肠外营养治疗规范标准Word文档格式.docx
《肠外营养治疗规范标准Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠外营养治疗规范标准Word文档格式.docx（21页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
2．营养不足和超负荷共存；
3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特征来影响临床结局，如：
谷
氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。
二、肠外营养治疗相对禁忌症：
1．胃肠道功能正常，能获取足量营养者
2．估计需肠外营养治疗少于5日者
3．需急症手术者，术前应纠正水电解质杂乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠
外营养
4．临终或不行逆昏倒病人（注：
当患者家眷有激烈要求者应试虑患者家眷的要
求）
三、营养风险筛查：
营养风险：
当前营养状况和因应激代谢临床状况致使需求增加而影响营养
状况和临床结局的风险。
住院患者营养风险筛查
（NRS-2002）
评估表
1．患者资料
性别：
病区：
年纪：
床号：
身高（cm）：
体重（
kg）：
临床诊疗：
2．疾病状态
疾病状态
分数
若“是”请打钩
●骨盆骨折或许慢性病患者归并有以下疾病：
肝硬化、慢
1
性堵塞性肺病、长久血液透析、糖尿病、肿瘤
●腹部重要手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
●颅脑伤害、骨髓克制、加护病患（
APACHE>
10
分）
3
共计
3．营养状态
营养状况指标（单项选择）
若“是”请打钩
●正常营养状态
●3个月内体重减少>
5%或近来
1个礼拜进食量（与需要量
对比）减少20%~50%
●2个月内体重减少>
5%或BMI18.5~20.5或近来
1个礼拜
进食量（与需要量对比）减少50%~75%
●1个月内体重减少>
5%（或3
个月内减少>
15%）或BMI
＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或近来1个礼拜进食量（与
需要量对比）减少70%~100%
4．年纪
年纪≥70岁加算1分
5．营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分
●总分≥3.0：
患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
●总分＜3.0：
若患者将接受重要手术，则每周从头评估其营养状况
履行者：
时间：
营养风险筛查NRS（2002）
营养风险筛查（nutritionriskscreening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养
学会（ESPEN）介绍使用的住院患者营养风险筛查方法。
NRS（2002）总评分包含三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态
低减评分+年纪评分（若70岁以上加1分）。
1．NRS（2002）关于营养状况降低的评分及其定义：
（1）0分：
定义——正常营养状态
（2）轻度（1分）：
定义——3个月内体重丢掉
5%或食品摄入为正常需要
量的
50%~75%
。
（3）中度（2分）：
定义——
个月内体重丢掉
5%或前一周食品摄入为正
常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：
定义——1个月内体重丢掉
或BMI＜18.5或许前一周食品摄入为正常需要量的
5%（3个月内体重降落
0%~25%。
15%）
（注：
3项问题任一个切合就按其分值，几项都有依据高分值为准）
2．NRS（2002）关于疾病严重程度的评分及其定义：
（1）评分=1：
慢性患者，因并发症住院。
患者弱，蛋白质需要量增加，但可增加口服饮食。
（2）评分=2：
患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质需要量增加，但PN/EN可
知足。
（3）评分=3：
ICU接受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加，PN/EN不可以
知足需求，但可显然减少蛋白分解和氮丢掉。
3．评分结果与营养风险的关系：
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表示患
者有营养不良或有营养风险，即应当使用营养治疗。
（2）总评分＜
3分：
每周复查营养评定。
此后复查的结果假如≥
3分，即
进入营养治疗程序。
（3）如患者计划接受一大手术，应试虑预防性营养治疗计划，以防止有关
风险状态发生。
