心脏疾病的外科治疗各论医学培训课件.docx

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心脏疾病的外科治疗（各论）授课内容冠心病的外科治疗冠状动脉搭桥术心脏瓣膜病的外科治疗主动脉疾病（主动脉夹层和主动脉瘤）的外科治疗疗缩窄性心包炎的外科治疗（自学）心脏外科的微创化进展一..冠心病的外科治疗冠脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）,专业上称之为冠状动脉旁路移植术，是把患者身上取下的一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端侧相连，因为这种手术方法如同架桥，所以被形象地为冠状动脉搭桥术.冠脉搭桥手术的适应症：

左主干病变，狭窄大于50%类似于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（70％以上）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退涉及左前降支近端狭窄的单支或两支病变冠脉搭桥手术的适应症急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者PCI术后再狭窄（约一半的搭桥病人）；或PCI急性并发症者，如严重的冠脉损伤等搭桥术后再狭窄、心绞痛复发需要再次搭桥手术对伴有糖尿病的多支血管病变、复杂血管病变、左室功能低下、肾功能不全等冠心病患者，首选搭桥手术手术的方式体外循环下搭桥手术；非体外循环下搭桥手术（OPCAB）；小切口微创冠脉搭桥术（MIDCAB）：

LIMA-LAD杂交技术；心肌干细胞移植术；使用声控或手控智能机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术.旁路移植血管的种类动脉血管:

胸廓内动脉（ITA）（或称内乳动脉，IMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）静脉血管:

常用大隐静脉（SV）各移植血管的优缺点静脉移植血管:

优点:

获取容易,来源丰富,长度足够;静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，近期手术效果好.是目前临床上最常用的移植血管.缺点:

再狭窄发生率较高。

静脉血管动脉化,血管壁易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄.第一年20%再狭窄,以后每年增加2%-3%.各移植血管的优缺点动脉移植血管:

优点:

远期通常率高,5年通畅率95%,10年通畅率90%.对于较年轻的患者使用全动脉化搭桥，以保证较理想的通畅率缺点:

来源有限移植血管的获取3.桡动脉2.胸廓内动脉Allen试验1.大隐静脉乳内动脉的优点乳内动脉属于动脉压条件的血管，是带蒂的活动血管，有血供保证，很少发生远期内膜增生或退行性病变乳内动脉的内径与冠状动脉相近，管壁有弹性，其腔内血流速度较高，特别是乳内动脉舒张压高，对心肌供血有利乳内动脉的内皮可分泌前列腺素E、内皮舒张松弛因子，具有扩张血管、抗血小板聚集的功能可以简化手术，少做一个近段吻合口，尤其对升主动脉严重钙化或搭多支大隐静脉桥近心端吻合有困难者更有优势因此，乳内动脉一般用于左前降支搭桥乳内动脉的缺点游离和吻合乳内动脉费时，操作要求比较高动脉壁厚、内腔细、容易痉挛，而且长度有限。

所以乳内动脉主要用于无明显心脏扩大者，而且冠状动脉病变位于前降支，左回旋支的近1/3处对高龄、骨质疏松患者，影响胸骨愈合使用乳内动脉的条件是患者没有胸壁外伤史，没有胸壁放疗史，锁骨下动脉无狭窄，无严重肺部疾病搭桥基本技术1.靶血管切开2.血管吻合搭桥手术的危险因素影响冠脉搭桥手术预后的危险因素主要取决于两个方面：

一是病人术前心功能及主要脏器功能状况；二是再血管化的程度如术前心功能差（EF35%），应用核素扫描评价存活心肌情况搭桥手术的危险因素目前冠脉搭桥术的术后早期死亡率为1％－2％左右。

术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如左心室功能差、冠脉病变弥漫而且细小、伴室壁瘤或室间隔穿孔，既往心脏手术史、既往的心肌梗死病史、急诊手术等搭桥手术的危险因素非心脏因素对术后中远期的影响更大年龄:

是搭桥手术后死亡的强危险因素。

高龄患者术后的死亡率明显增高。

75岁以下患者死亡率1％－2％，而75岁以上患者达3%以上女性:

