医 疗 安 全 管 理 制 度Word格式.docx

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（6）对重大医疗纠纷，会同相关科室主任确定医院立场，拟定解决方案，报请医院相关领导。

（7）制定并落实全院医师法律、法规及方法医疗纠纷的培训计划。

2、科主任职责

（1）全面负责本科医疗风险控制工作，制定本科室预防、处理医疗纠纷的具体措施；

（2）接受本科医务工作人员的汇报或医患关系办公室（医务科）的通报，及时参与本科医疗纠纷的处理工作，必要时负责向病人及家属作出解释。

（3）对医疗纠纷中涉及本学科专业的医分行为有无过错及该过错与损害结果间有无因果关系做出判断。

（4）负责指定并指导本科室参加医疗鉴定或司法诉讼的人员。

在重大医疗纠纷中，科主任应亲自参加鉴定或诉讼工作。

（三）对全院医师的培训：

1、医疗安全培训方案

（1）适时邀请医学、法学方面的专家来院进行专门针对医疗安全和医疗事故的法律讲座；

（2）每年对医疗事故、医疗过失、医疗缺陷案例和司法诉讼案例进行公示，并讨论；

（3）每个院周会把医疗安全作为一次常规内容进行警示；

（4）开办专门法律讲座，针对薄弱环节进行专门培训；

（5）定期或不定期安排卫生管理法律、法规和规章的学习，做好笔记，并组织考试；

（医院组织或科室组织进行）

（6）做好“三基”培训，提高基础质量，减少纠纷发生．

2、培训内容

（1）近年来颁布的法律法规，包括《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《病案书写规范》等；

（2）加强各类医务人员病案书写、病案修改的方法、时限及其他医疗文件的书写的规范性训练，防止发生病历及相关材料的丢失、涂改、隐匿、伪造等严重事件的发生，教育医务人员有良好的服务精神和清晰的法制观念；

（3）让每个医务工作者都熟悉纠纷的处理程序、鉴定步骤、谈话艺术、证据保存等工作；

（4）教育广大医务人员树立以病人为中心的服务理念，严格履行告知义务，使病人充分享有知情同意权，对告知的对象、告知的内容、告知的范围、告知的形式等非常熟悉，并保存好告知的记录。