4．营养治疗计划适应症：
重度营养不足（评分=3）或
严重疾病状态（评分=3）或
中度营养不足+轻病状态（评分2+1）或
轻度营养不足+中度疾病状态（评分1+2）
5．营养评估
（1）病史和体格检查
（2）疾病状态
（3）功能评估
（4）实验室检查
（5）体液均衡
常用评论工具
（1）主观全面评定法：
（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）
重视于慢性或已经存在的营养不足，不宜划分轻度营养不足
（2）微型营养评定（MiniNutritionAssessment，MNA）
合适发现65岁以上严重营养不足的患者
（3）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）
主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查
四、肠外营养原则与指南
肠外营养（ParenteralNutrition，PN）-----从静脉供应患者所需要的营养因素：
包含能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不进食
的状况下仍能够保持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿能够持续生长和发育。
（一）肠外营养包含：
1．完整肠外营养（TotalparenteralNutrition，TPN）：
所有营养需求均由静脉内提
供输注，而无任何肠内营养摄入。
TPN：
包含所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维
生素及微量元素），一定按需要量供应。
2．部分增加肠外营养（SupplementaryparenteralNutrition,PN）：
患者接受部分
经胃肠道营养，其他由肠外营养门路供应。
肠外营养计划注意事项：
肠外营养的成分和特别营养素的摄入一定依据患者
的需乞降代谢能力进行周祥计划：
（1）食品在胃肠道是被部分汲取的，并且被汲取的某些营养素（比如：
微量元素）在肠道内能够调控，以供应知足患者需求。
（2）患者接受静脉供应的营养素的汲取不可以被调控-静脉供应的所有营养素一定被代谢、摄入或排泄；
（3）肠外营养简单过度（overfeeding），有害于患者；
（4）需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或遇到伤害，营养素的代谢有别于健康人。
（二）肠外营养规范化
1．全合一系统的长处：
全合一肠外营养袋（AllInOne）优于多瓶串输，所以，提
倡应用全合一系统：
经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注，一般患者
可采用即用型肠外营养袋，特别患者可行特别个体化配液或多瓶输液。
（1）节俭时间：
准备、接换、注药的操作时间；
（2）利用更好：
营养素共同利用；
（3）降低花费：
静脉管道、注射器、连结器；
（4）方便输注；
（5）减少代谢性并发症发生率，如：
高血糖、电解质杂乱等，降低监测花费。
（6）脂肪代替部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多致使的副作用风险；
（7）增加脂肪乳剂降低营养制剂浸透压，进而减少对静脉的刺激，浸透压低时同意外周静脉输注；
（8）因减少连结和换瓶等操作，可降低感染率。
2．肠外营养制剂的选择
（1）能量需求：
能量需求测定有助于保证能量摄入适合，防备饲养过分或不足，热卡丈量仪供应精准的能量耗费测定，但不行能常用，可用HarrisBenedict（HB）公式计算，展望基础能量耗费（BEE）：
男性：
REE=66.5+（13.8×
weight）+（5.0×
height）–（6.8×
age）
女性：
REE=655.1+（9.6×
weight）+（1.8×
height）–（4.7×
总能量耗费=基础能量耗费（BEE）×
创伤及活动因素进行校订最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重（不包含体脂异样状况）
依据无应激、歇息状态男性的基础能量耗费值（BEE）为1kcal/kg/h（4.18
kJ/kg/h）（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异样应作合适调整；
能量目标
危重患者急性应激期营养能量目标
20-25kcal/（kg·
d）
应激与代谢状态稳固，能量合适增加至
25-30kcal/（kg·
体脂异样状况应作调整：
肥胖患者应合适降低能量供应，营养不良患者应适
当增加能量供应。
BMI<
18.5低体重，或营养不良风险
BMI18.5-23.9理想体重
BMI24–27.9超重
BMI>
=28肥胖
（关于病情较重的需行肠外营养者可短期同意性低摄入，不主张过多应用高糖；
