安全生产事故案例分析.docx

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安全生产事故案例分析

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　一、对某单位进行安全监督检查

　　1.情景描述

　　某地区安全生产监督管理局为摸清该地区生产经营单位安全生产情况，督促各单位进一步落实领导责任和现场管理责任，组织对几家重点单位进行了安全监督检查。

　　检查甲单位现场时，发现一名作业人员在离地面3m多高的平台上作业，为采取任何防止高处坠落的措施。

经询问，该作业人员并不知道超过地面2m以上作业就属于高处作业。

　　该单位按国家要求新建了脱硫系统，并从其他车间抽调相关人员负责脱硫系统的运行和维护。

近期脱硫系统碎灰机卡塞，一检修人员未停电源，在碎灰机运行中，直接伸手掏杂物，右手被绞伤。

检查人员发现该作业人员为新进厂员工，之前在动力车间有半年工作经历。

该员工只有入厂安全教育培训记录，但没有车间、班组安全培训记录，也没有转岗培训记录（车间级、班组级）。

　　检查人员进一步到该单位安全生产管理部门了解安全培训工作开展情况。

发现该单位的员工培训工作由人力资源部门统一归口管理，在年度培训计划中只有特种作业人员培训考核安排。

该单位的安全管理制度规定，各班组每天要开班前会、班后会，分别对当前的安全生产工作进行布置和总结；每周三下午利用一个小时进行安全日活动，集中进行安全教育培训。

查阅相关记录，班前会、班后会和安全日活动等经常性的安全教育培训工作均流于形式。

　　目前，该单位共有正式员工1870人，其中有注册安全工程师4人，特种作业人员135人，专职安全生产管理人员12人。

新进场人员70人，转岗人员60人，外包工程作业人员530.

　　鉴于该单位在多方面违反国家安全生产法律、法规关于安全培训的要求，检察人员下达了《安全检查整改指令书》，要求该单位保证安全教育培训投入，加强安全生产教育培训。

该单位接到《安全监察整改指令书》后，第一责任人立即召开专题会议研究整改措施。

会议决定人力资源部门将安全培训作为培训工作的重要内容纳入全年培训安排中，财务部门负责建立专门账户列支安全培训费用，安全生产管理部门负责制定该单位年度安全培训计划和培训大纲，负责具体策划并组织单位的安全生产培训工作。

　　2.案例说明

　　本案例包含或涉及下列内容：

（1）国家安全生产法律、法规关于安全培训的规定。

（2）安全培训内容和形式。

　　（3）安全培训计划和培训大纲的制定。

　　（4）安全培训的策划和实施。

　　3.关键知识点及依据

（1）国家安全生产法律、法规关于主要负责人、安全生产管理人员、从业人员安全培训的规定。

《安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》（安全监管总局令第3号）。

（2）特种作业及特种设备作业人员安全培训要求。

《特种设备安全监察条例》（国务院令第594号）、《特征性作业人员安全培训技术考核管理规定》（安全检查总局令第30号）。

　　（3）注册安全工程师继续教育相关要求。

《注册安全工程师管理规定》（安全监管总局令第11号）。

　　（4）国家各相关部门对安全培训工作的其他要求。

《关于加强安全生产应急管理培训工作的实施意见》（安监总应急【2007】34号）、《关于加强农民工安全生产培训工作的意见》（安监总培训【2006】228号）。

　　4.注意事项

（1）案例中存在不同类别需要安全培训的人员：

主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员、从业人员、外包工程作业人员。

（2）在策划制定培训计划时应注意：

生产经营单位除主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员以外的从业人员的安全培训工作，由生产经营单位组织实施。

