专科护理质量监测敏感指标.docx
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专科护理质量监测敏感指标
专科护理质量监测敏感指标
一、儿科ICU
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
气管插管脱出
例数
过程指标
科内中所有置
入气管插管的
患儿
依据等级医院评审标准
单位时间内科内发
生的气管插管脱出
总例数
指标下降
依据等级医院评审标准：
中心静脉置管患者
中心静脉置管
所有使用中心
中心静脉置管相关血流感染
中血流感染人数/
2
相关血流感染
结果指标
静脉置管的患
是指感染前48小时内使用过
患者使用中心静脉
指标下降
发生率（％。
）
者
中心静脉导管。
留置中心静脉
置管的总床日数X
导管患者的细菌血症（真菌血
1000%
症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现［如发热、寒战和（或）低血压等］，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
3
呼吸机相关肺
炎（VAP）
发病率（%
结果指标
所有使用呼吸
机的患者
依据等级医院评审标准：
呼吸机相关肺炎定义：
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数/ICU所有患者使用呼吸机的总日数X100%
指标下降
4
新生儿臀红发
结果指标
所有住院新生
新生儿臀红：
是婴儿臀部皮肤
新生儿发生臀红的
指标下降
生率（%
儿
长期受尿液、粪便以及漂洗不
净及
湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。
例数/住院新生儿的
总数X100%
5
新生儿误吸发
生率（%
结果指标
所有住院新生
儿
新生儿误吸：
误吸是指来自
胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。
当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。
患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。
新生儿发生误吸的
例数/住院新生儿的
总数X100%
指标下降
6
新生儿身份识别项目不齐全/不清楚发生
率（%
结果指标
所有住院新生
儿
依据等级医院评审标准
新生儿身份识别项
目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总
数x100%
指标下降
7
住院新生儿烫
伤、烧伤发生
率（%
结果指标
所有住院新生
儿
新生儿烫伤、烧伤：
是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。
皮肤发红或发生水疱、出现休克等。
新生儿发生烫伤、烧
伤例数/住院新生儿
的总数x100%
指标下降
-8-
鹅口疮发生率
结果指标
~所有住院新生
新生儿发生鹅口疮—
指标卜降
（%
儿
鹅口疮：
鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。
在口腔黏膜表面形成白色斑膜。
好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。
在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。
严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热
例数/住院新生儿的
总数X100%
9
新生儿坠床发
结果指标
所有住院新生
依据等级医院评审标准：
公式1:
住院期间发
指标下降
生率（%
儿
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌
倒倾向）。
生跌倒/坠床人次/住院患者总人数X
100%
公式2:
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属咼风险患者例数
10
鼻中隔压伤发
生率（%
结果指标
所有住院新生
儿
鼻中隔压伤：
是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。
局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。
住院期间鼻中隔压
伤发生人次/住院患
者总人数x100%
指标下降
二、儿科AB区
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
患儿身份识别项目不齐全/不清发生例数
过程指标
所有住院患儿
依据等级医院评审标准
项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数x100%
指标下降
2
用药错误发生
率（％0）
结果指标
有口服药、静脉
用药及外用药
的所有患者
护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。
药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代
用药错误发生例数
（口服药、静脉用药、外用药）/住院
患者总床日数X
100%
指标下降
和监测错误等。
3
住院患者跌倒
/坠床伤害率
（%
结果指标
住院期间跌倒/
坠床患者
根据等级医院评审标准，医院
内跌倒/坠床所致伤害严重程
度分级（试行）：
指标下降
1级：
不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
2级：
需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/住院期间跌倒或坠床
总人数X100%
3级：
需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。
二、儿科门诊
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器材
及药品完好率
（%
结构指标
所有的急救设
备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数
/急救物品抽杳总
件数X100%
指标上升
2
接诊护士分诊
不准确发生率
（%
结果指标
接诊护士接诊
分诊的总例数
1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。
接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数X
100%
指标下降
急诊护士急救
急救技术考核不合
3
技术考核不合
结果指标
所有急诊护士
急救技术考核标准
格人次/参加考核人
指标下降
格率（%
次X100%
四、妇科
序号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
宫腔镜引流管脱出率
结果指标
所有宫腔引流的患者
1.管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出
2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。
宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引
流患者总人
指标下降
2
病理标本送检及时率
结果指标
所有诊刮患者
《妇科科护理学》张新宇主编活检、诊刮标本及时送检J
病理标本未及时送检数/所有病理标
本数X100%
指标上升
3
阴道擦洗漏擦率
结果指标
所有阴道擦洗患者
护士未严格按医嘱执行操作_
阴道擦洗漏擦患者人数/所有阴道患者
擦洗数X100%
指标下降
五、消化A
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
胃肠引流意外脱管率（%
过程指标
所有留置胃管
患者
意外脱管是指留置管道的患
者，未达到拔管指征而将导管
拔除或导管意外脱出；
留置胃管病人非计划性拔管例次/胃管留置总床日数
1000%
指标下降
2
消化内镜治疗后出血/穿
孔的发生率
（%
结果指标
消化内镜治疗
患者
临床技术操作规范
住院期间发生治疗后出血（或穿孔）人次/住院患者总人数
X100%
指标下降
六、皮肤科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器
材及药品完
好率（100%
结构指标
所有的急救设
备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数
/急救物品抽杳总
件数X100%
指标上升
2
住院患者跌倒/坠床风险评估率
（100%
过程指标
所有住院患者
依据《临床护理技术规范》
P455,使用Morse跌倒风险评
估量表
单位时间内行跌倒/
坠床风险评估的患者例数/同期住院
患者总人数X100%
指标上升
3
住院患者压
疮风险评估
率（100%
过程指标
所有住院患者
1•《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估；
2.压疮危险因素评估表：
包括
Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估
单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总
人数X100%
指标上升
表和Norton压疮危险因素评
估表。
4
用药错误发
生率（％。
）
结果指标
有口服药、静脉
用药及外用药
的所有患者
护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。
药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。
用药错误发生例数
（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数X
1000%
指标下降
5
患者饮食知
识正确掌握
过程指标
所有住院患者
皮肤科疾病护理常规
正确掌握饮食知识
患者例数/住院患者
指标上升
合格率（95%
总人数X100%
七、骨科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
急救设备器
材及药品完
好率（%
结构指标
所有的急救设
备、器材或药品
等级医院评审标准
急救物品合格件数
/急救物品抽杳总
件数X100%
指标上升
2
住院患者跌倒/坠床风险评估率（%
过程指标
所有骨科住院
患者
Morse跌倒风险评估量表
单位时间内行跌倒/
坠床风险评估的患者例数/同期住院
患者总人数X100%
指标上升
3
住院患者压
疮风险评估
率（%
过程指标
所有骨科住院
患者
Braden压疮危险因素评估表
单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总
人数x100%
指标下降
4
住院患者跌倒/坠床发生率（％0）
结果指标
所有骨科住院
患者
按国际疾病分类（ICD10）对
跌倒的分类
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数X100%
指标下降
5
下肢无效牵弓1/牵引针移位/针眼感染发生率（%
结果指标
所有骨科住院
患者
骨科护理质量标准
骨牵引针移位/针眼感染例数/单位时间内牵引患者总人数
X100%
指标下降
6
下肢手术后
腓总神经受
结果指标
所有骨科住院
患者
骨科护理质量标准
腓总神经受压/损伤
例数/同期住院手术
指标下降
压/损伤发现
率（%
患者总人数X100%
7
髋关节置换
术后假体脱
位发生率（％
结果指标
所有骨科住院
患者
骨科护理质量标准
髋关节置换术后假体脱位例数/单位时间内髋关节置换患者总人数X100%
指标下降
8
颈椎损伤/手
术后病人呼
吸道梗阻发
生率（%
结果指标
所有骨科住院
患者
骨科护理质量标准
颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻例数/同期手术患者总人
数X100%
指标下降
9
下肢深静脉
血栓发生率
（%
结果指标
所有骨科住院
患者
深静脉血栓形成
（DVT）标准
骨科患者住院期间
诊断为下肢深静脉
血栓的例数/骨科住
指标下降
院患者总数X100%
八、呼吸科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
呼吸机相关性肺炎发生率（％0）
结果指标
所有使用呼吸
机的患者
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
所有发生呼吸机相关肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数x100%
指标下降
2
吸氧患者规
范氧疗的执
行率（%
过程指标
所有吸氧患者
吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促
所有不规范吸氧的
患者/所有吸氧患
者X100%
指标下降
进组织的新陈代谢，维持机体
生命活动的一种治疗方法。
九、内分泌
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
严重低血糖
发生率（%
结果指标
所有住院糖尿
病患者
检验科血糖值或患者临床表现：
饥饿、心慌、出汗手抖、面色苍
白甚至昏迷
住院患者发生低血
糖的例数/住院糖尿
病患者总数X100%
指标降低
2
低血糖正确
处理执行率
（%
结果指标
所有发生低血
糖的患者
专科应急预案：
低血糖的处理流
程
住院低血糖正确处理的例数/住院低血
糖发生处理的总数
X100%
指标上升
3
胰岛素皮下
泵意外脱管
率（%
结果指标
所有使用胰岛
素泵的患者
意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出
胰岛素皮下泵脱管
例数/胰岛素皮下泵
使用总数X100%
指标降低
4
胰岛素皮下
泵堵管发生
率（%
结果指标
所有使用胰岛
素泵的患者
堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。
胰岛素皮下泵堵管例数/胰岛素皮下泵使用总数X100%
指标降低
5
糖尿病患者
胰岛素规范
注射率（%
结果指标
所有注射胰岛
素的患者
专科疾病护理操作规程
糖尿病患者胰岛素规范注射例数/糖尿病患者胰岛素注射总数X100%
指标上升
6
胰岛素注射
不正确发生
率（%
结果指标
所有注射胰岛
素的患者
专科疾病护理操作规程
胰岛素注射不正确例数/注射胰岛素患者的总数X100%
指标降低
7
患者糖尿病
知识掌握合
格率（%
结果指标
所有住院糖尿
病患者
等级医院评审标准
