社会医疗保险和商业医疗保险竞合下的模式选择.docx

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社会医疗保险和商业医疗保险竞合下的模式选择

社会医疗保险和商业医疗保险竞合下的模式选择

Abstract：

therightofclaimforpaymentofmedicalinsuranceisdividedintotwokinds：

oneistherightofclaiminsocialinsurancelawandtheotheristherightofclaimininsurancelaw.Whilethetwoareplayingtheirrespectiverolesofsafeguard，therearesomecompetingrelationships，whichbringsomeproblemstopractice.Onlybycorrectlyhandlingtherelationshipbetweenthetwoandchoosingthecorrectmodecanweachievethecoordinationandcohesionofthetwo，givefullplaytotheirrespectiveadvantagesandrealizetheoptimalconfigurationsofinsuranceresources.Maximizethesystembenefitofmedicalinsurance.Basedonthecomparativestudyoffourmodels，itisconcludedthatthemodeselectionoftheorderofpaymentofsocialinsuranceunderthecompetingrightofpaymentofmedicalinsuranceinChina.

Keywords：

SocialInsurance；CommercialInsurance；MedicalInsurance；Coincidence

[作者簡介]朱静波（1992-），女，硕士研究生，研究方向：

民商法。

党的十八大以来，我国社会保障改革成效显著，社会保障制度进一步完善。

城乡居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度全面整合。

基本建立了社会保险基金投资制度。

我国在民生保障上取得了巨大的进步，看病难、看病贵的问题通过社会医疗保险制度的确立得到了一定的解决。

但是，社会医疗保险在发挥其作用的同时也存在许多问题与局限性，保障效果有限。

十九大报告中指出：

“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。

”国内外通过研究得出，应该促进社会医疗保险与商业医疗保险更好地衔接，充分实现商业保险及其他保险的价值，建设多层次的医疗保险体系。

在实践中，社会医疗保险与商业医疗保险存在着部分的竞合，在补偿上存在覆盖的情况，二者在同时发挥了社会救济作用的同时也给具体的实践操作带来了困境，如何实现两者的衔接，充分发挥各自的作用，实现资源的有效配置，是需要进一步研究的重点。

一、社会医疗保险与商业医疗保险的关系

（一）社会医疗保险与商业医疗保险的内涵与外延

医疗保险，又称医疗费用保险，是指保险人依据法定或者保险合同的约定，对被保险人因疾病或者伤害造成的医疗费用支出，支付其医疗保险金以弥补其经济损失的保险。

按照承办主体的不同，可以分为社会医疗保险与商业医疗保险，分别经由《社会保险法》与《保险法》两个不同的法域调整。

要探讨两者的竞合关系，必须对两者进行准确界定。

社会医疗保险，指的是《社会保险法》中规定的基本医疗保险，基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

社会医疗保险具有强制性、非营利性、广覆盖性。

商业医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

商业医疗保险具有自愿性、营利性、灵活性。

社会医疗保险和商业医疗保险的医疗保险金给付请求权竞合，是指被保险人在投保了社会基本医疗保险的同时也投保了商业医疗保险，当出现两种医疗保险都符合给付条件的情况下，产生了不同的请求权。

此时究竟该如何受偿，关于此问题，我国立法、司法、学理以及保险实务上产生了分歧。

（二）社会医疗保险与商业医疗保险竞合下的纠纷与处理

1.典型案例

案例一：

上诉人某人寿保险股份有限公司一分公司与被上诉人李某健康保险合同纠纷案。

法院认为，住院医疗保险适用的为补偿原则，而非补充原则，因此，在上诉人与被上诉人李某之间形成保险合同关系后，李某通过社保领取保险金的行为，并不能免除上诉人按照合同约定给付其医疗保险金的义务。

案例二：

金某与某保险公司人身保险纠纷案。

上海市静安区人民法院认为，根据保险合同中“保险人就被保险人实际支出的合理医疗费用超过100元部分给予意外伤害医疗保险金”的约定，原、被告间订立的医疗费用保险的保险合同具有补偿性，所以，保险人应补偿被保险人的实际医疗费用的损失。

统筹支付即附加支付部分的医疗费用属于社会医疗保险基金支付的医疗费用，并非原告本人实际支付的医疗费用的损失，据此，被告拒赔该部分的医疗费用的抗辩理由成立。

2.案例评析

关于被保险人同时投保了社会医疗保险与商业医疗保险，在发生意外时如何进行索赔，法院多支持被保险人可以获得双重补偿。

如果允许在商业保险赔付中扣除社会医疗保险的赔付额将造成对社会保险的不公平对待。

如在段某诉中国人民财产保险股份有限公司保险合同纠纷一案中，最高人民法院公报作出裁判要旨，国家基本医疗保险是为了对劳动者提供一定的补偿，由国家、用人单位、劳动者共同筹资建立的福利性的社会保险制度。