长久者可依据体重、病情计算能量需求，有条件可应用代谢车测定）
（2）营养素①葡萄糖：
为静脉营养的主要底物，能量系数为4kcal/g，最小量为2-3g/（kg·
d）、最
适合用量为4-5g/（kg·
d），输入速率<
5mg/（kg·
min），每天最大利用率为
750g，实质用量每天以200~300g为宜；
应激机遇体对糖利用率降落，应实时监
测血糖，血糖保持范围<
8.3-10mmol/L。
②脂肪乳剂：
供应能量和必需脂肪酸，能量系数为9kcal/g：
A．可减少高血糖和利尿；
B．减少脂肪肝、保护肝功能；
C．减少呼吸负荷：
长链脂肪酸（LCTs）的呼吸商（RQ）为0.7，但LCTs亚油酸
过度可造成免疫克制，产生前列腺素类物质；
D．供能比率一般为总能量的30-50%，
输入速率应慢：
LCT<
0.1g/kg/h
MCT/LCT<
0.15g/kg/h
建议最大输入率2.5g/（kg·
d）
危重患者应限制在1g/（kg·
一般状况下，脂肪供能可占总能量的20%-40%，当患者存在呼吸功能阻碍、
且对脂肪耐受优秀时，脂肪乳剂供能可达50%；
每天脂肪供能达总能量的20%
即可知足肌体对必需脂肪酸的日需要量。
中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）只好供应长链脂肪乳剂（LCT）一半的必需脂肪酸。
关于危重患者，胰岛素抵挡或脂肪利用阻碍，应调整脂肪乳剂的使用，并加用胰岛素。
③氨基酸
健康成人蛋白质（氨基酸）的基本需要量为0.8-1g/（kg·
严重分解代谢状况下、大批丢掉、或严重营养不良时，患者需求量增加；
肝、肾功能衰竭时应调整氨基酸的种类和数目。
均衡型氨基酸溶液的特色：
a.浓度为3.5-15%；
b.含13-20种氨基酸，包含必需氨基酸和非必需氨基酸；
c.一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量。
氨基酸供应蛋白质合成底物，在使用时应供应足够的非蛋白热卡。
氨基酸需要量一般为1-1.5g/（kg·
d），折合成氮为0.15-0.25g/（kg·
④维生素与微量营养素
维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂，一般无特别要求者可按生理需要量供应；
但某些患者的多种维生素的组份可能不足，需额外增加剂
量或单调制剂。
因为多半耗费患者硫胺素（维生素B1）缺少，甚至严重缺少，
每天惯例应用25mg。
微量元素制剂供应基础需要量，特别临床患者须加量（如：
烧伤或胃肠道瘘患者）；
剂量排泄改变的状况下（如：
堵塞性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步伐整。
维生素与微量营养素基础量：
水溶性维生素（水乐维他）+脂溶性维生素（维他利匹特）（成人）
VitB1：
可依据缺少或需求增加增加10-200mg/d
微量元素基础量：
安达美1支（Zn、Cu、Se：
必需时增加或独自增加）
磷制剂：
格利福斯1支
3．外周肠外营养液的特色：
（1）适应外周静脉耐受性；
（2）浸透压应尽量低<
900mOsm/L：
加入脂肪乳能够稀释液体浓度，并应限制电解质，最后混淆时如浸透压＞900mOsm/L，可加入无菌注射用水进行稀释；
（3）在无液体负荷过多的风险时每天改换短套管针，减少外周静脉炎；
（4）能够连续应用外周肠外营养2-3周。
4．肠外营养液的浸透压计算/L（估量法）
氨基酸-浓度×
100；
葡萄糖-浓度×
50
电解质–毫克当量数（milliequivalent）/L
（1）Na×
2
（2）K×
（3）Mg×
（4）Ca×
1.4
比如：
氨基酸7%
7×
100=700mOsm
葡萄糖7.5%
7.5×
50=375mOsm
钠
35mEq
35
×
2=70mOsm
钾
20mEq
20
2=40mOsm
镁
8mEq
8×
1=8mOsm
钙
5mEq
5×
1.4=7mOsm
总计
1200mOsm
5．肠外营养支持的并发症：
（1）机械性并发症：
中心静脉置管致使血肿、气胸
（2）感染性并发症：
导管感染，脓毒症，肠功能阻碍
（3）代谢性并发症：
代谢性骨病、
（4）肝脏和胆道系统并发症：
胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等
6．肠外营养支持的管理与监测：
（1）中心静脉插管后监测：
①对导管有关的感染的监测：
当拔掉中心静脉置管时，惯例行导管四周皮肤及
导管尖端细菌培育。
②输液系统的监护：
除尘滤器、泵及各个连结点。
③体液均衡等监测：
每周进行血惯例、尿惯例、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测。
必需时行氮均衡监测。
④必需时腹部肝胆超声检测。
7．肠外营养的成效及存在问题：
肠外营养是现代外科发展的重要成就，宽泛应用于临床各科室。
一般营养不良患者获取优秀的治疗成效，30多年拯救无数危重、应激肠功能衰竭患者。