糖尿病知识已掌握患者的例数/所有住院糖尿病患者数X
100%
指标上升
8
护士对血糖
“危急值”报告处理不正确发生例数
（例）
结果指标
所有报血糖“危
急值”的患者
等级医院评审标准
护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数/血糖“危急值”报告处理总例
数x100%
指标降低
9
甲亢眼突患者眼部防护正确执行率
（%
结果指标
使用甲亢突眼
的患者
专科疾病护理操作规程
甲亢眼突患者眼部防护正确例数/所以甲亢突眼患者的例
数x100%
指标上升
十、疼痛科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
疼痛评估符
合率
结果指标
所有住院患者
①现场查看全院10%有疼痛患者
（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患者、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者：
②收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：
疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性
疼痛评估正确例数
被抽查的患者总数
x100%
指标上升
十^一、消化B
序
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
号
1
PICC意外脱
管率
结果指标
所有置管患者
置管患者住院期间发生脱管例数/住院置管患者总人数X
100%
指标下降
2
PICC置管局
部感染发生
率
过程指标
所有置管患者
PICC置管局部感染发生率/维护总人数
指标下降
3
疼痛患者满
意度
结果指标
所有疼痛住院
患者
疼痛患者不满意例
数/疼痛住院患者总
数
指标下降
4
住院患者跌倒/坠床发生
率（％0）
结果指标
所有住院患者
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；
②同一平面的跌倒。
2.医学诊断
ICD-10.W19.900（跌倒）、
ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
公式1:
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数X
100%
公式2:
住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属咼风险患者例数
指标下降
5
住院患者压疮发生率（%
结果指标
住院期间发生
压疮患者
依据美国国家压疮咨询委员会
（NPUAP2007年压疮定义与分
期
公式1:
住院期间发
生压疮的患者人数
/住院患者总人数
X100%
公式2:
住院期间发
指标下降
生压疮的患者人数/入院时评估属咼风险患者例数X
100%
6
化疗药物静
脉输液外渗
发生率（％。
）
结果指标
所有化疗静脉
输液治疗的患
者
依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范
（2014）》：
外渗：
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
化疗静脉输液外渗
患者总例次/化疗静
脉输液治疗患者总
人次X1000%
指标或例
次下降
十二、整形外科
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1烧伤
结果指标
所有整形外科
住院患者
烧伤的严重程度与面积大小、伤势深浅有关。
可用病人手掌面积粗略估计，即五指并拢后的一手掌约等于本体表面积的1%特重烧伤：
占人体总面积90%以上。
皿度烧伤：
占人体总面积50%以上。
重度烧伤：
占人体总面积
整形外科患者住院
期间诊断为烧伤的例数/整形外科院患
者总数X100%
指标下降
31%^50%
2
断肢再植
结果指标
所有整形外科
住院患者
断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢（指）体获得再生的手术。
⑴按肢体离断的程度分类：
①完全断离。
断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢（指）上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。
②不完全断离。
断离的远端肢（指）体虽有量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使
整形外科患者住院期间诊断断肢再植的例数/整形外科院患者总数X100%
指标下降
离断的肢体存后。
3
肺栓塞
结果指标
所有整形外科
住院患者
肺栓塞有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。
有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
整形外科患者住院期间诊断肺栓塞例数/整形外科院患者
总数X100%
指标下降
结果指标
所有整形外科
住院患者
1、患肢小腿浅静脉逐渐出现隆起、扩张，有时可卷曲成团状，尤以站立后明显，抬高腿后消失。
2初起可无明显症状，有些患者常感患肢沉重、胀痛、易疲劳，休息后可缓解。
3病程长者，小腿下端及踝部可有皮肤色索沉着、瘙痒、淤积性皮炎。
部分患者可并发血栓性浅静脉炎，曲张静脉易损伤而发生出血，踝关节周围易出现皮肤破溃感染，形成溃疡。
整形外科患者住院期间诊断下肢静脉曲例数/整形外科院患者总数X100%
4下肢静脉曲
指标下降
5
血栓闭塞性
脉管炎
结果指标
所有整形外科
住院患者
血栓闭塞性脉管炎是种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。
表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。
整形外科患者住院
期间诊断血栓闭塞
性脉管炎的例数/整
形外科院患者总数
X100%
指标下降
6
皮瓣移植
结果指标
所有整形外科
住院患者
皮瓣移植是具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。
在皮瓣形成与转移过程中，必须有部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保扌寸血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由帝部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将帝部切断，始元成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣
整形外科患者住院期间皮瓣移植的例数/整形外科院患者
总数X100%
指标下降
转移后则不需要断蒂。
十三、肿瘤血液
序
号
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
改善标准
1
住院患者压疮发生率（%
结果指标
住院期间发生压
疮患者
依据美国国家压疮咨询委员会
（NPUAP2007年压疮定义与分
期
公式1:
住院期间发
生压疮的患者人数
/住院患者总人数
指标下降
X100%
公式2:
住院期间发生压疮的患者人数/入院时评估属咼
升级会员 