查房制度与规范课件.docx

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查房制度与规范课件

查房制度

查房制度与规范

一、查房制度（修改稿）

1．共性要求

（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。

查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。

主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管邀者每日至少查房2次。

（2）查房前医护人员要做好准备工作．如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负贵。

经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情交代并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

（4）护理查房每周进行3次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难间题。

2．主任（副主任）医师查房制度

（1）主任（副主任）医师查房每周l或2次，常规安排在每周二、周四上午。

（2）参加人员包括：

主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

（3）查房程序由主任（副主任）医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁间诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。

（4）主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果

（5）由经治医师在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。

二、查房规范

1．科主任查房规范

（1）科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。

（2）参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

（3）查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。

讨论首先由经治医师报告病历介绍病情，并提出需要解决的问题，再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对愿者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

（4）科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计翅．决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

（5）由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

2．主治医师查房规范

（1）主治医师查房每日1次。

（2）参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。

（3）主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房．尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的息者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；

（4）主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。

（5）由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

（6）主治医师参加交代病情及手术签字。

3．住院医师查房规范

（1）住院医师查房每日2次，上、下午各1次．对危重患者24h随时查房。

（2）住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者重，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。

（3）住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。

（4）上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历，X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

（5）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。

4.节假日查房规范

（1）节假日查房每日2次，分别在上午8：

00和下午4：

00。

（2）参加人员包括：

三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。

（3）值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系肠通，随叫随到。

（4）查房时应巡视病房所有患者。

对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。

（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班．

5.行政查房规范院领导及各职能科室负贵人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。

第五节医嘱制度

1．常规医用一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。

如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。

开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行．开写者和执行者必须签名并注明时间。

2．医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。

对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。

整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4．手术后、分挽后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

6．医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。

如通抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。

第七节死亡报告制度

1．住院患者死亡应及时报告医务处（科），并在24h内填写死亡报告单，一式三份，一份送交医务处（科〕，一份存入病历，一份交家嘱单或单位。

2．因治疗、护理失误或工作人员失职而直接成间接造成患者死亡的，须马上报告医务处或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，井将讨论意见以书面形式报医务处。

3．涉及刑事案件成纠纷的人员死亡之后．应及时报告院领导．

第九节三级查房规范与注意事项

三级查房是临床医疗的重要活动，其有病房常规诊疗工作和培训下级医

师的双重功能。

查房既要解决实际诊治间尼，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。

各级人员对三级查房应给予足够重视。

一、三级查房规范

（一）科室查房和全院性查房。

科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。

全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负贵人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。

医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负贵人主持，组内人员参加。

在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。

全院性查房根据需要不定期举行

（二）查房内容和要求

1．三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密

切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。

查房主持人根据具体情祝，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。

2．三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。

带教教师应指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风

3．进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

进人病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。

主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。

如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

4．全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。

机关及其他有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。

院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

5．人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。

病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。

上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。

主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

6．查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行．一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。

主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。

进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。

二、注意事项

1.查房主持人应于查房前2-3d（组内查房前1-2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。

所查病例的经洽医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。

参加人员均应做好发言准备。

2．参加查房人员要求仪表整沽、举止端庄物重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

3．查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。

患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

第十一节急诊首诊负责制制度

1．首诊科室是指患者就诊的第一个科室，该科室医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见

2.急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号）。

分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑议时）。

护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸炭、监护等）

3．首诊医师到岗时限要求：

急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室（门诊楼内5min，病房10min）

4．如在首诊科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。

分工原则：

外科系统患者（包括眼科、耳鼻咽喉科）由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负贵。

5．如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。

6．凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治贵任及时请示上级医师。

上级医师应亲临现场查看患者，提出处理派见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。

各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。

7．首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交代，并做病历记录必要时协助首诊科室进行相关诊治。

8.如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊．如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。

急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务处裁决，夜间或节假日由总值班裁决仍有困难时及时请示值班院长或医疗院长。

在尚未作出裁决前，由首诊科室负贵诊治，不得推诿。

9.凡属涉及多科室的危重抢救息者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。

首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。

10.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

11.急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。

转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务处联系，节假日、夜间通过行政总值班联系。

患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

12．各科急诊医师均应以“患者为中心”，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重．通力协作．严禁在息者及家属面前争执、推诿。