在搭桥术后早期病死率高于男性急诊搭桥手术危险性较高患者术前合并肥胖、糖尿病、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，合并有脑血管疾病,术后并发症发生率高,影响搭桥术后的生存冠状动脉搭桥术疗效冠状动脉搭桥术后需要长期服用抗血小板（阿司匹林）、降血脂及B受体阻滞剂等冠状动脉搭桥术是目前治疗冠心病最有效、最确切的方法之一，通过冠脉搭桥手术所获得的长期疗效优于其它治疗方法IMA-LAD搭桥非体外循环下搭桥手术Off-pumpCoronaryArteryBypass（OPCAB）负压稳定器加压稳定器二..心脏瓣膜病的外科治疗二尖瓣：

狭窄关闭不全狭窄伴关闭不全主动脉瓣：

狭窄关闭不全狭窄伴关闭不全三尖瓣：

狭窄关闭不全狭窄伴关闭不全肺动脉瓣：

一般是先天性狭窄心脏瓣膜病的手术方式瓣膜成形（修复）术：

（二尖瓣）闭式分离术：

已弃用（二尖瓣）球囊扩张术：

少用直视下瓣膜成形（修复）术：

主要方式瓣膜替换术机械瓣膜生物瓣膜：

65岁可考虑用生物瓣，70岁一般用生物瓣手术方式选择直视下瓣膜成形（修复）术优点：

不需长期抗凝治疗，生活质量较好保留了具有良好血流动力学特性的自体瓣膜对某些患者，如要怀孕的年轻女性、消化道溃疡患者更有利缺点：

技术要求高；有再次手术可能瓣膜替换术优点：

手术技术成熟，疗效可靠缺点：

需要长期抗凝（机械瓣膜）瓣膜相关并发症：

溶血、血栓栓塞、人工瓣感染性心内膜炎、瓣周漏等2019/9/23机械瓣OR生物瓣瓣膜选择理想：

耐用无副作用瓣膜选择机械瓣膜优点：

耐久性好，可长期使用缺点：

需终身抗凝瓣膜相关并发症生物瓣膜优点：

不需要长期抗凝，仅3~6个月血流动力学性能良好缺点：

耐久性较差，可用15年一般适用于65岁以上病人，或不宜抗凝治疗机械瓣VS生物瓣机械瓣生物瓣耐久性结实，耐久性好，耐受100年磨损耐久性差，一般10-20年，可能需再次手术抗凝血栓发生率高，终生抗凝血栓发生率低，一般术后抗凝半年瓣膜口径大小不等尺寸，覆盖范围广，可提供小口径瓣膜（19mm）覆盖范围窄，小口径瓣膜不适用噪声可能开闭声响过高，影响生活质量瓣膜柔韧、开闭灵活的特点，置换后无声响年龄65y65y妊娠、接受手术需阶段性肝素替代华法林风湿性瓣膜病减少，退行性病变增加瓣膜替换减少，瓣膜修复（成形）增加机械瓣膜减少，生物瓣增加同期行房颤手术增加，避免抗凝治疗瓣膜外科微创化瓣膜外科的趋势三..主动脉疾病（主动脉夹层和主动脉瘤）的外科治疗胸主动脉瘤（TAA）thoracicaorticaneurysm胸主动脉瘤:

主动脉壁局部或多处不可逆性的向外扩张或膨出，形成的瘤样包块，称为动脉瘤。

其量化的定义是：

扩张胸主动脉的直径超过正常胸主动脉直径的1.5倍时，称之为胸主动脉瘤。

（不仅存在直径的扩张，往往同时存在胸主动脉的增长、扭曲。

）主动脉夹层（DTA）DissectionThoracicAneurysms主动脉夹层是一种病情凶险、进展快、死亡率高的急性主动脉疾病。

定义：

胸主动脉内膜和/或中膜因各种病理因素被撕裂,血流从该裂口处进入主动脉壁内，使主动脉内膜与中膜分离或中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂）原血管腔叫真腔;新形成的壁内裂隙叫假腔;沟通真-假腔的撕裂部位称为夹层裂口;真-假腔之间的主动脉结构叫夹层假腔持续扩张、真腔受压变窄或塌陷是主动脉夹层最重要、最基本的病理生理改变：