而商业保险中，保险人收取的保险费显然要高于国家基本医疗保险，而且投保人对前者的预期获益期望也要高于后者。

保险人按照商业保险的标准收取费用却按照社会基本医疗保险的标准进行赔付，这有违投保初衷。

二、医疗保险给付请求权竞合下的模式探讨

对于社会医疗保险与商业医疗保险在竞合的情况下究竟如何进行选择，目前尚无定论，如何既能遵循损失补偿原则又可以遵守实质公平原则，必须处理好社会保险与商业保险的有效衔接，主要有以下四种模式。

（一）兼得模式

兼得模式是指当医疗行为发生后，允许被保险人同时请求多种保险给付，获得多份利益。

其依据在于：

人身保险的保险标的是人的寿命和身体，而人的寿命和身体都是无价的，不能用金钱来衡量或计算，故人身保险合同多视为给付型合同，不适用损失补偿原则，被保险人在既投保了社会保险又签订了商业保险合同的情况下，理应获得多份补偿。

兼得模式的优点在于：

第一，赔付程序简单，无需考虑各个保险之间的竞合关系，被保险人依据保险合同即可获得补偿；第二，使被保险人获得更充分全面的保障。

兼得模式的缺点在于：

被保险人基于数份保险合同获得的保险金之和可能大于其实际损失，从而取得不当得利，容易诱发道德风险。

（二）补充模式

补充模式是指當医疗行为发生后，被保险人可以请求数个医疗保险金给付，其中一种保险请求权应承担基本赔付，其余保险金请求权依次承担超额赔付，但其取得的保险金总额，不得超过其实际遭受的损害。

其依据在于：

医疗保险的保险标的不是纯粹的人身，而是因人身疾病或受伤害而产生的实际支出费用，数额是可以确定的，具有一定的财产性，应当适用损失补偿原则，即被保险人不应该因保险而获得超出其实际损失的利益。

所以无论是社会保险还是商业保险，在被保险人因保险事故遭致医疗费用的损失在已获得相应赔付后不应该再次获得重复的补偿。

补充模式的优点在于：

第一，避免不当得利与道德风险；第二，减少保险金的支出，从而有利于降低保险费和保险门槛，使参保人更易获得医疗保险产品；第三，适当减轻财政负担。

补充模式的缺点在于：

操作复杂，涉及到保险业内部在理赔范围上的协调及程序上的合作与分工，也涉及到不同请求权的补偿顺位分配。

在补偿顺位上，依据给付请求权性质的不同，可以分为社会保险法请求权优先模式和社会保险法请求权居次模式。

社会保险法请求权优先模式是指存在数个医疗保险金给付请求权时，社会保险法上的给付请求权应优先补偿，保险法上的请求权在剩余医疗费用范围之内承担补充责任。

社会保险法请求权居次模式是指存在数个医疗保险金给付请求权时，保险法上的给付请求权应优先受偿，社会保险法上的请求权在剩余医疗费用范围之内承担补充责任。

（三）选择模式

选择模式是指当医疗行为发生后，被保险人可依据法律规定或者合同约定在社会医疗保险与商业保险之间选择其一进行受偿。

选择模式的优点在于：

第一，避免不当得利与道德风险；第二，程序简便。

选择模式的缺点在于：

第一，不能充分保障受益人的权利；第二，不利于充分实现保险资源的配置。

（四）分摊模式

分摊模式是指当被保险人享有数个医疗保险金给付请求权时，各请求权同时并存，但补偿数额按照比例分摊。

分摊的标准通常是以医疗保险合同中保险金额为基础。

分摊模式的优点在于：

既保障了受益人的权利，又避免了不当得利与道德风险。

分摊模式的缺点在于：

不同的医疗保险合同中有不同的免赔额、不同的医疗服务内容和共保条款，难以确立合理准确的分摊标准，容易引发分歧。

三、我国医疗保险金给付请求权竞合下的模式选择

针对社会医疗保险与商业医疗保险的竞合的处理有多种模式可供选择，每种模式各有其优缺点，针对我国具体国情，笔者认为应当采用社会保险的居次模式。

（一）社会保险居次赔付顺序的选择

1.从保险的运行规则——损失填补原则来看，医疗费用保险属于补偿性质的保险，被保险人不应因保险而获得超出其实际损失的利益。

所以，在同时投保了社会保险与商业保险的情况下，被保险人因为保险事故遭受的医疗费用损失不应该获得重复的赔偿，否则会诱发道德风险。

2.从社会保险制度与商业保险制度的性质、宗旨与功能来看，社会保险既具有“社会性”又具有“保险性”，社会保险制度是传统社会保障和现代商业保险精算技术相结合的产物，是居于社会救助和商业保险之间的弹性部分。

