保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径.docx
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保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径
保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径
一、问题的提出
案例比对一：
机动车第三者责任保险（以下简称“三者险”）中，投保人在向受害第三人支付住院医疗费后往往要求保险公司全额理赔，保险公司则以三者险医疗费赔付条款中“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，遂涉诉。
针对该争议焦点，审判实践中存在截然相反的生效判决。
薛某诉中国人民财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷一案中，法院认为：
三者险中关于国家基本医疗保险理赔范围的约定仅是对理赔范围进行了界定，未免除保险人的责任，该条款有效。
同时，保险人已在保单上提醒投保人阅读，已尽提醒、告知义务。
法院遂驳回薛某的诉讼请求。
钱某诉中华联合财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：
该条款为保险人对非国家医保范围医疗费用赔偿责任的免除，系部分免责条款；保险公司却仅将其归类于“赔偿处理”，而未对其予以明示，因此该医疗费限责条款无效。
并且医疗费为抢救受害人合理必要费用，保险公司应予理赔。
法院遂支持钱某的该项诉请。
案例比对二：
机动车损失保险（以下简称“车损险”）和三者险条款往往约定保险公司按事故责任比例赔偿车辆损失。
在事故发生后，被保险人要求己方保险公司全额理赔后再向第三人（事故责任方）行使代位求偿权，遭到保险公司拒绝后引发诉讼。
针对该问题，司法实践中同样存在两种认定。
徐某诉渤海财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷一案中，法院认为：
按事故责任比例赔偿条款与保险法代位求偿权法条、车损险代位求偿权条款相矛盾，且限制了被保险人主张权利的选择权，故判决全额支持被保险人诉请。
某公司诉中国大地财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：
按事故责任比例赔偿乃当事人之间的明确约定，针对的是具有责任比例划分的交通事故，代位求偿权法条并非强制性规范，故按责任比例赔偿条款有效，遂判决按责任比例赔偿。
从上述两组案例对比中不难看出，在车辆保险纠纷中，同案不同判的情况时有发生。
由于车险事故频发，车辆保险中限制责任条款的适用问题显得十分突出。
笔者将以展示审判实务中不同裁判主旨为切入点，解析车辆商业险中关于限责条款的焦点问题。
二、争鸣：
车辆商业险纠纷的司法困惑
（一）限责条款性质的争议
不论是我国合同法还是保险法，对限责条款的性质均未作出明确的定义。
司法实践中对其性质存在三种认定。
观点一，限责条款为一般性保险责任范围条款。
限责条款系指对保险人承担责任范围的限制，是从外延上对承保风险范围的具体界定，是保险产品特有的表述方式；与保险责任范围条款相类似的是，两者都属于根据保险合同的性质，保险人所应予赔付的内容。
因此，在保险法对限责条款的法律性质没有作出明确界定的前提下，应将其作为一般性保险责任范围条款。
观点二，限责条款具有免责条款的性质。
新旧保险法对“免责条款”的表述从“保险人责任免除条款”变更为“免除保险人责任的条款”，立法者的修改体现出对此类条款作广义解释的倾向，免除保险人责任的条款不应局限于保险合同中“责任免除”项下的内容，限责条款同样应涵盖于内，应认定为免责条款。
观点三，折中论。
