营养支持治疗安全质量管理考核标准.docx
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营养支持治疗安全质量管理考核标准
义乌市重症医学质控中心质控检查
营养支持治疗安全质量管理考核标准
医院:
检查人员:
检查日期:
总分:
100分,实得分:
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
一、重症医学科应建立营养支持治疗相关的规章制度
(15分)
(一)病房建设
6
1、医院设有静脉营养配置中心、肠内营养配置中心或营养科自制肠内营养液,符合相关安全规范(肠内营养若选用成品制剂则可无配置中心)
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2、肠内营养泵数与床位数之比≥1:
1
实地察看
3、每个使用肠外营养的患者均应使用静脉输液泵
实地察看
4、肠内营养用药安全标识明确,营养液的配置、储存应符合相关安全规范
实地察看
5、血糖监测仪台数与床位数之比≥1:
5
实地察看
6、医院设有营养科,营养师参与临床查房
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(二)人员管理
2
1、护士人数与床位数之比≥2.5-3:
1
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2、医生人数与床位数之比≥0.8:
1
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(三)人员资质
3
1、医院和重症医学科均有营养支持治疗的相应规章制度
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2、医院或科室应对员工进行营养支持治疗的培训,考核合格后经授权,员工方可取得相应资质,进行相关诊疗活动
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3、医院或科室应每年对员工进行再授权
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检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
(续)
(四)教育培训
3
科室应每年2次对医护人员进行营养支持治疗的相关培训和考核,有学习资料和培训考核记录
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二、危重病人的营养支持治疗
(75分)
(一)营养风险筛查
4
对所有ICU患者应进行营养风险评估【对清醒能交流患者可采取NRS2002法,老年患者推荐使用MNA-SF法,其他患者推荐采用主观全面评定(SGA)法】,病程录中有相应体现(见附件1)
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(二)营养时机
10
营养支持治疗时机把握准确,每日评估营养支持治疗
(1)血流动力学稳定,无禁忌症,推荐在有效的复苏与初期治疗24-48h内考虑开始肠内营养;
(2)对于肠内营养禁忌,但有营养支持治疗指征的重症患者,应在24-48h即开始肠外营养;
(3)无营养不良者,如果短期内肠内营养不能达到目标热卡,1周后应可以开始肠外营养。
查看记录、现场考核、查看
(三)营养支持治疗适应症
8
营养支持治疗适应症掌握合理,有记录
(1)肠内营养适应症:
(按照AGI标准)(见附件1)
(2)肠外营养适应症:
a、急性胃肠损伤(AGI分级)II-III级
b、由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人
c、存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
现场考核、查看
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
(续)
(四)营养处方
10
1、有处方权的ICU专科医师或专职营养师开具肠外营养处方
查看资质
2、有营养处方表单,制订病人的营养治疗方案及监测措施。
(见附件2)
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3、目标热卡在病程录中有体现:
评价营养处方的合理性(附件)通常推荐应激期20~25kcal/ABWkg/d,稳定期30~35kcal/ABWkg/d
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4、根据疾病特点或胃肠功能选择肠内营养制剂
(1)消化吸收功能异常的,推荐选用预消化或氨基酸型、短肽类制剂
(2)腹泻或便秘的,推荐使用膳食纤维配方制剂
(3)高血糖或者血糖波动幅度大者,推荐使用缓释淀粉/低糖配方制剂
(4)容量摄入受限者,推荐使用高热卡配方制剂
(5)高血脂者,推荐使用低脂配方的制剂
查看记录并现场考核
5、一般全肠外营养液配方:
(1)葡萄糖每天需要量>100g,占非蛋白热卡50~60%;
(2)脂肪乳1~1.5g/kg/d,占非蛋白热卡40~50%;
(3)蛋白质1.2~1.5g/kg/d;
(4)卡氮比150~100kcal:
1gN;
(5)多种维生素、微量元素和必需电解质
查看记录并现场考核
6、特殊情况下的营养方案:
按科室特殊方案执行
查看记录
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
(续)
(五)肠内营养实施
15
1、肠内营养支持途径选择合理,病程录中有体现