脏器缺血胸主动脉瘤（TAA）thoracicaorticaneurysm主动脉假性动脉瘤:

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各种病因导致主动脉壁全层结构破坏，或者内膜中层破坏、仅残留主动脉壁外膜，使血液溢出血管腔外，并被周围组织或血肿包裹形成瘤腔。

其瘤壁不具有主动脉壁的三层结构或仅残存主动脉外膜。

主动脉夹层的分型DeBakey分型：

I型：

破口在升主动脉但累及升主和降主动脉。

II型：

破口在升主动脉，但仅限于升主动脉III型：

破口在左锁骨下动脉以远Stanford分型：

A型：

凡累及升主B型：

仅累及降主动脉TAA/DTA的治疗内科保守治疗:

控制血压、止痛、镇静等传统外科手术:

1955年DeBakey等首次用人工血管置换术治疗DTA,目前仍是外科治疗DTA的金标准.腔内血管外科:

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是指在影像设备的监视下,利用特殊的微创器械经皮或经过小切口进入血管腔内对血管疾病进行诊断和治疗的特殊技术.腔内血管外科是DTA治疗的发展方向.传统血管外科手术开放性手术的缺点手术极其复杂:

全主动脉切除需重建全主动脉，包括头臂干、肋间动脉和内脏动脉等创伤大,出血多手术死亡率高,达30%截瘫并发症难以避免:

主动脉阻断30-90分钟,肋间动脉阻滞影响脊髓血供对老年病人和伴有其它并发症的病人无法考虑TAA/DTA的治疗原则A型夹层：

人工血管替换手术B型夹层：

腔内隔绝手术腔内隔绝术腔内隔绝术（endovascularexclusion,EVE）的原理:

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通过导管系统将支架-人造血管复合体移植物（stent-graft,SG）导入动脉瘤位置,释放后使移植物固定于动脉瘤上下两端的正常血管壁,从而隔绝了动脉瘤腔,阻止了动脉瘤的破裂.覆膜支架腔内隔绝术1991年Parodi应用支架型人工血管腔内治疗腹主动脉瘤成功,开创了大动脉疾病微创治疗的新篇章.1994年Dake应用覆膜支架腔内隔绝术治疗胸降主动脉瘤。

。

1999年Nienaber与Dake应用覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层与传统的开胸手术相比,应用腔内隔绝术治疗TAA/DTA具有简捷、微创、安全、有效的优点，在血管外科中的临床应用越来越广泛主动脉夹层的带膜支架植入治疗目的封闭原发破口扩大真腔,改善远端血供消灭主动脉夹层预防破裂覆膜支架植入操作示意图胸主动脉瘤支架治疗示意图-1胸主动脉瘤支架治疗示意图-2胸主动脉瘤支架治疗示意图-3EVE治疗DTA的手术适应证StanfordB型DTA:

一般适合EVE手术.①近端瘤颈（裂口至左锁骨下动脉起始段的距离）1.5cm;②近端瘤颈1.5cm,但右则椎动脉优势患者;③近端瘤颈1.5cm,左则椎动脉优势，需预先做bypass.StanfordA型DTA:

一般做传统开胸手术.因为支架的撑扩作用可导致主动脉瓣关闭不全①裂口在主动脉弓或降主动脉而假腔逆行扩展到升主动脉的A型DTA;A型主动脉夹层：

Hybrid支架象鼻手术StanfordA型主动脉夹层四..心脏外科的微创化发展传统手术路径：

胸骨正中切口优点：

手术视野显露满意适合各种心脏手术传统胸骨正中切口的缺点切口长:

上起颈部，下达剑突，长达20cm以上纵行劈开胸骨，创伤大、失血多需用68根钢丝固定胸骨，钢丝将终身留在体内内传统胸骨正中切口的缺点破坏了胸廓的完整性,手术后疼痛剧烈,严重影响咳痰及呼吸功能胸部切口的疤痕,严重影响美观，给患者，尤其是年轻女性患者带来沉重的心理负担,影响就业和生活传统胸骨正中切口的缺点微创心脏外科发展的动力医生追求：