　　（3）不同类别人员安全培训的内容不同，初次培训和再次培训的时间要求不同。

可以针对培训对象和培训内容采取不同的培训形式。

　　二、某单位安全教育培训

　　1.情景描述

　　某生产经营单位从事汽车板材和制动总成等产品的生产制造和配套工作，企业厂级党政领导班子成员7人，科研生产总指挥、总工程师、总会计师等系统5人。

厂部有办公室、党务人员办公室、宣教科、计划科、技术科、生产调度科、营销课、行政科等8个科室。

有1个产品开发研究所、7个生产性车间、1个动力车间、1个后勤食堂。

　　冲压车间：

配置有36台吨位不等的冲压机床，主要进行汽车制动总成等产品的冲压生产工作。

车间配有2台地面操作的3T行吊、1台3T轮式叉车、1台运输材料和工件的场内机动车辆，配有行吊车操作员4人，叉车驾驶操作员和厂内机动车辆驾驶员2人。

　　钣金车间：

配置有钣金数控冲床、板剪机、折弯机等机械26台。

承担汽车制造板材的加工生产制造等工作。

车间配有1台3T轮式叉车、1台运输材料和工件的场内机动车辆、配有叉车驾驶操作员和厂内机动车辆驾驶员2人。

　　铸造车间：

配置有铸铁、铸铝、压铸机等设施和机械，承担工厂产品的铸造生产工作。

车间配有2台地面操作的3T行吊、1台运输材料和铸件的场内机动车辆，配有行吊车操作员和厂内机动车辆驾驶员2人。

　　焊接车间：

配置有二氧化碳保护焊、电焊机等20台套，承担工厂产品的焊接生产工作。

车间配有1台3T轮式叉车、1台运输材料和工件的场内机动车辆、配有叉车驾驶操作员和厂内机动车辆驾驶员2人。

　　机械加工车间：

配置有数控机床、普通机床等60余台，承担产品和工件的机械加工生产任务。

车间配有1台运输材料和工件的场内机动车辆、配有厂内机动车辆驾驶员2人。

　　电镀车间：

设置1个金属电镀工房、1个电泳工房、承担产品的表面电镀防护和电泳漆防护等工作。

设置与生产配套的的空气压缩机1台、烘干箱2台。

　　装配车间：

负责汽车制动产品的总装、调试、装箱。

　　动力车间：

负责全厂生产经营和生活用的水、暖、电的动力保障工作。

　　后勤食堂：

主要负责员工的用餐管理和服务。

　　企业有员工720余名，其中安全生产监督管理人员5人。

企业针对自身生产经营活动实际特点，根据安全生产法律和标准，落实了安全生产主体责任管理，建立、健全了各层面的安全生产责任制度、规章制度和操作规程及应急预案，有效的开展和实施了各层面的安全生产教育培训工作。

　　2.案例说明

　　本案例包含或涉及下列内容：

（1）企业内外部安全生产教育培训的分类与涉及范围（企业负责人、安全生产管理人员、特种作业“电工、厂内机动车、焊工、锅炉、吊车工”等人员、总师系统、中层干部、管理人员、技术人员、有害作业人员、机械加工人员、餐饮人员等）及接受何类培训。

（2）特种作业和有害作业人员及事故应急培训、生产安全告知和管理。

　　（3）教育培训的内外部计划（第一次系统性培训和每年再培训率100%）的编制与事实（具备资质专门机构、企业教育部门）、档案管理（具备资质专门机构、企业教育部门分别分类存档）。

　　3.关键知识点及依据

（1）安全生产法律、法规。

《安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》（安全监督总局令第3号）等的要求。

（2）各层次人员需要接受相应部门对其进行安全教育培训、考核和复训。

企业负责人、安全生产管理人员、总师系统和特种作业“电工、厂内机动车、焊工、锅炉工、吊车共”等应接受专业部门的培训，中层干部、管理人员、技术人员、有害作业人员、机械加工人员、餐饮“具备卫生许可证”人员等应由企业组织或委托培训。

　　（3）安全教育培训的主要内容和学时培训

　　1）主要（生产经营单位）负责人，国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规、规章及标准、安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识，重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定，职业危害及其预防措施，国内外先进的安全生产管理经验，典型事故和应急救援案例分析，其他需要培训的内容。