限责条款是介于责任范围条款与免除责任条款之间的“灰色地带”，一概认定为免责条款，对保险人苛以严格的说明义务，将导致过多加重保险公司的交易成本，而该成本最终会转嫁给被保险人，形成恶性循环，不利于保险业发展；一概认定为责任范围条款，可能造成保险人以限责条款代替免责条款，易引发规避法律责任的道德风险。
因此，应合理区分认定限责条款的法律归属。
判断限责条款是否应定性为“保险责任范围”的标准应有如下几点。
一是以机动车商业保险设立目的为主要标准。
在交强险与三者险、车损险等任意性保险构成的双层车险赔偿结构中，交强险的基础在于“法定契约”，关注受害人的损害弥补，具有社会底线伦理的道德意义。
[1]与交强险不同，三者险与车损险等商业险种的设立更加侧重于保险人与被保险人双方权利义务的相对公平性，其目的在于分散由于交通事故等造成的不确定危险给人们带来的不利益，将危险造成的损失通过分摊方式限定于具体当事人可承受的程度之内。
[2]因此，车辆商业险更加应突出理赔范围的合理性。
符合合理性目的的限责条款应归类于责任范围条款。
二是以一般条款使用人的理解程度为补充标准。
在对车险制度作出分析的基础上，应考虑到保险人相对方的认知和理解程度，确定车险中被保险人的“理性人标准”，并据此修正限责条款的属性。
在对保险合同的理解中，理性人至少应具备以下条件
第一，被保险人在日常生活中已经获取的或应当获取的知识。
以三者险中医疗费用赔付标准为例，与其内容最接近的保险项目为医疗保险。
医保具有社会福利性质，但其所承保范围仍以公费与自费为划分标准，仅对公费部分予以保障。
在这样的保障体系理念下，要求三者险中保险人全额赔偿医疗费不甚合理。
第二，由所处场景中交易习惯所形成的知识。
尽管车辆险中被保险人与保险人之间建立的不是长期关系，但是与车辆相关的保险险种众多，交强险、车损险、三者险以及包括盗抢险、车上人员险、不计免赔率险等附加险，一系列保险条款的设计理念、保险范围和赔偿金额的确定都是具有关联性和延续性的。
尤其对于车损险与三者险，都是在交强险作出先行赔付基础上，再适当予以补充。
因此，应基于上述系列保险形成的交易习惯对投保人的理解程度作出判断。
（二）限责条款违反说明义务的法律责任争议
根据《保险法》[3]第17条的规定，说明义务的履行应包括两部分内容：
一为提示义务，主要指从保险合同的外观上达到使投保人注意的义务，该义务的履行应从客观层面理解，即在形式上应足以引起对方注意；二为对条款内容进行说明的义务。
对于保险责任范围条款履行一般说明义务，对于免责条款履行明确说明义务。
司法实践中对限责条款违反说明义务的法律责任主要有三种观点。
观点一，不生效论。
限责条款具有责任免除的性质，若保险公司没有履行说明义务的，即未通过明显方式对限责条款进行标识，也不能证明明确口头说明的，根据《保险法》第17条的规定，应认定该条款为不生效。
观点二，有效论。
投保人作为保险合同的相对方，应履行相应的义务。
与保险公司说明义务相对应的，投保人的义务为阅读并知晓保险公司已书面提示的限责条款。
在倾斜保护投保人、被保险人利益的观念下，投保人的上述义务不能因此而被排除、忽视。
尤其是对于投保人或被保险人利益影响较大的限责条款，只要从形式上分析，保险人在保险合同中明显标识并在签约前口头提示投保人阅读，投保人就应对其漠视审慎注意义务的行为承担相应的责任。
观点三，综合分析论。
该观点依据限责条款的不同性质区别进行分析。
1.不生效。
对于具有免除责任条款性质的限责条款，若保险公司没有履行说明义务的，尤其未履行提示义务的，根据《保险法》第17条的规定，应认定该条款为不生效。
2.解除保险合同。
对于属于一般保险责任范围的限责条款，不适用《保险法》第17条的规定，被保险人不能获得保险公司免责部分的款项。
投保人可以选择解除合同的救济途径，但其前提为投保人可以证明将因该限责条款而不投保。
在此情形下，投保人的合同解除权与《保险法》第15条规定的任意解除权不同，保险人应当退还全部保险费。
[4]
3.适当调整限责范围。
对于投保人未选择解除合同的，归类于一般保险责任范围的限责条款应为有效，应遵照履行。