但长久肠外营养仍存在必定问题及并发症：
（1）肠粘膜免疫克制；
肠道微生态杂乱，细菌移位易感染；
（2）肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保护/肠功能恢复；
（3）肝功能伤害，代谢性骨病；
（4）花费较高。
8.肠外营养注意事项：
（1）注意防止盐和水过高或过低；
（2）防止高血糖，目标血糖控制8.0-10.0mmol/L；
（3）一般配方的能量供应为20-25kcal/（kg·
d）；
危重患者的能量供应可依据病情合适减少；
（4）脂肪乳剂应占总能量的30-40%；
（5）氮摄入量0.13-0.2g/（kg·
（6）应增补维生素和微量元素。
9．PN制剂基本量建议：
依据亲密的监测状况调控-反应临床和代谢的变化
（1）外周静脉制剂（PPN）
浸透压应低，以适应外周静脉的耐受性（最高浸透压不超出900mOsm/L），
可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以知足基本需要量。
（2）中心静脉置管的标准制剂（CentralPN，CPN）
合用于多半患者，制剂包含：
高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微
量元素。
为高浸透压（1300-1800mOsm/L）制剂，需经过中心静脉输注，可采用即
用型的双腔袋或三腔袋。
（3）处于中等应激患者，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化。
（4）严重应激患者：
增加谷氨酰胺（0.35g/kg·
（5）肾病患者：
水、电解质、微量元素和某些维生素一定依据肾功能衰竭的程度和肾脏代替治疗实行个体化方案。
透析患者的能量及蛋白质摄入不宜减少，应依据其他临床状况调整或增加。
（6）肝性脑病：
应限制芬芳族氨基酸，并赐予支链氨基酸溶液。
因为排泄铜和锰受限，最好只赐予基础量的锌和硒，不给微量元素复合制剂。
（7）心衰：
因为水和钠超负荷，应限制水和钠入量。
（8）严重营养不良：
细胞内电解质缺少，易出现再饲养综合症，应注意同时增补钾、镁和维生素制剂，特别是磷，能量增补应顺序渐进。
（9）呼吸功能衰竭：
减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂。
（10）糖尿病：
需要依据病情使用胰岛素制剂，脂肪代谢杂乱，钾和磷的需求增
加。
（11）严重高脂血症：
应严格限制脂肪乳使用量，并依据病情加以合适调整。
（12）短肠综合征：
需要长久PN患者差别极大，其营养需求最主要受机体运动、残留肠道汲取能力以及某些营养素在胃肠道的丢掉量影响。
常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液患者
（13）消化道堵塞及手术后瘘：
对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢掉量有关，应依据状况调整。
10．肠外营养系统增加特别的营养基质-谷氨酰胺和ω-3脂肪酸
（1）不建议在标准肠外营养混淆制剂中增加；
（2）如增加特别营养基质，一定要减少某些宏量营养素，以便保持蛋白质、碳
水化合物及脂肪三大产热营养素的合适剂量与均衡。
表1每天部分不一样肠外营养液及营养制剂构成特色
外周静脉
中心静脉或标准制
重度营养不良
备注
剂（中-重度应激）
（无应激）
氮量（g）
8-12
6-8
葡萄糖（g）
150-200
200-250
150-250
脂肪（g）
50-70
能量（kcal）
900-1300
1300-1700
1100-1700
Na（mmol）
80
100
K（mmol）
50
60-80
80-100
Ca（mol）
5
6
Mg（mmol）
8
10-16
P（mmol）
10-12
12-16
20-40
微量元素
基础量
基础量+Zn、Se、Cu
维生素
基础量
基础量+VitB1
+VitB1
容量（ml）
2500~3000
2250~3000
2000~2500
11．肠外营养输注门路的选择：
（1）经外周静脉的肠外营养门路：
适应证：
①短期肠外营养（<
2周）、营养液浸透压低于900mOsm/L者；
②中心静脉置管禁忌者；
③导管感染或有脓毒症者。
（2）经中心静脉的肠外营养门路：
肠外营养超出2周、营养液浸透压高于900mOsm/L者。
置管门路：
经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
3．PICC：
经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。
①出缺少外周静脉通道的偏向；
②需输注PH＞9或PH＜5，浸透压＞
600mmol/L的药物；
③全胃肠外营养；
④需频频输血或血制品，或频频采血；
⑤
需要使用微量泵；
⑥需要长久静脉治疗，如补液治疗或痛苦治疗。
升级会员 