　　2）安全生产管理人员。

国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规、规章及标准，安全生产管理、安全生产技术、职业卫生等知识、伤亡事故统计、报告及职业危害的调查处理方法，应急管理、应急预案的编制以及应急处置的内容和要求，国内外先进的安全生产管理经验，典型事故和应急救援案例分析，其他需要培训的内容。

　　3）新从业人员

　　①厂矿级。

本单位安全生产情况及安全生产基本知识，本单位安全生产规章制度和劳动纪律，从业人员安全生产权利和义务，有关事故案例等。

煤矿、非煤矿山、危险化学品和烟花爆竹等生产经营单位厂（矿）级安全培训包括上述内容外，应当增加事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等内容。

　　②车间（工段、区、队）级。

工作环境及危险因素，所从事工作可能遭受的职业伤害和伤亡事故，所从事工种的安全职责、操作技能及强调性标准，自救互救和急救方法、疏散和现场紧急情况的处理，安全设备设施、个人防护用品的使用和维护，本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度，预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项、有关事故案例，其他需要培训的内容。

　　③班组级：

岗位安全操作规程。

岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项，有关事故案例，其他需要培训的内容。

　　从业人员在本生产经营的单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受车间（工段、区、队）和班组级的安全培训。

生产经营单位实施新工艺、新技术或者使用新设备、新材料时，应当对有段从业人员重新进行有针对性的安全培训。

　　4）特种作业人员。

生产经营单位的特种作业人员，必须按照国家有关法律、法规的规定接受专门的安全培训，经考核合格，取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

　　生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员初次安全培训时间不得少于32学识。

每年再培训时间不得少于12学时。

煤矿、非煤矿山、危险化学品和烟花爆竹等生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员安全资格培训时间不得少于48学时；每年再培训时间不得少于16学时。

培训必须依照安全生产监管监察部门制定的安全培训大纲实施，或有认定的具备相应资质的安全培训机构实施。

　　生产经营单位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。

煤矿、非煤矿山、危险化学品和烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。

　　5）班组长。

本企业安全生产现状和安全生产规章制度，岗位危险有害因素和安全操作规程，作业设备安全使用与管理，作业条件与环境改善，个人劳动防护用品的使用和维护，作业现场安全生产标准化，现场安全生产检查与隐患分析排查治理，现场应急处置和救护，本企业、本行业典型生产安全生产事故案例，班组长的职责和作用，员工的权利和义务，与员工沟通的方式和技巧，班组安全生产组织管理和先进班组的安全生产管理经验。

　　6）中层干部、管理人员和技术人员（企业培训）。

国家有关安全生产方针、政策、法律、法规、规章、标准和行业安全生产的规章、规范和标准，安全生产管理理论与方法、安全生产技术知识等，有关行业安全生产管理规范，安全生产责任制、职责、操作规程的制定和执行，重大危险源的管理与应急救援预案的编制原则和方法，火工品、危险化学品的安全管理与安全生产条件，用电安全技术与安全防护的要求，雷电的危害与接地技术安全要求，防静电技术与静电危害和电磁兼容技术要求，职业危害作业的管理与防护，本质安全技术及要求，国内外先进的安全生产管理经验，安全评价、安全生产标准化，生产安全事故和职业危害事故调查处理规定和责任追究，典型事故案例分析，上级安全生产管理规章和本单位安全生产管理规定，按规定需要教育培训的其他内容。

　　中层干部、管理人员、技术人员初次教育培训的时间不得少于24学时，每年再培训时间不得少于12学时；每年开展全员性的安全生产教育活动不得少于8学时。

　　4.注意事项

（1）国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、省级安全生产监督管理部门、省级煤矿安全监察机构、市级和县级安全生产监督管理部门培训管理范围。

（2）国家对主要负责人和安全生产管理人员、从业人员、特种作业人员的培训规定。

　　（3）对不具备安全生产培训条件的的生产经营单位和档案记录管理的要求。

　　（4）安全生产培训资金和从业人员接受培训期间的工资和费用。

　　（5）多选题:

