感染性休克-曹勤斌.ppt

感染性休克-曹勤斌.ppt

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感染性休克,曾琴兵,Septicshock,主要内容,休克概述感染性休克表现及诊断2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南感染性休克的集束治疗,休克概述,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。

休克的概念,有效循环血量细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损,休克综合征,维持有效循环血量的三个因素：

1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能,休克发生的动因,休克发生的动因有效循环血量,休克的发生动因,休克的分类,1低血容量性休克Hypovolemicshock2心源性休克Cardiogenicshock3分配性（血管性）休克Distributiveshock感染性休克Septicshock神经性休克Neurogenicshock过敏性休克Anaphylaxisshock,感染性休克表现及诊断,WhatisSepticshock,？

感染性休克概念,SepsisisdefinedasinfectionplussystemicmanifestationsofinfectionSeveresepsisisdefinedassepsisplussepsis-inducedorgandysfunctionortissuehypoperfusion.Septicshockisdefinedassepsisinducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation.Sepsisinducedhypotensionisdefinedasasystolicbloodpressure（SBP）of40mmHgor2SDbelownormalforageintheabsenceofothercausesofhypotension.Sepsisinducedtissuehypoperfusionisdefinedaseithersepticshock,anelevatedlactateoroliguria.,Definition,Thecurrentdefinitionsofsepsis,感染性休克相关概念,1991年美国胸科医师协会和危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关的术语作出明确定义，并推荐在临床与基础研究中应用新的概念及标准全身炎症反应综合征（SIRS）：

指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：

体温38或90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO212.010/L或0.10脓毒症：

指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS严重脓毒症：

指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变,感染性休克相关概念,脓毒性休克：

指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。

低灌流状态：

包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等脓毒症引起的低血压：

指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）情况下，血压下降超过40mmHgMODS：

指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,感染性休克概念,感染性休克（septicshock）指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征,常见致病菌,革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热,“Warm”shock-earlyphaseHyperdynamicresponseVASODILATION周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加“Cold”shock-latephaseHypodynamicresponseDECOMPENSATEDSTATE周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低,病理生理,易并发感染性休克的疾病,革兰阴性杆菌败血症腹腔感染肺炎化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等,BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.CritCareMed.1992;20:

864-874.,病程:

连续进展,机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达3040,感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现1感染源或病灶的表现2发热或低体温3HR快、呼吸快4WBC升高或下降、CRP升高5病原体检查阳性,临床表现,感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现,临床表现及诊断,1皮肤：

苍白、花纹，唇甲发绀2意识情况：

烦躁不安，神志淡漠，意识不清3尿量情况：

尿量少，尿比重升高4心率血压：

心率加快、脉搏细弱、血压降低5血气：

PaO2降低PaCO2升高6乳酸：

明显升高,脓毒症诊断,在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统:

P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍诊断标准主要内容包括：

一般指标：

体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：

血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：

高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：

胰岛素需要量增加组织灌注变化：

皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：

尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等,脓毒症诊断标准,脓毒症诊断标准,严重脓毒症和感染性休克的治疗,-SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:

2008,严重脓毒症的治疗,1早期复苏2诊断（病源学、影像学）3抗生素治疗4控制感染源5液体治疗6血管升压药治疗7正性肌力药物治疗8糖皮质激素9重组活化蛋白C（rhAPC）10血液制品的应用,严重脓毒症的支持治疗,1脓毒症所致的ALI/ARDS的机械通气2镇静、镇痛和肌松药应用3控制血糖4肾脏替代治疗5碳酸氢盐治疗6预防深静脉血栓（DVT）7防治应激性溃疡8选择性肠道净化（SDD）9支持限度的考虑,证据的质量,GRADE系统将证据质量分：

A.Randomizedcontrolledtrial（RCT）B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion,证据的推荐力度,GRADE系统将证据的推荐力度分为：

Grade1：

强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作Grade2：

次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量2008年指南的推荐级别表示为：

1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D,一、早期复苏,1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L）最初6小时内的复苏目标：

中心静脉压（CVP）812mmHg（机械通气时1215mmHg）平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）,一、早期复苏,2.如CVP达标，而ScvO2与SvO2未达标时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min）来达标（2C）,二、诊断-病原学,1.抗生素治疗之前留取培养标本：

至少采集两处血液标本：

至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：

尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液（1C）,二、诊断-影像学检查,2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。

明确感染病灶后，应立即采集标本如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法（1C）,三、抗生素治疗,1.诊断感染性休克（1B）或严重脓毒症尚无休克（1D）后，1h以内立即给予静脉抗生素治疗。

抗生素治疗之前留取培养标本2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物（细菌和/或真菌），可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度（1B）2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药（1C）2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：

已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者（2D）中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者（2D）2e.经验性联合抗感染治疗不应超过35天。

一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）,三、抗生素治疗,3.抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者，应适当延长疗程（1D）4.如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）,四、控制感染源,1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），并且要在症状出现6小时以内完成（1D）1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。

控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）,四、控制感染源,2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预（2B）3.在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具（1C）,五、液体治疗,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。

目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B）2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）,五、液体治疗,3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善（例如动脉压、心率、尿量）（1D）3b.推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗（1D）3c.推荐在只有心脏充盈压（CVP或PAWP）增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度（1D）,六、血管升压类药物治疗,1.推荐将MAP保持在65mmHg（1C）2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）,六、血管升压类药物治疗,3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物（2C）0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物（2B）,六、血管升压类药物治疗,4.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据,七、正性肌力药物治疗,1.推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺（1C）2.推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略（1B）,八、糖皮质激素,1.建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患者（2C）2.不建议进行ACTH兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（2B）3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松（2B）,八、糖皮质激素,4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松（50ug每日口服）。