但是确实存在限责条款含义不清或者保险公司不能证明其向投保人解释的，应依据保险合同解释的规则，对限责范围进行适当调整。
此外，对于未尽基本提示义务的一般限责条款，确实影响投保人利益的，基于公平原则同样应调整限责范围。
（三）具有争议的保险限责条款之解释分歧
1.关于代位求偿权条款与按事故责任比例赔偿条款的处理问题
观点一，两个条款分别独立生效。
车损险中代位求偿权条款一般约定于投保人、被保险人义务中，是保险人可以享有的一项权利，并没有规定保险人负有向被保险人全额赔偿的义务。
因此代位求偿权条款不影响比例赔偿条款的适用。
从实务操作的角度分析，对于大多数自用车，同时投保车损险与三者险的情况较为普遍，被保险人有相对便利的途径从另一方保险公司处获得三者险的赔偿，即在机动车辆保险中，对于互碰车损的情况，一般而言，一方车损既有己方的车损险同时也有对方的三者险共同予以保障，符合保险竞合[5]的规定。
在保险竞合的前提下，保险公司根据双方当事人的责任大小对损失进行比例分摊应属合理。
观点二，两个条款相互矛盾，按比例赔偿条款剥夺被保险人选择权，应认定为无效。
代位求偿权是保险人法定的权利，那么相应的被保险人应享有从保险人处获得全额赔偿的权利。
然而，按比例赔偿条款无疑限制了被保险人全额从保险人处获赔的权利。
对于这两个条款之间所存在的矛盾，应适用疑义利益解释原则，疑义利益应归制定格式合同的相对方。
因此，比例赔偿条款无效，应全额向被保险人赔偿。
观点三，两个条款有效，并且构成一个完整的理赔体系。
车损险保险责任范围为因发生保险事故所造成的车辆损失，不仅限于因被保险人过错产生的车损。
因此，是否能获得侵权第三人赔偿的风险应由保险公司承担，而不是被保险人。
对于车损险中既包括代位求偿权条款，也包括按比例赔偿条款的，应综合分析两项条款，不可轻易认定两者存在矛盾或割裂地看待两者。
按比例赔偿条款应理解为是对保险公司作为最终责任人应承担的赔偿比例，而不是对被保险人所应支付的金额。
保险公司向被保险人实际赔付的金额中应包括第三人所造成的损失，保险人在支付损失后享有代位求偿权。
2.关于医疗费用理赔范围的争议
观点一，严格按照国家基本医疗保险标准核定。
即区分公费与自费部分，保险公司仅对公费部分予以理赔。
该观点系基于此为合同的明确约定，只要从合同形式上审查，保险公司已尽到提示义务，就应按约履行。
同时鉴于现实中存在部分医疗机构随意大开处方药、保健药的现象，确有必要限制对非医保费用的理赔。
观点二，医疗费为抢救受害人的合理必要费用，保险公司应全额理赔。
该观点往往以该条款为免责条款、保险人未尽明确说明义务为依据提出，并结合公平原则，认为只要是被保险人赔付给受害人的医疗费，保险公司均应承担责任。
观点三，以国家规定的基本医疗保险标准为基础，在一定幅度内适当调整医疗费用项目。
以“基本医疗保险标准”为基础的理由与本争议中观点一的理由相同。
在一定幅度内适当调整医疗费用项目，是基于基本医疗保险标准过低而且存在一定的弹性，并非泾渭分明。
例如药品界定不清、新药尚未明确使用范围，每年的医保药都在发生变化，在这种情况下是否是救治必须费用应由司法机关在个案中进行判断。
尤其对于国产药品、医疗器械与进口药品、医疗器械，其分类与公费、自费的划分标准不一定完全一致，因此应依据具体情况作出判断。
三、折射：
车辆商业险的实践缺憾
（一）未形成统一的车辆商业保险价值理念
近年来，金融消费者理念的提出让理论界、实务界趋之若鹜。
尤其在后全球金融危机时期，“金融消费者”的概念更加深入人心。
的确，给予金融交易中自然人以消费者地位和相应保护，可以提高普通公众参与的积极性，确保金融交易维持良好秩序。
我国也已将其作为在银行、证券、保险、基金、信托等金融领域购买相关商品、接受相关服务的自然人、个人的统称。
[6]在这样的社会背景下，保险公司作为重要的金融机构之一，公正的天平应向金融消费者倾斜，加重保险公司的法律责任。
但同时，我们不得不考虑到保护消费者的限度问题。
如若天平过分倾斜，反而可能矫枉过正，造成另一种不公平，影响金融业的正常发展。