(1)对胃肠道功能完整,且胃动力与胃排空功能较好的推荐使用经胃的肠内营养
(2)对胃动力障碍、需要胃肠减压(如重症胰腺炎)、经胃喂养不耐受和反流、误吸高风险的,以及病情危重者,推荐使用幽门后的肠内营养
查看记录、现场查看
2、置管操作前有患方知情同意
查看记录
3、实施胃镜引导空肠营养管置入,或床边徒手置管,或行PEJ/PEG等有创操作的医师应取得医院授权的专业资质或相应专科资质,并有授权证明
查看记录
4、鼻胃管或鼻肠管放置后应摄片确认管尖位置,且病程录有相应体现
查看记录
5、无禁忌症的患者,床头抬高30-45°
现场查看
6、每日开始肠内营养时,常规检测营养管有无异位,常规检测胃潴留情况
查看记录
7、推荐使用营养泵喂饲,初始剂量为20ml/h,根据胃潴留情况滴定式加量至目标剂量
查看记录
8、肠内营养期间常规至少每6小时监测胃潴留情况,若胃液超过200ml,应暂停喂饲或降低输注速度,推荐200ml以内胃液者回输肠内。
查看记录
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
(续)
9、对于持续营养泵给予营养者,每日停止喂养4-6h以利采血检查。
查看记录
10、持续喂饲每4h或间歇喂饲及用药前后,应用20-30ml温开水冲洗管路,并检查导管是否通畅
查看记录
11、腹胀患者,推荐行腹内压(膀胱压)监测(见附件1)
查看记录
12、对仍需小剂量血管活性药物维持血流动力学的重症患者,开始肠内营养前有血乳酸监测(应≤2mmol/L)
查看记录
13、每日病程记录应有床头抬高,营养制剂类型,输注方式、输注速度,有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐,大便性状、量,肠鸣音等,以及前一天肠内营养实施的实际量。
查看记录
(六)肠外营养实施
13
1、深静脉或PICC置管操作前有患方知情同意;
查看记录
2、实施深静脉或PICC置管的医护人员应有ICU专科医师资质或专科护士资质,并有授权证明;
查看记录
3、操作者及时记录操作情况;
现场查看
4、置管后有管尖位置的确认,且病程录有相应体现;
现场查看
5、肠外营养液应配制于“全合一”袋;
现场查看
6、肠外营养液配制有条件者需在静脉配制中心或生物安全柜完成,当天配制当天使用,输注不超过24小时
现场查看
7、肠外营养液需通过静脉输液泵输注;
查看记录
8、高渗或等渗、低渗者的肠外营养,分别通过相应正确途径进入(中心静脉或周围静脉输注)
查看记录
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
(续)
9、有再喂养综合症风险的严重营养不良患者,进行肠外营养前,应先纠正电解质(特别是钾、镁、磷)缺乏
查看记录
(七)营养支持的监测
15
1、每日评估患者液体平衡状态和前一天实施营养支持的情况,并有记录分析
查看记录
2、定时监测血糖,有血糖控制方案,目标血糖控制不超过10mmol/L
现场查看
3、实施初期每日监测血气分析、电解质,定期(每周1-2次)监测肝肾功能、血脂、前白蛋白、血常规、转铁蛋白、血淋巴细胞等
查看记录
4、长期(2周以上)TPN或经幽门后肠内营养的患者,每1-2周复查肝胆B超
查看记录
5、肠外营养输注过程中有无不良反应及相应处理,并记录在护理单或病程录
查看记录
6、导管相关血流感染预防与控制:
(1)置管时严格无菌操作;
(2)置管后定期更换置管穿刺点覆盖的敷料;
(3)怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时,应当及时拔除导管,并行微生物培养(双瓶双侧血标本和导管头培养);
(4)每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。
现场考核并查看
检查项目
检查内容
分值
检查标准
考核方法
扣分及理由
得分
专家建议
三、开展持续质量改进
(10分)
(一)科室建立质量管理体系
5
1、科室应当建立质量与安全管理小组,有相应的工作职责、工作计划和工作记录
查看材料
2、质量与安全管理小组应当定期(至少每季度)开展营养支持治疗的质量评价,有工作记录
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(二)完成质量改进项目
5
1、有医疗安全(不良)事件的申报体系
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(1)2、每年至少完成一项有关营养支持治疗的PDCA质量改进计划
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附件1-ICU患者AGI分级及EN适应症
1.欧洲肠外肠外营养学会(ESPEN)营养风险筛查(NRS-2002)
Nutritionalriskscreening2002,TheEuropenSocietyforParenteralandEnteralNutrition
营养风险筛查:
采用欧洲肠外肠外营养学会(ESPEN)营养风险筛查(NRS-2002)评估受试者营养状况。
主要包括四个方面的评估内容,即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。
NRS2002评分由三个部分构成:
营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分(若病人≥70岁,加1分),三部分评分之和为总评分。
总评分为0~7分。
若NRS2002的评分≥3分,可确定病人存在营养不良风险。
表1.NRS-2002初筛表
问题
是
否
1
体质指数(BMI)<20.5?