在确保手术疗效和安全性的前提下，尽可能减少手术对患者的创伤患者需求：

不仅要治好病，而且还要创伤小、痛苦少、恢复快、手术切口美观等科技支撑：

心脏外科技术的发展、先进医疗设备的临床应用，为开展微创心脏手术成为可能微创心脏外科应运而生，成为心脏外科发展的趋势和方向！

经外周血管（股动、静脉）穿刺插管，建立体外循环经肋间小切口，借助于摄像系统及特殊手术器械完成心内手术微创心脏手术的基本特征体外循环心脏移植心脏外科发展史上曾有的两个里程牌微创心外科将是又一里程牌小切口胸腔镜不停跳非体外循环闭式体外循环机器人介入治疗微创心脏外科技术小切口微创心脏手术小切口微创心脏手术经股动、静脉穿刺插管，建立体外循环右胸肋间小切口（4~7cm）小切口微创心脏手术小切口微创心脏手术的优点切口小切口部位隐蔽满足了美观的需求，被年轻女性患者称为比基尼切口传统切口微创切口手术出血少，一般不需要输血：

心脏外科是用血大户，用传统的手术方式80%以上手术需要输血；采用小切口微创心脏手术，则80%以上的手术都不需要输血，既节约了宝贵的血源，又避免了输血引起的不良反应小切口微创心脏手术的优点手术创伤小，保持了胸骨的完整性，术后无需钢丝固定，无异物留在体内手术后疼痛轻，一般不需要用止痛药物小切口微创心脏手术的优点浙医二院引进成套微创心脏手术的设备，于2009年12月在省内率先开展微创心脏手术.我院微创心脏外科学是浙江省医学重点学科。

我院开展小切口微创心脏手术的情况已完成小切口微创心内手术700余例,包括二尖瓣或主动脉瓣单瓣替换，房间隔、室间隔缺损修补，心脏肿瘤切除，瓣膜成形，二次心脏手术等微创心脏手术约占总心脏手术的20%杂交手术（HybridProcedure）日益增大的有创化日益明显的微创化心脏内科医师听诊器＋口服药造影剂＋X光机DSA技术＋支架＋封堵器心脏外科医师传统胸骨正中切口开胸微小切口手术孔穴手术＋经皮体外循环未来发展趋势心内科DSA技术＋支架有创化心外科机器人辅助和内镜微创化相互交叉、融合杂交技术浙医二院一站式心血管杂交手术室融合介入和手术的工作流程省内第一个心血管杂交手术室多支冠脉病变:

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小切口或者胸腔镜非体外循环下行左乳内动脉（LIMA）-LAD,其余冠脉PCI.（LIMA）-LAD的5年通畅率96%,10年通畅率93%.左主干病变:

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乳内动脉保护下的PCI,即先在小切口或者胸腔镜非体外循环下左乳内动脉（LIMA）-LAD,然后再行回旋支PCI在冠心病外科中的应用策略在冠心病外科中的应用策略房、室间隔缺损的Hybrid术式开胸后行介入封堵，避免体外循环，同时提高封堵成功率同期Hybrid手术治疗复杂先心：

体肺侧支介入栓堵和肺动脉闭锁/室间隔缺损的外科根治主动脉缩窄血管内支架+外科矫正合并大血管畸形的复杂先心分期Hybrid手术治疗复杂先心：

完全性大动脉转位的人造房间隔术外科手术后使用Hybrid技术进行补救右室流出道重建衰败后介入下瓣膜植入缺损修补后残余分流的封堵在先天性心脏病治疗的应用策略介入二尖瓣植入术介入二尖瓣成形人工瓣环植入介入主动脉瓣植入TAVICoreValve在瓣膜外科中的应用策略StanfordAA型夹层的Hybrid技术治疗：

近段人工血管替换+远端支撑型人工血管置入StanfordBB型夹层的Hybrid技术治疗：

降主动脉腔内支撑型人工血管的置入在大血管外科中的应用策略人工血管大血管支架大血管杂交StanfordA型主动脉夹层Hybrid支架象鼻技术StanfordB型夹层的Hybrid技术治疗常规开展，目前已完成约100例Robot-assistedcardicsurgeryRobot-assistedcardicsurgery