安全生产事故案例分析安全生产事故统计分析.docx
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安全生产事故案例分析安全生产事故统计分析
第五章 安全生产事故统计分析
大纲要求：
《管理》运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法，分析生产安全事故、职业危害的特点与规律，制定防范对策措施。
《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。
第一节 事故的原因分析
一、事故的原因分析（掌握）
对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。
事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442——86）。
在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
（一）事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:
（1）整理和阅读调查材料。
（2）分析伤害方式。
按以下七项内容进行分析:
◆受伤部位（人体受伤的部位表A1）
◆受伤性质（人体受伤的类型）
◆起因物（导致事故发生的物体、物质）
◆致害物（直接引起伤害及中毒的物体或物质）
◆伤害方式（致害物与人体发生接触的方式）
◆不安全状态（导致事故发生的物质条件）
◆不安全行为（造成事故的人为错误）。
（3）确定事故的直接原因。
（4）确定事故的间接原因。
（二）事故直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）中规定，属于下列情况为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；
（2）人的不安全行为。
不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441—86）中有规定，如下。
1、机械物质或环境的不安全状态
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
（1）无防护。
其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。
（2）防护不当。
其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。
2）设备、设施、工具、附件有缺陷
（1）设计不当，结构不合安全要求。
其中包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭等。
（2）强度不够。
其中包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求等。
（3）设备在非正常状态下运行。
其中包括设备带“病”运转；超负荷运转等。
（4）维修、调整不良。
其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。
3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
（]）无个人防护用品、用具。
（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产（施工）场地环境不良
（1）照明光线不良。
其中包括：
照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
（2）通风不良。
其中包括：
无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。
（3）作业场所狭窄。
（4）作业场地杂乱。
其中包括：
工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。
（5）交通线路的配置不安全。
（6）操作工序设计或配置不安全。
（7）地面滑。
其中包括：
地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
（8）贮存方法不安全。
（9）环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。
其中包括：
未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。
（2）造成安全装置失效
其中包括：
拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。
（3）使用不安全设备。
其中包括：
临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。
（4）手代替工具操作。
其中包括：
用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。
（6）冒险进入危险场所。
其中包括：
冒险进入涵洞；接近漏料处（无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时瞭望等。
（7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。
（8）在起吊物下作业、停留。
（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
（10）有分散注意力行为。
（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
其中包括：
未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。
（12）不安全装束。
其中包括：
在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。
（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。
（三）事故间接原因的分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442——86）中规定，属于下列情况者为间接原因:
（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。
（7）其他。
【案例29】
2011案例教材50
一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。
约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。
8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。
在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。
而离他仅7m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。
事故导致王某右肘以下粉碎。
据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。
在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。
事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。
但对于右臂仅存10cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。
在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。
在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。
本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。
1.根据《企业职工工伤事故分类》（GB6441—86），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。
[答疑编号505347050201]
『正确答案』
机械伤害。
人机系统中常见的事故有:
（1）物体打击；
（2）机械伤害；
（3）触电；
（4）灼烫；
（5）其他伤害。
2.试分析造成该事故的原因。
【参考答案】
直接原因：
（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；
（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。
间接原因:
（1）企业领导不重视安全防护投入；
（2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。
【案例30】
2011案例教材27题
某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。
16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。
在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。
17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。
17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。
焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。
请根据上述场景回答下列问题。
单项选择题
1.在油气场所焊接必须由具有（ ）的人员操作。
A.防爆基本知识
B.防爆基本经验
C.焊工作业操作证
D.经过焊工培训
E.领导允许
[答疑编号505347050202]
『正确答案』C
2.该起事故的性质是（ ）。
A.自然灾害
B.刑事案件
C.责任事故
D.非责任事故
E.意外事故
[答疑编号505347050203]
『正确答案』C
『答案解析』ADE为同类，可排除。
3.该起事故中，爆炸的直接原因是（ ）。
A.通风不良
B.作业场所狭窄
C.环境温度不当
D.违章动火
E.对易燃危险物品处理错误
[答疑编号505347050204]
『正确答案』D
『答案解析』D属于不安全行为。
多项选择题
1.该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（ ）。
A.空气
B.污油挥发的气体
C.环境温度
D.电焊焊接时产生的火花
E.污油
[答疑编号505347050205]
『正确答案』ABD
『答案解析』爆炸条件：
爆炸性气体、氧气、点火源。
2.钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（ ）。
A.电磁辐射
B.触电
C.油气着火
D.油气爆炸
E.机械伤害
[答疑编号505347050206]
『正确答案』BCD
『答案解析』AE现场不存在。
3.按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该事故可能涉及的事故类别有（ ）。
A.其他爆炸
B.火灾
C.淹溺
D.灼烫
E.机械伤害
[答疑编号505347050207]
『正确答案』ABCD
『答案解析』现场没有E。
4.该起事故中，爆炸的间接原因有（ ）。
A.作业组织不严密
B.安全教育培训不够
C.动火现场监护不到位