　　1、“工艺过程事故易发性”的影响因素确定为21项，以下选项中正确的是（）。

　　A放热反应

　　B粉尘生成

　　C高温条件

　　D泄漏

　　E噪声

　　标准答案：

a,b,c,d

　　解析：

“工艺过程事故易发性”的影响因素确定为21项，分别是：

放热反应；吸热反应；物料处理；物料储存；操作方式；粉尘生成；低温条件；高温条件；高压条件；特殊的操作条件；腐蚀；泄漏；设备因素；密闭单元；工艺布置；明火；摩擦与冲击；高温体；电器火花；静电；毒物出料及输送。

　　2、各城市应建立重大危险源信息管理系统，该系统包括（）等信息。

　　A各企业重大危险源的普查分类申报信息、

　　B危险源分级评价信息、

　　C企业对重大危险源管理情况信息

　　D事故应急救援预案，

　　E安全生产监督管理部门对重大危险源的监察记录。

　　标准答案：

a,b,c,d,

　　解析：

各城市应建立重大危险源信息管理系统。

该系统包括各企业重大危险源的普查分类申报信息、危险源分级评价信息、企业对重大危险源管理情况信息及事故应急救援预案，以及安全生产监督管理部门对重大危险源的监察记录等信息。

　　3、具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为7大类，下面正确的有（）。

　　A化学性物质。

　　B气体燃烧性物质。

　　C固体燃烧性物质。

　　D自燃物质。

　　E氧化性物质。

　　标准答案：

b,c,d,

　　解析：

具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为7大类：

（1）爆炸性物质。

（2）气体燃烧性物质。

　　（3）液体燃烧性物质。

　　（4）固体燃烧性物质。

　　（5）自燃物质。

　　（6）遇水易燃物质。

　　（7）氧化性物质。

　　4、地理信息管理系统由哪几部分组成（）。

　　A数据编辑

　　B数据转换

　　C查询

　　D显示

　　E应急预案

　　标准答案：

a,c,d,

　　5、为了对各种不同类别的危险物质可能出现的事故严重度进行评价，根据（）原则建立了物质子类别同事故形态之间的对应关系，每种事故形态用一种伤害模型来描述。

　　A最大危险原则

　　B概率求和原则。

　　C相关性原则

　　D综合原则

　　E数学模型

　　标准答案：

a,b

　　解析：

为了对各种不同类别的危险物质可能出现的事故严重度进行评价，根据下面两个原则建立了物质子类别同事故形态之间的对应关系，每种事故形态用一种伤害模型来描述。

这两个原则是：

（1）最大危险原则。

如果一种危险物具有多种事故形态，且它们的事故后果相差大，则按后果最严重的事故形态考虑。

（2）概率求和原则。

如果一种危险物具有多种事故形态，且它们的事故后果相差不大，则按统计平均原理估计事故后果。

（安全文化网）生产经营单位自己对此从业人员安全生产培训的组织实施范围和内容。

一、某大型企业安全检查

　　1.情景描述

　　某大型企业地处北方寒冷地区，距离A省B市约35km。

该企业的生活和工业用水均取自距离厂区5km处的H河。

该企业生产区、工作区和生活区独立布置，自建了10km铁路线用于原料运入，生产废料和成品由汽车通过专用道路运出。

该企业生产工艺流程较长，包括原料储运单元、初加工单元、精处理单元以及除渣除尘脱硫等辅助单元。

该企业建有一个自备电站提供生产用电、用热、用汽。

为满足检修工作需要，该企业有桥式起重机、汽车起重机（特种设备）多台，还有大量轻小起重设备。

为满足生产需要，该企业现场布置有煤气管道、氢气管道、氧气管道、压缩空气管道、燃油管道（这些是压力管道，根据国家安全生产总局《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（2004）的规定是重大危险源）以及大量动力电缆、控制电缆，现场大型转动机械多、高温高压容器多。

