗菌药物的DDD频数：

每千住院日某抗菌药物的DDD频数=抗菌药物的DDD频数／累计住院日数×1000‰。

4．治疗使用抗菌药物构成比：

治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者1与6数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

5．预防使用抗菌药物构成比：

预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

6．围手术期预防性使用抗菌药物使用情况：

（1）术前一剂（术前用药时间≤2h）抗菌药物使用率=术前一剂（术前用药时间≤2h）抗菌药物使用患者数／调查患者数×100％。

（2）使用抗菌药物种类构成比=使用某类抗菌药物患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

（3）使用抗菌药物疗程构成比=术后停药时间在一定范围的（≤24h和>24h、≤48h和>48h、3～7日和>7日）患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

7．治疗使用抗菌药物患者病原学送检率：

治疗使用抗菌药物患者病原学送检率=治疗使用抗菌药物患者病原学送检数／总的治疗使用抗菌药物患者数×100％。

8．门诊处方抗菌药物使用率：

门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数／调查处方数×100％。

（七）总结和反馈

抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。

（八）调查表样表

住院患者抗菌药物使用情况调查表；外科住院患者抗菌药物使用情况调查表；门诊处方用药情况调查表；年度住院患者抗菌药物使用情况调查表。

围手术期患者抗菌药物使用合理评价标准

（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）

项目合理不合理

适应症有无

术前给药时间术前2h内术前>2h或术后

术中追加手术时间>3h未追加手术时间>4h未追加

术后用药

I类切口不用或24h内停药时间>24h

Ⅱ类切口用药48h内停药时间>48h

Ⅲ类切口用药3-7天时间>7天

联合用药有指证，两种有协同作用无指征或使用不正确

药物选择正确不正确

用药途径正确不正确

用法用量正确不正确

发生ADR正确处置处置不当，病情加重

调查日期：

年月日

填表人

五、细菌耐药监测标准操作规程

（一）对临床微生物实验室的要求

1．二级以上的医疗机构应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告。

2．微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，定期进行统计分析，并将分析的结果及时反馈给管理部门和临床科室。

3．被指定的医院要积极参加所在地区和全国的耐药监测网，为当地和全国的细菌耐药监测做出贡献。

（二）对临床科室的要求

1．要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。

2．临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。

3．临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。

（三）对管理部门的要求

1．医院感染管理部门（或委托临床微生物实验室）负责对病原学检查及细菌耐药监测结果进行统计，至少每年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向医务处、药剂科和各临床科室反馈。

2．医院感染管理部门（或委托临床微生物实验室）每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。

3．医院药事管理委员会和抗菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药监测情况责成药剂科对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时对医院用药情况进行干预和调整（如停用某些耐药性高的药物），保证患者用药安全、有效、经济。

六、多重耐药菌MDROs预防与控制标准操作规程

1．医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。

2．医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

3．应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。

4．应建立多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。

（1）微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs。

多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌[[VII）R（PDR）一AB]和铜绿假单胞菌[MI）R（PDR）一PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌[VISA（VRSA）]等多重耐药菌。

（2）应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。

（3）有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。

（4）至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。

（5）各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。

5．预防和控制多重耐药菌的传播。

（1）设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

（2）应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。

（3）医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

（4）强化医务人员手卫生管理。

接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

（5）加强诊疗环境的卫生管理。

使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

被患者血液、体液污染之处应立即消毒。

（6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

（7）患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

（8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

（9）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。