D.没有动火票制度
E.安全意识不强
[答疑编号505347050208]
『正确答案』ABCE
『答案解析』单位有动火票制度。
【案例31】
2010案例第二题
2010年5月10日8时，B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。
两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业，甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥，乙在井口用绳索向上提，清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出，随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。
11时左右，当甲再次沿爬梯下到井底时，突然倒地。
乙发现后立即呼救。
在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场，丙在未采取任何防护措施的情况下
下井救人，刚进入井底也突然倒地，乙再次大声呼救，C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场，下井将甲、丙救出，甲、丙经抢救无效死亡。
事故调查人员对污水井内气体进行了检测，测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850mg/m3。
根据以上场景，回答下列问题（共16分，每题2分，1-3题为单选题，4-8题为多选题）
1.该起事故的性质应认定为（ ）。
A.责任事故
B.意外事故
C.中毒窒息事故
D.突发事件
E.人身伤害事故
[答疑编号505347050209]
『正确答案』C
『答案解析』H2S为窒息性气体，可导致中毒窒息。
2.进入C炼油厂污水井内清污作业需办理（ ）。
A.动火作业许可证
B.受限空间作业许可证
C.管道作业许可证
D.危险化学品作业许可证
E.动土作业许可证
[答疑编号505347050210]
『正确答案』B
『答案解析』“受限空间”是指生产或生活区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等密闭、半密闭的设施及场所。
进入受限制空间作业，必须采取安全技术措施。
对受限空间进行危害识别和风险评估，制定相应的作业程序及安全措施；办理“进入受限空间作业许可证”，指派作业监护人；将受限空间与其他空间进行安全隔离（如加盲板或拆除一段管线），并清洗、置换干净；进入受限空间前30分钟必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内；确保受限空间内空气良好流通；有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。
3.该起事故的责任单位是（ ）。
A.B工程公司
B.C炼油厂
C.C炼油厂污水处理车间
D.甲所在的班组
E.B工程公司和C炼油厂
[答疑编号505347050211]
『正确答案』A
『答案解析』C厂不知道B公司来工作，无从监管，治安方面存在一定责任。
主要责任仍然是B公司。
《安全生产法》第41条 生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
4.该起事故中导致丙死亡的原因包括（）。
A.盲目施救
B.窒息
C.中毒
D.防护缺失
E.意外坠落
[答疑编号505347050212]
『正确答案』ABCD
『答案解析』H2S是窒息性气体，吸入高难度的H2S可使人立即昏迷死亡。
5.进入C炼油厂污水井内清污作业时，应佩戴的劳动防护用品包括（ ）。
A.安全帽
B.空气呼吸器
C.导电鞋
D.耳塞
E.防护手套
[答疑编号505347050213]
『正确答案』ABE
『答案解析』该场景CD不需要。
6.该起事故的间接原因包括（ ）。
A.作业人员教育培训不够
B.作业人员使用的清污工具存在缺陷
C.救援行为不当
D.作业人员没有佩戴劳动防护用品
E.作业人员违章作业
[答疑编号505347050214]
『正确答案』AB
『答案解析』CDE都是不安全行为,《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-86中7.11。
（6）冒险进入危险场所。
（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用
7.进入C炼油厂污水井内作业前需进行气体检测，通常检测的气体应包括（ ）。
A.可燃气体
B.有毒气体
C.氧气
D.氢气
E.二氧化碳
[答疑编号505347050215]
『正确答案』ABE
『答案解析』氢气检测仪器少，氧气的检测也逐渐多了。
8.在C炼油厂污水井内作业可能发生的事故包括（ ）。
A.火灾
B.其他爆炸
C.淹溺
D.中毒窒息
E.机械伤害
[答疑编号505347050216]
『正确答案』ABCD
『答案解析』作业人员如果抽烟、点火或穿化纤衣服可能引发AB。
二、事故的致因理论（掌握）
防止事故，需要掌握事故发生和控制原理，即事故预防原理。
概括的讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代的系数安全理论。
（一）事故频发倾向论
1.事故频发倾向
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍慈（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:
（1）泊松分布
（2）偏倚分布（3）非均等分布。
结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2.事故遭遇倾向
事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。
许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。
明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。
3.关于事故频发倾向理论的评价
关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求。
当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。
危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。
例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。
因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。
（二）事故因果连锁论
1.海因里希事故因果连锁论
海因里希首先提出了事故因果连锁论。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。
海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：
1）人员伤亡的发生是事故的结果；2）事故的发生是由于（l）人的不安全行为；
（2）物的不安全状态；3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4）人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：
1）遗传及社会环境
2）人的缺点
3）人的不安全行为或物的不安全状态
4）事故
5）伤害
2.博德的事故因果连锁
博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。
（如图所示）
图博德的事故因果连锁
（1）控制不足——管理
事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。
（2）基本原因——起源论
为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。
（3）直接原因——征兆
不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。
这一直是最重要的，必须加以追究的原因。
（4）事故——接触
从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。
（5）伤害——损坏——损失
博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。
3.亚当斯的事故因果连锁
亚当斯（EdwardAdaams）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。
（如表）
管理体制
管理失误
现场失误
事故
伤害或损坏
目标
组织
机能
领导者在下述方面决策错误或没做决策
政策
目标
权威
责任
职责
注意范围
权限授予
安技人员在下述方面管理失误或疏忽
行为
责任
权威
规则
指导
主动性
积极性
业务活动
不安全行为
不安全状态
伤亡事故
损坏事故
无伤害事故
对人
对物
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
4.北川彻三的事故因果连锁理论
日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
（1）北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因：
①技术原因。
②教育原因。
③身体原因。
④精神原因。
（2）北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个方面的原因：
①管理原因。
②学校教育原因。
③社会或历史原因。
5.事故统计分析因果连锁模型
该模型着重于伤亡事故的直接原因:
人的不安全行为和物的不安全状态及背后的深层原因:
管理失误。
我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441—86）就是基于此事故因果连锁模型制定的。
（三）能量意外释放论
能量意外释放论是美国的安全专家哈登（Haddon）于1966年提出的一种事故控制论。
1.能量在事故致因中的地位
能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。
如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。
如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。
生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损环。
2.能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。
美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。
（如图所示）
第二节 事故性质认定与事故责任划分
《中华人民共和国安全生产法》第十三条明确规定:
“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任”。
一、事故性质认定
事故性质认定分为：
责任与非责任事故。
二、事故责任分类（3类）
（1）直接责任者:
指其行为与事故的发生有直接关系的人
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