为便于设备系统检修，该企业成立了检修公司。

按照生产单元划分，检修公司下设多个车间。

各车间根据工作需要配备有焊工、起重工、架子工（特种作业人员）等。

在设备大修时，还需要将部分检修项目发包给外部专业队伍。

为满足职工上下班的需要，该企业配置了多辆通勤大客车。

　　在该企业年初第一次安委会上，企业总经理指出：

安全生产检查是安全管理工作的重要内容，是消除隐患、防止事故发生、改善劳动条件的重要手段，是开展隐患治理行动的有效载体，必须认真组织好各类安全生产检查工作。

该企业安监部门按照安委会的要求开展了一系列安全生产检查。

最近，该企业结合秋、冬季安全生产特点，又组织了秋、冬季安全生产检查。

在检查结束后不久，该企业一名运行人员在巡回检查时，因设备检修结束后，检修人员未恢复拆除的平台防护栏杆，从3m高处跌落。

不久，又发生一起伴热系统故障，冻坏室外热工表管事件。

在该企业月度安全生产分析会上，主管生产的副总经理认为这些不安全事件的发生绝不是偶然事件，并要求安监部门查找刚刚结束的秋、冬季安全检查工作是否有问题。

安监部门在认真查找各个环节时发现大部分车间没有按要求制定安全检查表，没有落实检查责任，上报的问题基本上是设备缺陷（除此之外还有什么缺陷？

管理、人员、环境、制度等方面），安全检查工作事实上已经流于形式。

面对这样的结果，该企业安监部门负责人陷入了沉思。

　　2.案例说明

　　本案例包含或涉及下列内容：

（1）国家安全生产法律法规关于安全生产检查的规定。

（2）安全生产检查的种类、特点、作用和要求。

　　（3）企业安全生产检查的基本过程。

　　（4）编制企业安全生产检查方案。

　　3.关键知识点及依据

（1）国家安全生产法律关于安全生产检查的规定。

《安全生产法》、《消防法》、《职业病防治法》。

（2）《特种设备安全监察条例》、《危险化学品安全管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等对安全生产检查的具体要求。

　　（3）国家有关安全生产隐患排查治理的相关要求。

《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发【2010】23号）、《企业安全生产标准化基本规范》（AQ/T9006—2010）、《国务院办公厅关于继续深入开展“安全生产年”活动的通知》（国办发【2010】15号）等。

　　如标准化要求、考核办法；在设备大修时，还需要将部分检修项目发包给外部专业队伍，规范因而对相关方的管理也应注意，如双方的安全协议、安全职责的划分等。

　　　4.注意事项

（1）针对案例提供的场景可以开展定期检查、经常性检查、季节性检查（如入冬之前检查，注意管路的防冻、路面的结冰）、专项检查以及综合性检查等不同类别的安全生产检查。

（2）要针对不同的检查工作分别确定检查内容。

组织专项检查时要结合国家、行业有关要求；确定综合性检查内容时要包括查思想、查管理、查隐患、查整改、查事故处理等内容。

　　（3）单独使用安全检查表方法是有不足的，应该和其它方法结合使用。

要根据检查类别灵活选择常规检查法、检查表法、仪器检查法等不同的检查方法。

　　（4）编制企业安全生产检查方案时，要本着贵在真实、重在整改的原则，包括准备、实施、分析、对策、整改等环节，要通过落实各环节检查整改责任保证检查取得实效。

　　二、淀粉生产企业粉尘防爆专项检查

　　1.情景描述

　　2010年2月，甲淀粉厂发生重大粉尘爆炸事故，造成20人死亡。

受该起事故的警示，生产同类产品的乙集团公司于事故发生之后的第二天召开了事故分析会，组织部署下属企业全面开展粉尘防爆专项检查，并提出如下要求。

（1）系统全面检查，注重工作实效

　　要求各单位高度重视粉尘爆炸风险，主要负责人要亲自部署粉尘防爆专项检查，分管安全的副总经理要组织制定专项检查方案，统筹安排各项工作，完善检查机制，层层落实工作责任，并将检查整改成果纳入年终业绩考核。

