护理安全管理制度文档格式.docx

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手术中、手术结束、手术病人回室时再次核对。

9、昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。

腕带识别标识制度

1、手术病人（包括微创手术）、危重病人、加床病人及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。

2、腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。

若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。

3、有药物过敏者，应使用“橙色”的警示腕带。

4、按操作规范给病人佩戴腕带，垫1~2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。

病人出院时去除腕带。

5、执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止护理不良事件发生的一项重要措施。

因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。

1、医嘱查对

（1）电子医嘱：

护士接收医嘱打印执行单，须经两人核对后并签名方可执行。

如需转抄医嘱，也须经两人和对并签全名。

对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（2）主班护士、中夜班护士对当日医嘱进行核对，护士长每周总查对医嘱1次。

（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。

（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；

待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

（5）如需整理医嘱单，必须经第2人核对。

2、服药、注射、输液查对

（1）服药、注射和输液前严格进行三查八对一注意。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

一注意：

注意用药后的反应。

（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经2人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒麻、限制药时，要经过反复核对；

用后保留安瓿。

同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

（5）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

3、输血查对

1）抽血交叉配血查对：

（1）根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血配型。

（2）准备采血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型，贴好标签。

（3）到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。

2）取血查对：

到血库取血时，医护人员与血库共同核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果、血制品的外观后取回血制品。

3）输血查对

（1）输血查对：

输血前，两名医护人员：

①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

②交叉配血报告单：

受血者姓名、病案号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；

③查血袋标签：

献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；

④查交叉配血报告和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；

⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

核对无误后，双方签字。

（2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；

同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。

核对无误后，开始输注。

（3）输血完毕保留血袋24小时，以备必要时送检。

（4）输血完毕，将交叉配血报告单保留在病例中。

4、饮食查对

（1）每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对病人床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

（2）发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。

（3）开饭时在病床前再查对一次。

5、手术病人查对

（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械的数目是否与手术前数目相符。

（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。

关键流程识别措施

1、急诊、病房、手术室、重症监护病房之间设交接记录单，并由交接双方科室人员共同核对签名，且记录符合要求。

2、急诊、病房、手术室、重症监护病房与相关医技科室之间设交接记录本，并由交接双方科室人员共同核对签名。

3、急诊、病房、手术室、重症监护病房，及其与相关医技科室之间以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对签名。

4、危重病人由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。

病人安全转运规范

1、转运前

（1）病情评估：

对病情进行正确的评估是整个流程安全的基础。

（2）解释：

告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。

（3）备齐用物：

准运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械、其他物品。

（4）妥善处理动静脉管路。

（5）可靠固定引流装置。

重点——导管安全原则：

确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染。

2、转运中

（1）注意保暖。

（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。

（3）保证生命支持设备工作稳定。

（4）转运过程中病人头部始终处于高位。

（5）保证各种管路固定可靠。

（6）防止病人发生意外损伤。

（7）做好心理护理。

3、转运后交接

（1）确认病人身份：

腕带、病历、病人或家属。

（2）确保病人安全转移至病床上。

（3）评估生命体征。

（4）交接病人存在的关键问题。

（5）交接各种管道：

静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮肤情况：

伤口、压疮。

（7）用药情况：

药物过敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：

（X片、CT片、MRI片、病历等）

口头交接+书面交接：

床边交接完毕后，需双方护士共同填写转科交接记录单，确认无误后签全名。

护理不良事件管理制度

1、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外事件或突发事件。

2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人的损害，或将损害降到最低程度。

4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

（附：

护理不良事件报告流程）

5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。

重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。

如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、流程工作、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件上报流程

跌倒、坠床防范制度与措施

（一）防范制度

1.准确评估病人基础疾病及日常活动能力，确立易跌倒的危险人群。

2.严格执行分级护理制度。

3.加强住院病员的安全教育，对危险人群落实陪护制度。

4.完善预防跌倒设施。

（二）措施

1．正确评估病人活动能力，将年纪大于65岁，既往有高血压、贫血、冠心病、糖尿病病人及体位性低血压、全身衰竭、外伤等病人列入易跌倒的高危人群，床头悬挂“防坠床”标识。

2．根据分级护理要求定时巡视病人，当病人出现不适或有异常变化时应立即通知医生，加强病情观察做好生活护理。

必要时留家人陪护。

对易跌倒的高危人群在外出检查时有专人护送。

3．加强住院指导包括用药指导、功能锻炼等，嘱病人住院期间勿穿塑料、泡沫底拖鞋，老人生活起居动作宜缓慢。

指导高危人群家属留陪，保证病人起床、如厕、洗澡有人照顾。

输注扩血管药时应注意输液速度，观察血压的变化，防止体位性低血压导致病人跌倒。

4．完善防跌倒设施和温馨提示语。

走廊、厕所及浴室设有扶手，病床安装护栏，床尾护栏加固，（老年、危重病人开水送到床头，）保证地面无积水、不滑。

5．加强监督管理，护士长定期检查病房基础设施的完好情况，及时维修。

病人跌倒、坠床的处理预案和流程

（一）处理预案

1．病人不慎跌倒，护士立即奔至现场，同时迅速通知医生。

2．初步评估患者的情况，如意识、测量血压、查看有无外伤等，如出现呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏。

