医疗质量安全管理手册.docx

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医疗质量安全管理手册

医疗质量安全管理及持续改进

记录手册

科室：

年度：

医疗质量安全管理与持续改进记录手册填写要求

1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度各科室要制订年度医疗质量控制计划及医疗质量管理及持续改进实施方案及每月医疗质量控制重点内容。

4、科室日常医疗质量安全管理及持续改进记录要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、质控员每月对科室医疗质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交医务科审查。

6、质控员每年对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量管理三级网络

医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质量控制小组

医疗质控的方法

1、上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医师进行检查和控制。

2、科主任和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和日常掌握情况，对全科的医疗质量进行检查。

3、在院长、业务院长领导下组织检查。

医院质量控制部门（医务科、质控科、护理部、感管科等）通过日常掌握、随机抽查、定期检查等相结合的方式对各科进行检查。

4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

以医疗环节质量检查为主，日常掌握与随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。

5、强化质量管理的反馈与交流。

质量管理是发现质量问题——反馈质量问题————提高质量，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，重在反馈和交流。

将质控反馈信息列入交班，质控部门与科室进行质控查房、交流，医务科每月组织一次全院质控例会，进行经验交流、反馈、改进。

科室医疗质量与安全管理小组及工作内容

科室医疗质量与安全管理小组：

组长：

职称：

成员：

工作内容：

一、年度工作计划：

科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

二、每月日常质控小组活动记录内容。

1、本月份科室医疗质量完成情况：

工作质量指标

2、核心制度落实执行情况。

3、本月活动、考核内容，医疗质量存在问题分析及改进措施。

4、效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

三、全年医疗质量管理控制工作总结。

科室医疗质量与安全管理小组职责

科室医疗质量与安全管理小组组长全面负责科室质控工作，承担科室医疗质量、医疗安全、病历质量等的质控工作，主要职责如下：

1、全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。

2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3、针对科室质控监控标准，认真做好本科室医疗质量的日常检查，自查分析本科工作中存在的问题、隐患，并提出改进措施，对存在问题及时反馈有关人员，限期整改

4、负责本科室医疗人员的“三基三严”训练及法律法规、医疗质量安全知识的培训学习。

5、每月召开一次科室医疗质量与安全管理控制会议，总结评估本科室医疗质量，及时整改存在的问题及效果评价。

质控员工作职责：

1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、分析，负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

2、负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。

3、在科室医疗质量与安全管理控制会议上向科室人员公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。

年度科室医疗质量控制计划

科主任签字：

年月日

每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份

十月份：

十一月份：

十二月份：

科主任签字：

科室日常医疗质量安全管理与持续改进记录

检查时间

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题及规章制度执行存在的缺陷（包括患者姓名、住院号、相关责任人等）

原因分析

改进措施

上次存在问题的整改结果

上次问题整改效果评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份科室医疗质量安全管理与持续改进总结

日期：

主持人：

参加人员：

质控员签字：

科主任签字：

年科室医疗质量管理总结

质控员签字：

科主任签字：

年月日