2
最近3个月内患者的体重有丢失吗?
3
最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗?
4
患者的病情严重吗?
(如:
在重症监护中)
【注】是:
如果任何一个问题的答案为“是”,则按表2进行最终筛查;否:
如果所有问题的答案均为“否”,每隔一周要重新进行筛查。
如果患者被安排有大手术,则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。
表2.NRS-2002最终筛查表
营养状况
疾病严重程度(≈需要量的增加)
无
0分
正常营养状态
无
0分
轻度
1分
3个月内体重丢失大于5%;或前1周的食物摄入低于正常食物需求的50%~75%
轻度
1分
髋骨折、慢性疾病有急性并发症;肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤
中度
2分
2个月内体重丢失大于5%;或者体重指数在18.5~20.5之间,且基本营养状况差;或前一周的食物摄入量为正常食物需求量的25%~60%
中度
2分
腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤
严重
3分
1个月内体重丢失大于5%(3个月内大于15%);或体重指数小于18.5且基本营养状况差;或前1周的食物摄入量为正常食物需求量的0%~25%
严重
3分
头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者(APACHEⅡ>10)
Score:
Score:
年龄
如果年龄≥70岁,在总分基础上加1分TotalScore:
【注】分数≥3:
说明患者存在营养风险,需要营养支持;分数<3:
患者需要每周重测。
如果患者安排有重大手术,要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况。
2.AGI分级标准:
AGIⅠ级:
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后,具有暂时性和自限性的特点。
临床表现:
a.恶心、呕吐;
b.肠鸣音减弱或消失;
c.大便次数减少或不排大便。
AGIⅡ级:
通常发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上,或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。
临床表现:
a.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流(4h胃残余量超过150ml);
b.腹泻;
c.下消化道麻痹(腹部液气平);
d.腹内压(IAP):
12-15mmHg;
e.胃内容物或粪便中可见出血;
f.喂养不耐受,尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg/day目标量;
AGIⅢ级:
给予干预处理后,胃肠功能仍不能恢复,整体状况没有改善,导致MODS进行性恶化。
临床表现:
a.持续喂养不耐受;
b.大量胃潴留(4h胃残余量超过300ml);
c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化;
d.IAP:
15-20mmHg;腹腔灌注压(APP)<60mmHg;
e.MODS继续恶化;
AGIⅣ级:
患者一般状况急剧恶化,伴远隔器官功能障碍。
临床表现:
a.肠道缺血坏死;
b.导致失血性休克的胃肠道出血;
c.Ogilvies综合征;
d.需要积极减压的腹腔间隔室综合症;
3.不同AGI患者EN实施方案:
AGII级:
入ICU后24-48小时内给予EN,10-20ml/h起始,根据耐受程度,逐渐增加,建议增速为10-20ml/12h,第1天不超过50ml/h。
推荐使用鼻胃管,有误吸风险者使用鼻肠管。
入住ICU第3天EN如无法达到20kcal/kg/d,第4天同时应用SPN。
7天内的目标量为20kcal/kg/d,8-14天的目标量为25kcal/kg/d,15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。
AGIII级:
给予胃肠动力药,尝试给予EN10ml/h起始,耐受后再逐步增量,建议增速为10-20ml/24h,第1天不超过50ml/h。
推荐使用鼻胃管,有误吸风险者使用鼻肠管。
EN使用第3天如无法达到20kcal/kg/d,第4天同时应用SPN。
7天内的目标量为20kcal/kg/d,8-14天的目标量为25kcal/kg/d,15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。
AGIIII级:
尝试性给予EN10ml/h,耐受后再逐步谨慎增量。
推荐使用鼻胃管,有误吸风险者使用鼻肠管。
EN使用第3天如无法达到20kcal/kg/d,第4天同时应用SPN。
7天内的目标量为20kcal/kg/d,8-14天的目标量为25kcal/kg/d,15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。
