残疾人康复服务档案成人康复.docx

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残疾人康复服务档案成人康复

编号：

残疾人精准康复服务档案

（2017—2020年）

姓名

山东省泰安市市县

镇（街道）村（社区）

1、康复需求调查表

2、康复服务记录

3、康复服务评估

姓名

性别

男□女□

出生日期

年月日

民族

监护人姓名

与残疾人

关系

配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□邻里□其它□

联系

电话

家庭住址

残疾人证

有□无□

婚姻状况

未婚□已婚□离异□丧偶□

职业

就业□未就业□务农□

文化程度

文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□

主要生活来源

个人所得□家庭供养□不定期社会救助□

享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理□

生活自理程度

完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□

主要残疾

视力：

□（盲□低视力□）

听力：

□

言语：

□（失语□发音障碍□其他□）

肢体：

□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□

关节疾患□畸形□其他□）

智力：

□

精神：

□

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未评定□

致残原因

致残原因：

遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□

有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□

致残时间：

年月（精神病首次发病时间：

年月）

康

复

需

求

康复

医疗

医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□

肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□

精神病服药□家庭病床□住院□转诊□

功能

训练

视力：

盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□

低视力视功能训练□其它□

听力语言：

听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它□

肢体：

运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□

智力：

运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□

生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它□

精神：

工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其它□

辅助

器具

视力：

助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□

听力语言：

助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□

智力：

认知图片□认知玩具□启智用具□

肢体：

生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□

轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□

坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□

装配矫形器□其它器具□

精神：

文体用品□

其它服务：

购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□

指导制作辅助器□

心理

服务

心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□

知识

普及

培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□

知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□

转介

服务

康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□

知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□

家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□

其它

需求

填写日期：

年月日填写人：

康复需求调查表

康复服务记录

服务日期

服务情况

服务机构

服务人员签字

残疾人或监护人签字

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

年

月日

服务项目：

服务频次：

服务周期：

年月日至年月日

（可另加页）

康复服务评估

说明：

各项康复服务每半年评估一次

年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

评估日期：

年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

评估日期：

年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

评估日期：

年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

评估日期：

年度

残疾人康复服务满意程度：

非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：

优良□一般□较差□

下年度康复服务建议（文字描述）

评估人（签名）：

评估日期：