　　要求检查要追求实效，检查之前要制定方案及检查表，聘请有资质的单位实行现场采样和分析，聘请外部专家参与现场检查。

同时要结合“安全生产年”活动，开展宣传、教育和培训活动，开展交叉检查，动员全员参与。

现场检查之后要跟踪隐患整改，整体活动应形成总结报告并上报公司总经理。

（2）深入辨识隐患，实现有效控制

　　要求各单位认真吸取甲淀粉厂事故教训，检查之后立即开展粉尘防爆专项治理，从危害辨识、工程控制、清洁清扫、爆炸防护、完善操作程序、加强员工培训等方面开展检查和整顿。

　　1）系统辨识粉尘危害。

3月份，完成作业场所粉尘爆炸风险辨识，动员全体员工，查找粉尘产生、泄露和积聚的地点、区域，制定整改和控制措施，并组织整改，排查的范围包括所有产尘区域、通风死角、陈年积尘等。

　　2）全面检查防护设施。

4月份，重点检查静电防护、电气设施、泄压装置、个体防护设施、设备设施维护保养及应急装备等情况，对作业现场粉尘积聚、潜在点火源进行检查，发现问题应立即组织整改。

　　3）彻底清理粉尘。

5月份，组织一次全面彻底的粉尘清理活动，重点是仓储、运输、粉碎、干燥、配粉、包装等工艺，以及成品库和锅炉房等场所。

对通风不良、易产生常年积尘的死角，清理前应制定专项方案，避免清理现场时引发爆炸事故。

　　4）监测分析粉尘分布。

6月份，对产尘区域内的粉尘成分和粉尘浓度进行检测和分析，掌握发生粉尘爆炸的可能性和影响范围，提高粉尘防爆的技术水平。

　　5）系统开展合理、规范性检查。

7月份，系统辨识并执行《粮食加工、储运系统粉尘防爆安全规程》（GB17440—2008）等国家和行业相关标准规范，对现有制度和操作规程进行全面梳理和完善。

检查动火作业、检修作业、临时用电等危险作业的管理。

　　6）组织全面整改。

8月份，对专项检查发现的问题和隐患，明确整改要求，制定负责人、确定整改措施和完成时间，采用工程控制、清理清扫、培训教育、安全防护、应急救援等手段尽可能降低爆炸危害。

　　7）粉尘防爆检查经常化。

9月份，各单位应以此次专项检查治理为契机，将粉尘防爆的各项管理措施和要求固化，形成制度和操作文件，实现常态化管理。

　　（3）验收检查结果

　　工作方案应明确各项措施的验收和考核要求，实行检查验收制度，对工作中发现的所有问题和隐患实行闭环管理。

集团公司对各单位的检查方案实施情况进行验收，并对风险较高的场所进行现场验收。

　　2.案例说明

　　本案例包含或涉及下列内容：

（1）生产经营单位的主要负责人负有检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患职责。

（《安全生产法》、《企业安全生产标准化基本规范》）

（2）生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。

对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。

检查及处理情况应当记录在案。

　　（3）专项安全生产检查是针对某个专项问题中存在的普遍性问题进行的单项定性或者定量检查，要求有较强的专业性和针对性。

　　（4）安全检查的内容既包括意识、制度、事故处理等软件方面，还包括设备设施，安全设施，作业环境等硬件内容。

　　（5）安全生产检查应该突出重点，对危险性大、易发事故、事故危害大的部位、装置和工艺应加强检查。

　　（6）安全检查有检查表法，仪器检查法等方法。

　　（7）完整的安全检查应该包括检查准备。

实施检查、分析判断、结果处理及整改落实等阶段。

　　3.关键知识点及依据

（1）《安全生产法》第十七条及第三十八条有关生产经营单位安全生产检查的规定。

　　十七条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

　　（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；

　　（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事