4.监测指标:
(1)所有患者进行营养不良及其风险评估,记录入ICU后7天内每日EN输注剂量和速度、肠道耐受性包括有无恶心、呕吐、腹胀、胃储留、腹泻、腹泻次数、腹泻持续时间、大便性状、胃肠道出血等;
(2)7天内每日进行监测腹内压和AGI分级;
(3)入ICU第1天和第7天营养状况评价包括体重指数、白蛋白、前白蛋白、肝肾功能以及血脂水平;
肠内营养耐受性评估:
a.呕吐:
是任何可见的胃肠内容物的返流的发生,无论呕吐物量的多少。
参照术后恶心呕吐的指南,可加用胃复安。
b.胃排空障碍:
单次胃残余量回抽超过200ml定义为大量胃储留,可加用胃复安或红霉素;如单次胃残余量回抽超过500ml,暂停胃内营养,应考虑留置鼻肠管肠内营养。
c.腹泻:
每日解三次以上稀水样便,并且量大于200-250g/天(或超过250ml/天)。
处理:
积极寻找腹泻的原因,如重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方;如考虑艰难梭状杆菌引起的腹泻口服万古霉素或甲硝哒唑。
腹内压(IAP)监测:
采用膀胱测压法监测,使用留置的18号Foley’s导尿管,患者仰卧,将引流管与Foley’s导尿管相连接,排空膀胱后,向膀胱内注入25ml灭菌生理盐水,然后通过三通活栓连接水压计,以耻骨联合为0平面,于呼气末读取水压计的压力,即为腹腔内压力,按照下列公式转化为mmHg(1cmH2O=0.735mmHg),应用机械通气及呼吸末正压的病人于水柱不再继续下降时,停用呼吸机片刻再读UBP值,以排除正压通气及呼吸末正压对腹腔压力的影响。
腹腔内高压:
指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg;
处理:
(1)避免过度液体复苏;
(2)建议使用胃肠减压;
腹腔间隔室综合症:
指腹内压持续增高,6小时内至少两次腹内压测量均>20mmHg,并出现新的器官功能障碍。
处理:
暂停止肠内营养,在其它治疗无效时,可考虑救生的外科手术减压介入治疗。
AGI分级和EN实施方案图
参考:
2012欧洲危重病学会(ESICM)《重症患者的胃肠道功能ESICM推荐意见》(ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,FruhwaldS,JakobSM,DeWaeleJ,BraunJP,PoezeM,SpiesC.Gastrointestinalfunctioninintensivecarepatients:
terminology,definitionsandmanagement.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems. IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):
384-94)
附件2-ICU营养支持表单2015
表1肠内营养表单
姓名:
住院号:
性别:
年龄:
诊断:
□ABW=IBW+0.4*(实际体重-IBW)(kg)(实际体重与理想体重相差25%以上时选用)
□IBW(男)=50kg+2.3*(身高cm-152)/2.54(kg)
□IBW(女)=45.5kg+2.3*(身高cm-152)/2.54(kg)
热卡:
□急性期:
20-25kcal/kg/d
□稳定期:
30-35kcal/kg/d
胃肠营养途径:
□鼻胃管□鼻肠管□空肠造瘘
□PEG□PEJ
日期
每日肠内营养制剂名称、总量
预计
实际
不
耐
受
识
别
胃肠减压(q6h)
呕吐
腹胀
腹泻
便秘
表2EN不耐受处理
症状
程度
具体情况
治疗
呕吐
1.未留置鼻胃管者,需留置鼻胃管,接负压吸引球
2.检查现有的鼻胃管状态和放置位置
3.如果鼻胃管是放置到位、通畅,减少管饲50%,进一步评估
腹胀
轻度
查体、病史
继续当前管饲速度,继续观察
中度
1.继续当前管饲速度,不得加快
2.腹部平片
3.排除肠梗阻可能
重度
1.停止管饲
2.液体量监测
3.监测血常规、电解质、乳酸、血气分析、生化,腹部CT扫描
4.检查膀胱压力
腹泻
轻度
1-2次/24hr或200-400ml/24hr
继续当前管饲速度,继续观察
中度
1-2次/24hr或400-600ml/24hr
1.继续目前输注速度
2.腹泻原因研究,连续送检3个大便标本,排除难辨梭状芽孢杆菌感染
重度
>4次/24hrs或>600ml/24hrs
1.减慢管饲50%
2.检查用药:
抗生素、促动力药等
3.腹泻原因研究,连续送检3个大便标本,排除难辨梭状芽孢杆菌感染
4.难辨梭状芽孢杆菌阳性,甲硝唑、止泻药,48h
5.难辨梭状芽孢杆菌阴性,每次大便后予2mg洛哌丁胺(易蒙停)
6.腹部平片,评估喂养管位置
7.监测血电解质平衡
表3肠外营养表单
姓名:
住院号:
性别:
年龄:
诊断:
热卡(kcal):
输注途径:
□中心静脉□外周静脉
日期
基本配方
总液体量
葡萄糖
氨基酸
脂类
10%KCl
10%NaCl
RI
水溶脂溶维生素
实验室检查
基础
肝肾功能
血脂
前白蛋白
血常规
转铁蛋白
血淋巴细胞
每日
电解质
血气
每周
肝肾功能
血脂
前白蛋白
血常规
转铁蛋白
血淋巴细胞
血糖(q6h)