使医务人员彻底转变观念，重新认识目前新型的医患关系。

（四）依法处理医患矛盾和医疗纠纷：

对已经发生的医息矛盾或医疗纠纷，依法予以妥善地、迅速地、规范的处理，是医疗安全管理重要内容．也是医疗安全管理机构和人员的使命与职责所在。

1、处理医患矛盾和医疗纠纷的目标

缓解医患矛盾，化解医疗纠纷，建立医患双方的理解与信任，争取使矛盾和纠纷在最短的时间内取得双方都满意的回满解决。

2、处理原则

（1）依法处理原则：

所有处理过程和结果都必须有相关法律法规为依据，并不得违反国家有关政策和公共秩序；

（2）沟通处理原则：

以加强沟通缓解矛盾为前提，不做激化矛盾的举动；

（3）规范化和程序化原则：

针对各类问题的处理制定完善相关规范，建立处理流程，以实现高效准确处理；

（4）专业化原则：

综合医学、法律、沟通、心理相关专业知识和技能，使矛盾和纠纷的处理达到专业化水准。

3、法律依据

（1）全国人大制定的相关法律：

包括《民法通则》、《民事诉讼法》<

医师法》、《刑法》等；

（2）国务院制定的相关法规：

包括《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等；

（3）卫生部制定的相关规章：

包括《护士管理办法》、《医院感染管理规范》等；

（4）最高人民法院制定的法律解释：

包括《最高人民法院审理人身损害赔偿案件的司法解释》等。

4、具体操作

（1）医疗诉讼案件处理流程：

A、受案：

①接受起诉状；

②建立医疗诉讼档案；

③审查原告身份合法性，确认患者姓名，是否与我院发生医疗关系；

④审查法院管辖权之合法性，明确主审法官、主办书记员姓名，联系方式；

⑤标记答辩期限、举证期限、开庭时间等诉讼期限。

B、初步阅卷：

①收集患者门急诊病历、住院病历、影像学资料等所有医学资料。

②重要材料先期复印留存，防止因患方行使封存权或原告向法院申请证据保全而造成查阅困难；

③医务科主办人（案件代理人）对病历做形式审查，从法律角度寻找病历瑕疵；

④医务科主办人负责召集，请本案件涉及科室科主任、主管医生、当事医生及所有相关人员参加，举行开庭前院内讨论，对案件提出医学、法律分析意见，确定应诉策略，最终确定诉讼代理人；

⑤由医务科主办人（诉讼代理人）负责完成答辩状、代理词；

⑥由医务科主办人（诉讼代理人）负责完成诉讼代理手续的准备工作。

C、庭审程序：

按照《民事诉讼法》规定的法定程序进行。

D、医疗鉴定程序：

①一旦法庭调查中主审法官认为应就医学专业问题进行鉴定，即进人本程序，鉴定结束后自动转人庭审程序；

②在法庭上争取我方有利的鉴定机关、鉴定事项和鉴定费用承担方法；

③医疗鉴定前医务科主办人、相关科室对病历进行再次阅卷，

④由医务科和相关科室共同确定医疗鉴定参加人；

⑤由医务科主办人负责组织，请医疗鉴定参加人和其他相关人员参加．举行鉴定前院内讨论，确定鉴定答辩策略，就要点问题进行答辩准备；

⑥由案件所涉及的相关科室负责完成医学专业答辩材料、病历摘要等鉴定所需的材料，由医务科主办人进行法律审查后提交鉴定机构；

⑦按法律规定进行鉴定程序；

⑧由医务科主办人负责与鉴定机构的组织协调工作．

E、结案工作程序：

①接受判决书，

②由医务科主办人负责召集．组织相关科室、人员进行结案后总结讨论，确定对判断的态度，总结本案件中所提示的医疗、管理问题，总结经验教训；

③由医务科主办人就本案情况向有关领导汇报；

④完成医疗诉讼档案并归档留存。

（2）医疗纠纷处理流程：

投诉接待一立案建档一确定负责人一调查并留存证据一内部讨论，确定解决方案的基调（如有过失需进行损失赔偿评估）一医患初步协商一谈判：

一说服解释后解决纠纷，签订协议书，支付补偿金

一进人法定鉴定、诉讼程序。

二、医疗安全防范预案

为了保证医务人员在执行医疗行为过程中，确保医疗安全工作落实。

医务科定期组织临床、医技科室学习各项医疗规章制度，各级医务人员职责，技术操作规程和质量标准，从思想上高度重视医疗安全工作重要性，结合临床、医技科室工作情况，进行医德医风和医疗安全教育，树立“病人第一，质量第一，安全第一”，的观念，改善服务态度，提高医疗质量，认真落实医疗安全，预防措施如下：

（一）报告登记制度：

凡发生医疗事故或差错，当事人应立即向科室负责人报告并及时登记，医疗事故或重大医疗事件，科室负责人应立即向院长或业务院长及医务科报告并登记．

（二）调查：

1.临床科室发生了医疗事故上报医务科后，应立即组织调查、处理，妥善保管相关的医疗文件资料，严禁涂改、伪造、隐匿、梢毁。

因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的，由医患双方在场现场封存和启封现场实物。

由医院保存。

医院应当在12小时内将调查结果报告上级卫生行政部门。

2.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡之后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长7日。

尸检应当经死者近亲属同意并签字。

（三）医疗安全管理防范预案：

1．认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》，凡医学院校毕业，在临床见习期间，未取得执业医师资格，不准在临床独立进行医疗工作，当年获得职业医师资格者，并经执业医师注册后由医务科批准后方可在医疗、预防、保健科室独立工作。