以本文涉及的车辆商业保险为例，三者险与车损险是以全体被保险人为整体对象，根据大数法则分散被保险人责任风险的商业保险，保险条款对被保险人因保险事故产生的损害结果进行适当划分，限定保险公司承担其中部分的损失是合理的，是属于对保险责任范围的约定。
例如，关于医疗费用赔付条款，规定按医保范围标准核定赔偿额，就是对不合理费用的合理限制。
若一味地保护发生保险事故的被保险人，收取的保费都用于填补已经发生事故被保险人的损失，那么，这将会间接地损害其他未发生保险事故被保险人的利益，造成车险业的“公地悲剧”。
[7]
如何较为公正地平衡保险公司与保险消费者之间的利益，在保险实务界和司法界均未形成统一的观点，这也正是车辆商业险中同案不同判的根源性问题。
（二）保险人限责条款的定性缺位
在上述争议中，无论是对履行说明义务的质疑还是对条款解释的争议，实质上都源于对限责条款性质认定的困惑。
1.法律未作出明确规定。
《合同法》对限责条款没有作出过明确定义，《保险法》则是未出现限责条款的概念，限责条款的范围和属性处于法律规定不明的状态。
此外，相关法律之间也存在不一致之处：
根据《合同法》第39条的规定，保险人应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，对该条款予以说明。
《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，该条款不生效。
从法律条文的文字表述上对比分析，难以推论出保险法上的免除责任包含合同法上的免责与限责两种情况。
但是，从旧《保险法》第18条中“保险人责任免除条款”到新《保险法》第17条中“免除保险人责任的条款”的表述变化，难免又让人揣测立法者的用意在于扩大保险法免责条款的范围。
法律规定的不协调性，为限责条款的法律适用设置了障碍。
2.保险实务界未形成统一做法。
保险合同一般将限责条款根据内容分散于合同的各个部分，未单独成章，也未规定于“责任免除”项下。
总体而言，对于保险合同中的限责条款难以有一个整体全面的了解。
3.理论界界定含糊。
学者们大多将限责条款归类于免责条款中，认为限责条款即部分免责条款，是指限制格式条款的提供者责任范围或者缩小其责任程度的条款。
[8]然而，实质上，免责条款与保险范围条款都是对保险人义务所进行的限定，理论界对于如何区分两者尚未有明确的法律层面标准，仅是根据保险合同中对于免责事项等的约定归纳免责条款的性质。
从这个角度分析，在未明确区分条款性质的前提下，仅根据限责条款系对责任作出的部分限制，就认为其具有免责条款性质，缺乏理论依据。
参考国外实践，英国虽将限责条款归入免责条款，但在近年来的司法实践中，英国法院对于完全免责条款与限责条款实行区别对待，对限责条款的解释采取了比较灵活的方式。
[9]鉴于上述国外司法对限责条款的认识转变，我国理论界应重新审视限责条款的性质并作出综合判断，减少司法层面的不统一。
（三）限责条款说明义务履行标准模糊
说明义务完全履行的判断标准存在认定困难，一方面是由于限责条款定性的含糊性导致，另一方面保险法在说明义务的规定上也存在一定不确定性。
《保险法》第17条明确规定了保险公司对保险合同格式条款均须履行说明义务，并规定对于免责条款应履行明确说明义务。
据此，限责条款不论其法律性质如何定义，至少应履行一般说明义务。
但是，保险法对何为一般说明义务及其应包括的具体程序和步骤均没有作出规定。
因此，难以对限责条款说明义务的最低履行标准作出衡量。
法律规定的模糊性导致实践中保险公司对限责条款说明义务的理解产生分歧，表现在保险合同中即为，有的保险公司将此类条款作为与被保险人有重要利害关系的条款处理，用加黑加粗字体作突出醒目地提示；有的则只将其以普通字体出现。
由于文字字体格式等系最直观的说明方式，因此纠纷中常因此产生争议。
（四）车损险中代位求偿权条款欠缺可实施性
行使代位求偿权的前提条件是保险公司支付赔款并受让被保险人对第三人的债权。