3．病情允许时将患者移至抢救室或病人床上。

4．医生到场后，协助医生进行各种必要的检查，遵医嘱进行处理。

5．必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

6．协助医生通知病人家属。

7．认真记录病人跌倒经过及抢救过程。

（二）流程

立即赶至现场→通知医生→初步评估→病情允许时将病人移至床上→协助医生进行各种必要的检查→对症处理→汇报上级→通知家属→书写护理记录

压疮防范制度与措施

1．建立难免性压疮预报制度。

2．加强对高危病人的皮肤评估。

3．对护理人员进行责任心教育，强化基础护理。

1．按规定使用《压疮危险因素评估量表》，对有可能出现皮肤压疮的病人，应悬挂防压疮警示标识。

2．应用护理程序重点关心压疮的高危人群，采取有效预防措施，严格交接班，责任到人，认真落实各项护理措施，做好护理记录。

3．针对压疮高危患者做好病人及家属的健康教育，使其掌握预防压疮知识，积极配合。

4．对压疮高危患者，评估压疮的危险性，及时上报科护士长，科护士长根据患者皮肤情况上报护理部，必要时组织会诊。

5．院前带入压疮，首次护理记录客观、真实反映，积极采取治疗措施，防止压疮范围扩大。

6．加强过程管理，动态评价效果。

护士长、科护士长、护理部通过检查护理措施落实情况，评价预防压疮措施的效果。

压疮风险评估与病例报告制度

1．评估方法：

引入压疮危险因素量化评估，NORTON评分法

2．评估对象：

一级护理病人

3．评估环节：

入院时、转入时、病情发生变化时

4．评估频次：

4.1评分＞14分者，住院期间评估一次即可；

4.2评分≤14分者，须每周进行评估。

5．对已采取护理措施，但有可能发生压疮的患者，护士长应及时填写难免压疮预报表，于24小时内报科护士长和护理部，必要时组织会诊。

6．院前带入压疮，首次护理记录客观、真实反映，积极采取治疗措施，于24小时内向科护士长、护理部报告备案。

7．住院期间发生压疮，必须在12小时内向科护士长和护理部报告，并组织分析原因，采取有效护理措施，护理部根据压疮发生性质与当月护理质量考核挂钩。

8．隐瞒不报，一经发现从严考核。

压疮诊疗与护理规范

（一）诊断

1．压疮Ⅰ期（淤血红润期）：

局部有红、肿、痛、麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2．压疮Ⅱ期（炎性浸润期）：

局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损，具有疼痛感。

3．压疮Ⅲ期（浅度溃疡期）：

浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

4．压疮Ⅳ期（坏死溃疡期）：

感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（二）治疗

原则：

局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：

积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗。

2.局部治疗

⑴压疮Ⅰ期：

去除危险因素，避免压疮加重。

⑵压疮Ⅱ期：

保护皮肤，预防感染是本期的治疗关键。

⑶压疮Ⅲ期：

清洁创面，促进愈合。

⑷压疮Ⅳ期：

取出坏死组织，促进肉芽组织生长。

（三）护理措施

1.压疮Ⅰ期：

每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，使用气垫床，减少组织受压，避免摩擦力和剪切力的作用，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，发红区皮肤不可加压按摩。

加强营养，骨突处皮肤使用透明贴或者水胶体敷料保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜。

2.压疮Ⅱ期：

Ⅰ期护理措施：

大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。

小水泡要减少摩擦，避免破裂感染，创面无感染时可使用水胶体敷料，创面有感染时可使用磺胺嘧啶银粉，加强创面观察，视伤口渗液多少决定更换频率。

3.压疮Ⅲ期：

Ⅰ期措护理措施：

清洁疮面，无菌换药法处理疮面，创面无感染时可使用水胶体敷料，创面有感染时可使用磺胺嘧啶银粉。

加强创面观察，视伤口渗液多少决定更换频率，促进愈合。

4.压疮Ⅳ期：

在Ⅰ期护理措施的基础上加强清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅。

感染的创面遵医嘱采集分泌物做细菌培养及药物敏感实验，并根据结果选择药物，也可使用中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。

（四）健康教育

1．向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识。

2．加强翻身、保持皮肤清洁、指导病人增加营养，积极配合护理。