社会保险制度是由国家建立的，旨在给劳动者提供最根本的保障，保障劳动者在年老、疾病、工伤、失业、生育和丧失劳动能力的情况下，获得最基本的生存基础，以协调社会关系，维护社会和谐稳定。

这种保障制度的建立由国家和劳动者所在单位支付大部分资金，由劳动者支付少部分资金，被保险人缴纳了很低的保险费用后就可以获得较多的赔偿。

商业保险具有盈利性，保险人与被保险人通过签订保险合同，形成一对一的直接当事人关系。

商业保险的保费由被保险人缴纳，以帮助被保险人在事故发生时分担风险，减少损失。

并且商业保险所需缴纳的保费较社会保险高很多，保险公司既然获得了高额的保费理应承担保险合同的损失赔偿义务，提供首要的、更全面的保障。

3.从社会公平正义来看，法律的最高宗旨是追求公平正义。

在被保险人既投保了社会保险又投保了商业保险时，由商业保险公司按照合同要求承担赔偿义务，社会保险起到“兜底”的责任，这样既能够促进商业保险公司应有作用的发挥，为其带来源源不断的投保人，又能节约大量的社会保险基金，减少支出，适当减轻负担，从而为更多的真正的弱势群体服务，保障真正需要保障的人，发挥其社会作用，从而实现社会实质的公平正义。

4.从外国经验来看，各国在医疗保险体系改革进程中都尝试发挥商业医疗保险的补充医疗保险作用，以建立完善的多层次医疗保障体系。

美国医疗保险体系中，商业医疗保险不但在补充医疗保险领域发挥着积极作用，在基本保障领域中也接受委托提供专业化的管理服务；新加坡多层次医疗保障体系的建立极大地依赖灵活商业保险公司的参与；英国、德国医疗保险中商业保险的作用愈发显现。

我国应借鉴各国的有利经验，加大商业保险在医疗领域的介入，促使医疗保险更充分地利用市场规律来加以调节，在减小财政压力的同时也有利于实现保险资源的最优配置。

（二）社会保险居次赔付顺序的解决路径

商业保险与社会保险在一些方面保障范围是相同的，为了充分发挥他们各自应有的保障作用，使保障的范围达到更广更深的局面，就应该协调好两者的关系，解决好实践中出现的被保险人获得双重赔付、私人保险合同的损失补偿条款的约定等问题，使商业保险与社会保险达到相互补充的功效。

在实践中，我国的社会保险通常没有对相同范围内的被保险人参加私人保险的保险赔付作出明确的扣除规定，大多数社会保险只是规定应该由第三人賠付的医疗费用，本保险不予以支付。

但是对于第三人的范围没有做出明确的规定。

目前，我国没有专门的法律规定社会保险赔付的居次性，导致被保险人在发生保险事故后，既可以向社会保险索赔，又可以向商业保险提出赔偿申请，再加上社会保险的强制性与优先性，被保险人往往优先适用社会保险，并且一旦优先从社会保险处获得赔付，私人保险就会以私人保险合同的损失补偿条款的约定，来否认或减轻自己的责任。

因此，必须通过制定相关法律法规充分保障社会保险赔付的“居次”性。

但是我国目前商业保险发展水平有限，实践中赔付的效率较低，如果过于强调社会保险的居次赔付性，将有可能损害被保险人的利益。

为了使被保险人在约定的保险事故发生时得到及时充分有力的救济，在承认社会保险“居次性”的同时，应该赋予社会保险代位权，即在保险事故发生时，被保险人既可以选择向社会保险索赔，也可以向商业保险索赔，如果社会保险优先进行了赔付，其可以向商业保险公司行使代位求偿权。

这样既可以使被保险人获得及时的救济，又保障了社会保险的居次赔付性。

实现社会医疗保险与商业医疗保险的融合衔接，促进医疗保险制度的统一构建和相关法律及其救济机制的体系化整合，有助于更好地发挥二者的价值，服务民生事业建设。