车损险中与代位求偿权有关的条款仅规定于“投保人、被保险人义务”一栏，要求被保险人配合保险人向第三人追索。
但是，合同中却未约定被保险人是否有权要求保险人根据车辆的保险价值赔偿全部损失。
在合同的整体表述上存在对被保险人权利义务不对等的情况，也由此造成对代位求偿权条款的不同理解。
上述问题更为深层的原因在于对车损险中保险人应赔偿金额存在认定难的问题。
根据《保险法》第60条的规定，保险人在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三人请求赔偿的权利。
根据财产险的一般赔偿方式，应以约定的保险价值作为赔偿计算的标准。
那么，车损险中的“赔偿金额”是指通过按责任比例赔偿条款计算出的金额，还是既包括根据被保险人过错责任支付的金额也包括应由第三人赔偿的金额？
换句话说，是应由被保险人直接承担向第三人主张侵权损害赔偿的风险，还是由保险公司承担向第三人追偿的风险？
应赔偿金额表述的含糊性是代位求偿权条款被架空的根本性原因。
四、路径选择：
车辆商业险的制度完善及司法判断
（一）行政监管之维
对受理的车险投诉进行定期分析，编制车辆商业险的专项报告，预测车险市场的运行状况。
在此基础上，加强对保险行业的监管，指导保险行业协会和保险公司就车险限责条款问题进行调研；加强保险市场调控，保护保险消费者利益，针对车辆保险中因限责条款出现较为集中的问题，应向保险消费者进行风险提示，提请消费者注意保险合同相关条款，避免产生误解。
（二）行业自律之维
1.完善车辆商业险限责条款。
行业协会应组织保险公司梳理车险条款中涉及限制保险人责任的条款，全面比照新保险法，修订现行车险合同，明确解释限责条款中专有名词的概念、内容；增进与相关行业的交流与合作，协调相关单位研究制定涉及车辆商业险的保险条款或保险理赔等专业领域的行业标准。
2.明确限责条款的说明义务。
强化并统一限责条款的提示方式，完善投保人的签名认可程序，提高消费者的注意度；根据限责条款的不同属性分别确定保险人进一步履行说明义务的标准。
（三）保险消费者之维
保险消费者应负有审慎注意义务。
保险消费者应当根据保险公司对合同条款所作的提示与说明，了解车险合同内容、明确自身的保险权利义务；因个人疏忽造成误解的，消费者应承担相应责任。
此外，保险消费者应增强法律观念、风险意识。
保险产品与普通商品是有所差异的，保险消费者应主动提高自身对保险的认知程度，具备一定的保险常识，减少对保险理赔的错误认识。
（四）司法之维
1.判断基石：
尊重车辆保险合同的约定
保险合同是格式合同，但也区别于一般的格式合同，其中需要平衡的利益主体远远超越了合同双方当事人的范畴，直接将公共利益包含在内。
[10]根据《保险法》第136条的规定，有三类险种的保险条款和费率应由国务院保险监督管理机构批准：
关系社会公众利益的保险；依法实行强制保险；新开发的人寿保险。
其中，与机动车辆保险相关的保险即属于第一种类型，尤其是其中的三者险，其作为责任险着眼于对交通事故中受害方的及时有效的保护，使其分散风险和经济补偿的职能充分发挥，关系到社会稳定。
因此，在认定保险合同效力时，应采取利益平衡导向型的思路来审视合同条款。
此外，保险公司的保险条款均经过保监会审核或备案，对高度专业化的金融监管行为，司法不宜过度涉入，法院应在尊重行政监管对保险产品结构风险合法性认定的基础上，从法律角度审慎衡量二者的权利义务，以维持市场稳定，维护金融自由。
2.适当倾斜性保护保险消费者
保护保险消费者利益，不仅是保险业坚持以人为本的具体体现，也是保险业可持续发展的客观要求。
[11]司法审判在处理保险纠纷时应毫无疑问地贯彻这一原则，在不违反保险法律法规规定、保险合同约定的前提下，对于模糊性条款可以在一定程度上作出有利于消费者的判断。
例如，相较缺乏专业知识的被保险人而言，对于保险人行使某项义务，更有利于降低成本、提高效率，那么从保险需求的“功能视角”来看，即应由保险人承担该项义务。
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