第十二节科室诊疗流程规范

为切实保障患者权益，减轻息者负担，理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。

一、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，但观察时间一般不能超过3d；对于需要住院的患者，应按照“专病专治，原则收说相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须立刻请示急诊科主任（白班）或院总值班（中午及夜间）指定收治病房．对于危重患者，应待病情许可后再转入病房治疗。

对于患有高危疾病或需立刻手术的息者，应迅速启动“绿色通道”，直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命。

各有关部门应密切配合，协同工作。

患者转科流程规范

患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理），经治医师写好转科记录，按联系时问转科。

转出科需派人随同到转入科，并向值班医师交代病情，转入科医师及时检查处理息者，书写转入记录。

患者或其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。

如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。

第十三节转院、转科、出院制度

1.因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务处或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2．患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同惫签字后．经医务处或主管院长批准．但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。

3．如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院．较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。

4.患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续经治医师写好转科记录，按联系时间转科。

转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。

转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。

5．患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运．要向家属详细解释并取得同意和签字。

如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者

6.出院由经治医师提出，主治医师或主任（副）医师同意后，于出院前

Id下达医嘱。

于出院当日上午10：

00前完成出院记录和病房结账并交住院处。

患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。

出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护土至中心药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。

7．医保患者按医疗保险有关规定执行。

第十五节120及急诊科、手术室专门监管制度

120及急诊科、手术室的监督管理

对于“120”及急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。

医务处设专人负责120及急诊科、手术室的监督管理工作．加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。

科室普通患者诊治方案确认的流程

1.对普通入院患者24h内指定主管住院医师并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房。

2．主治医师24h内对新入院班者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。

主治医师每日查房1次。

手术惠者术前必须有主治医师以上医师查房．

3.急诊入院患者2d内，门诊患者3d内有主任、副主任医师或主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案副主任（主任）医师每周查房1次。

4．住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加术者必须参加讨论。

第十七节科室疑难患者诊治方案确认的流程

1.疑难患者人院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗．每日2次查房，并做好病历记录。

主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2．主治医师及时对新人院疑难息者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案．如重要检查，特殊药物治疗。

手术方案等。

主治医师每日查房1次。

并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

3.疑难患者入院ld内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案．副主任（主任）医师每周查房1次

4.对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外）以最终确诊，并明确治疗、手术方案．讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料必要时植索文献对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务处），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。

临时改变治疗方案或更改手术方式、报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务处或院领导；得到指示后还应向患者或家周告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。

质量关键过程流程

一、危重患者质量关键过程流程

1．危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。

2.病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。

3．危重愚者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。

4．护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。

5．入院时护士要了解危重患者病情查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。

6.氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道。

护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，愚者行机械通气时护士应密切注意临床观察指标。

7．监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8．留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。

详细准确记录出入量．

9．护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，差错发生。

10．及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。

11．护士应给予患者心理护理与患者交流、沟通，使之配合治疗。

对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通

12．危重息者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制度。

13.医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅傲口头交班。

围手术期质量关键过程流程

1．严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。

被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书鉴字工作。

2．护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。

3．主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。

4．术前按医嘱给药，准确记录护理病历。

5.术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀胱、取下义齿、发卡、首饰等，与接患者的手术室护士交接班。

6．手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。

7．术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。

8．护理人员按医嘱及麻醉要求对愚者进行分级护理。

9．根据意者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。

10.护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。

药物不良及输血反应质量控制流程

（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时

1．立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。

按流程对输液进行封存。

2．通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。

3．遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。

4．必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。

5．遵医嘱及时正确给药，备好晶体液，升压药等以便补充血容容量。

6.维持体液，注意保暖观寮，并监测患者生命体征并记录。

7.留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。

8.做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。

9.安慰患者，做好心理护理。

（二）患者使用药物，出现寒战、高热时

1．立即停药，同时由护士通知医师。

输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。

2.遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。

3．监侧患者生命体征，注意保暖。

4．当患者出现抽搐