2．建立院、科两级医疗质量质控组织，经常深人临床科室检查病历书写中间质量、技术操作规程和查对制度执行情况，每月进行讲评、反馈信息一次。

并与综合目标考评挂钩。

3.培养医务人员认真负责、一丝不苟的工作作风，是防止医疗缺陷的重要保证，从住院医师病历书写质量、病种管理质量，严格执行各级医师手术范围，充分发挥三级医师把关作用。

4．严格执行三级医师查房负责制，住院医师执行24小时负责制，按时完成病程记录。

主治医师每日查房一次；

科主任每周查房一次。

5．对疑难、危重病人，科主任应及时主持讨论病情，更改诊断、治疗方案．需请院内、外专家会诊，医务科立即组织安排及时到位，制定抢救治疗方案．

6．凡住院病人应认真遵守住院制度，未经科主任批准患者不准擅自转科或转院，在住院期间不准擅自外出或回家。

7．晚期癌症患者，根据病情需办理“麻醉药品购置卡”，应依据具备办理麻醉药品医师诊断证明书、随诊记录、患方提供街道或辖区派出所证明信、患者本人户口本、身份证和患者本人、购药人身份证复印件，到医务科审批后方可办理。

8．救护车承担院外急诊、急救医疗任务，当医院总值班或急诊科等科室接到院外患者及家属的联系电话时，值班医生或护士应详细询问并记录患者姓名，了解疾病情况、详细地址、街道、门牌号码、联系电话，并立即组织安排救护车医务人员前去接诊。

9．急、危重和疑难病人是医疗安全的重点监控对象，外科、妇产科是医疗事故和严重医疗差错的高危科室，应作为重点监控科室。

加强医疗安全教育．增强防范意识，做到工作忙，紧张而有秩序，防患于未然。

10.制定差错事故标准，抓好医疗差错的管理、登记。

对发生差错的科室，要抓住不放，对发生差错科室要认真组织讨论，找出原因，吸取经验教训，制定出防范措施。

在当前激烈的医疗市场中，医务人员认真遵守各项医疗规章制度，严格执行操作规程和查对制度，对改善医疗作风，提高医疗安全质量，维护正常医疗安全秩序，都具有十分重要安全保障作用。

三、巴州蒙医院医疗风险预警机制

（一）概念

医疗风险是指在医疗服务过程中，发生因医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的风险。

在诊断、治疗、康复的全过程中医疗风险无处不在，医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。

为了减少或避免医疗风险的发生，特制定医疗风险的预警机制机，医院通过对现有潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织的、系统的减少医疗风险事件的发生及医疗风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量,提高医疗工作的社会效益和经济效益。

（二）指导思想：

医院所有医务人员都负有医疗风险防范责任，都要对可能发生的风险具有识别能力，注意发现整个医疗过程中的漏洞和缺陷，关注高风险环节和加强重点部门管理，力求通过早发现、早处理予以控制。

对于不可预测的风险，要权衡利弊，降低风险，难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。

（三）预警标准：

1、危重病人抢救以及高风险手术病人；

2、急、危、重病人应做特殊检查和处理的；

转诊病人具有一定风险的；

3、麻醉、翰血、输液、药物使用有异常反应的；

4、介于多科之间，又难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；

5、对于自知或他人提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；

7、对相关检查不健全，各项指标与相关检查不一致，报告单不准确，可能带来不良后果的；

8、对新技术、新开展的诊疗科目以及临床试验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；

9、对一次性用品、血液、血制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊以及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主．可能造成医疗风险的；

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

（四）预警程序：

对于可能发生的一般医疗风险，由科室质量管理小组预先收集信息进行识别，对可能发生的较高的医疗风险，科室质量管理小组通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室适时报医务科。

（五）预警响应：

对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够的重视，适时做出适当的评价，必要时，上报医务科，由医务科组织医院质量管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

（六）预警处理：

对可能发生的风险，依照分析原因、确定控制、预防措施，予以控制。

对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并做好记录。

对因医疗风险可能引发医疗纠纷的，及时按医院医疗纠纷处理程序处理。