电子病历操作手册.docx

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电子病历操作手册

操

作

手

册

上海融达信息科技有限公司

1、病历模板设置中增加“入院记录”模板树，来管理属于入院记录的病历

选择“入出院记录”节点，然后点击增加按钮。

如上图所示，在入出院记录下增加一个入院记录的模板名称。

其中所属上级要选择“入出院记录”，这里才能保存新建的入院记录显示在入出院记录下面。

监控类型是通过医院系统高级设置中的病历监控字典维护来修改。

如下图

病历监控字典维护入院记录的项目名称和项目类型需要同在病历模板属性设置中保持一致。

这样才能开启监控后，对入院记录属性的病历进行完成时限的监控

2、新建模板

在住院医生工作站的电子病历里选择“病历模板管理”如下图

鼠标选择“入出院记录”这个节点，然后点击增加按钮如下图：

输入模板名称、所属科室、模板属性、合适性别和模板类别。

其中模板名称、模板类别和模板属性要正确填写。

点击保存后如下图显示

其中模板属性即就是病历模板设置中的目录树

这里只是建立了入院记录的记录，还需要对入院记录的病历模板内容进行编辑。

先选择该入院记录，选择停用按钮，然后点击编辑模板，此时进入空白的病历内容页面

点击打开文件选择已做好的病历模板。

如下图显示

然后点击保存模板即可

1.病历模板设置

进入住院医生工作站（ysgzz.exe）

选择菜单“电子病历”

选择子菜单“病历模板设置”

增加模板分类

所属上级：

为左边模板分类目录树的节点选择他的所属上级，如“病案首页”的所属上级为“住院病历模板目录”，也就是“住院病历模板目录”为父节点，“病案首页”为它的子节点

监控类型：

为左边每个模板类型节点关联有一个监控类型，为每个类型的模板设置好监控时限，如节点“入院记录”的监控类型为“入院记录”，那么以后选择这个类型的模板来建病历的时候，这个病历的监控类型也为“入院记录”，每个监控类型的监控时限的维护见（4.3监控时限维护）

删除模板类型节点，只能删除第三层以及第三层之后的子节点，第一二层的节点是不可删除的

修改节点属性，点击修改按钮能修改现有模板类型节点的相关属性，如模板名称、所属上级、监控类型

取消：

取消现有的增加或者修改状态

保存：

保存增加或者修改的数据

关闭：

关闭本窗口

2.病历模板管理

选择“电子病历”菜单下面的子菜单“病历模板管理”

进入病历模板管理界面后，在左边模板类型目录树中选择一个模板类型，然后点击增加按钮，为这个模板类型下面增加一个模板

所属科室：

设定模板所属的科室信息，如不设置，则所有科室都可以使用。

模板属性：

设置模板的上级目录名称。

合适性别：

设置可用模板的病人的性别，如设为全部，则不管男女，都可以使用。

模板类别：

标准模板表示此模板为病人的病历模板，现在仅实现了标准模板。

输入完成以后，可以点击保存按钮，保存增加的模板。

在编辑模板前，必须停用病历模板。

点击编辑模板按钮后，将模板编辑窗口，进入模板的编辑界面，在这个界面可以按照病历书写规范的标准来新建相关的模板，新建模板的具体操作与word类似，同时也可以将控件中现有的模板以文件的形式导出到电脑本地。

点击删除可以删除没有启用的模板

点击修改按钮可以修改未启用模板的相关属性，如模板属性，使用科室，使用性别，模板属性使用来关联左边的模板类型目录树的，设置好使用科室后，只有这个科室的病人才能使用到这个模板，设置好使用性别后，只有这个性别的病人才能使用这个模板

选择一个模板，点击模板编辑按钮，将进入模板编辑的界面，操作同上增加按钮的操作

点击保存按钮将保存修改的模板属性

点击取消将取消模板的修改状态

点击启用将启用该模板，模板启用后将不可修改和删除

点击停用将停用已启用的模板，停用之后可以修改和删除该面模板

点击关闭将关闭这个窗口

3.病人病历管理

选择电子病历菜单下面的子菜单病人病历管理，进入病人病历管理页面

在左边病人列表里面选择一个病人，点击新建病历按钮

弹出模板列表的窗口，在这个窗口中选择一个模板点击确定来新建病历。

这里显示的模板为符合在病历模板管理中病人性别、使用科室和已启用条件的病历。

点击确定按钮后，进入所选择的病历内容页。

如下图

对病人的病历能进行以下的操作：

●打印预览：

预览病历内容

●打印病历：

打印病历

●保存病历：

对病历内容进行操作后，保存病历

●上传病历：

公共卫生病人能上传病历到公卫中。

可在病人健康档案浏览器中查看

●修改日志：

查看该病历医生签名情况和显示病人该对该病历的修改情况

●显示菜单：

在病历内容页中显示office的菜单栏

●接受修订：

使用痕迹保留后点击接受修订，删除痕迹保留的病历内容

●打开文件：

打开和使用其他病历模板文件

●存为文件：

把病历内容另存为其他病历模板文件

●关闭:

关闭病历编辑界面

其中勾选痕迹保留后。

对病历的修改都会出现红色的高显显示出。

如下图对病历内容进行了增加和删除操作

当医生对病历修改的内容进行审核通过后，可点击接受修订。

接受修订后就会对刚才痕迹修改的内容进行保存操作。

如下图

对病历的病历进行修改操作后点击保存病历。

该病人的病历就新建成功

医嘱管理：

点击医嘱管理：

进入所病人的医嘱。

如下图

删除：

点击删除按钮可删除病人的病历。

只能删除本人的病历。

如果删除非本人的病历则会出现提示：

如下图

续写日程：

该功能只针对属于日程范围的病历。

病人的某病程记录在医生签名后显示在已完成列表中，此时可续写日程，点击该按钮后该病人的该病历会显示在该病人未完成的病历列表下

替换模板：

在未完成列表选择某病人的病历，点击替换模板可选择其他模板来替换所选择的病历模板

签名操作：

在三级医师设置中设置病人的主治医师和主任医师等信息。

选择病人后点击经治医师签名。

签名成功后提示签名成功。

已签名的病人病历显示在已完成列表中。

病历归档：

需要病人所有病历都进行签名操作，该病人在护士工作站进行停床出院操作，然后该病人在出入院管理中进行出院结算。

上述步骤完成后可在病人病历管理已完成病历列表中进行病历归档操作

4.三级医生设置

设置每个病人的上级医生，主任医生。

点击修改，下方可以输入修改数据。

点击保存后该病人的的医师变成所修改后的医师名

5.病人病历浏览

查看病人病历。

可通过住院号、姓名和出入院时间来查询病人病历

已归档病历：

点击该按钮可查看已归档的所有病历

病历浏览：

在查询到的病人病历结果中，选择病人病历，点击该按钮能查看该病人病历