如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择（2C）5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗（2D）,八、糖皮质激素,6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松300mg的剂量（1A）7.推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。

但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（1D）,九、重组人类活化蛋白C（rhAPC）,1.对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者（其中大多数APACHE25分或有多器官功能衰竭），如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）2.对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者（其中大多数APACHE20分或单个器官衰竭），推荐不接受rhAPC治疗（1A）,十、血液制品的应用,1.一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0g/dl（7090g/L）（1B）2.不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用（1B）,十、血液制品的应用,3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）4.不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克（1B）,十、血液制品的应用,5.严重脓毒症患者,当血小板计数5000/mm3（5109/L），无论是否有出血，都建议输注血小板当血小板计数500030000/mm3（530109/L），且有明显出血危险时，可考虑输注血小板需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应50000/mm3（50109/L）（2D）,严重脓毒症的支持治疗,严重脓毒症的支持治疗,1脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气2镇静、镇痛和肌松药应用3控制血糖4肾脏替代治疗5碳酸氢盐治疗6预防深静脉血栓（DVT）7防治应激性溃疡8选择性肠道净化（SDD）9支持限度的考虑,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,1.对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐临床医师将机械通气潮气量按预测体重6ml/kg设定（1B）2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。

在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）最终建议为：

ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。

最初12小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。

若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,3.推荐为了尽可能降低平台压和潮气量，允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”）（1C）对于已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症而对高颅内压患者应禁止,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,4.推荐设定PEEP以防止广泛的呼气末肺泡萎陷（1C）PEEP值的设定取决与两个因素：

一是胸廓，肺的顺应性；另一个是缺氧程度和维持充分氧供应时的吸氧浓度为防止肺泡萎陷，PEEP5cmH2O通常是需要的,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,5.在有经验的单位，对需使用潜在损伤水平的高吸氧浓度（FiO2）和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险,应建议使其采取俯卧位（2C）俯卧位通气可能造成一些威胁生命的并发症如气管插管或中心静脉管脱出，但可采取适当措施预防,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,6a.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）6b.建议床头抬高3045度（2C）半卧位可减少VAP发生在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可平卧肠内喂饲时不能把床头降为0度,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,7.建议NIV仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者使用：

轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能保护气道、自主清除呼吸道分泌物、预期能够快速恢复。

建议维持较低的气管插管阈值（2B）,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,8.推荐制定一套适当的脱机计划，当脓毒症患者满足以下条件时，施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力：

a）可唤醒b）血流动力学稳定（不用升压药）c）没有新的潜在严重疾患d）只需低通气量和低PEEPe）面罩或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管自主呼吸试验选项包括低水平压力支持、持续气道正压（CPAP5cmH2O）或T管（1A）,一、脓毒症所致ALI/ARDS的机械通气,9.推荐对于ALI/ARDS患者,反对常规应用肺动脉导管（1A）10.为减少机械通气和住ICU天数，我们推荐对已确定ALI且无组织低灌注证据的患者采取保守补液策略（1C）,二、镇静镇痛和肌松药应用,1.对于患有脓毒症且有机械通气的危重患者需镇静时，推荐应制定有镇静目标的镇静计划（1B）2.如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒后，再重新用药（1B）3.鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。

如果必须应用，应间断推注,或在持续点滴过程中使用4个成串刺激法（train-of-four）监测阻滞深度（1B）,三、血糖控制,1.对进入ICU后已初步稳定的严重脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖水平（1B）2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下（2C）,三、血糖控制,3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每12小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）4.推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues（Grade1B）.,四、肾脏替代治疗,1.建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的（2B）2.建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡（2D）,五、碳酸氢盐治疗,1.对于低灌注所致高乳酸血症、PH7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（1B）,六、预防深静脉血栓形成,1.对严重脓毒症患者，推荐使用a）小剂量普通肝素（UFH）每日23次，或b）低分子肝素（LMWH）每日一次，预防深静脉血栓（DVT）除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）2.对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）,六、预防深静脉血栓形成,3.对非常高危的患者，如严重脓毒症合并DVT病史、创伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）4.对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势（2C）,七、应激性溃疡的预防,1.推荐对严重脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI）（1B）预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须权衡胃内pH值升高可能增加发生VAP的风险,八、选择性消化道去污染,专家组对选择性消化道去污染（SDD）问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。

因此目前不提出对严重脓毒症患者使用SDD的推荐最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了共识，并随后由全体委员会批准,推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括交流可能的结果和现实的治疗目标（1D）,九、支持限度的考虑,感染性休克的集束治疗,SepsisBundle,集束治疗（Bundle）的概念,Bundle是指“集束”或“组合”SepsisBundle是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。

这组方法如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。

或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范集束治疗不是“指南”，而是来源于“指南”，有效实施“指南”的方法。

集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了“指南”在临床的具体执行,刘大为.中华外科杂志,2006,44（9）:

1178-1180,制订Bundle的要求,集束治疗中所包括的治疗方法应该是具体的、明确临床可操作性的、被广泛认可的这些方法可以在同一环境、相关时间内被实施其中每一项治疗或整体集束治疗的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用“是”或“否”回答治疗项目的达标情况这些方法的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性由于集束治疗通常是针对某一种或一类疾病，所以治疗的方法和检测的项目应符合病情的共同特点，也是临床上经常发生的组成集束治疗的每个项目既具有已被证实的必要性，同时也必须符合具体医疗单位的实际情况，具有可操作性,刘大为.中华外科杂志,2006,44（9）:

1178-1180,SepsisBundle,LomaLinda医学中心较早地将集束治疗的理念应用于临床实践，制定了STOP严重感染集束治疗要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集束治疗计划，马上开始规定治疗根据病程的不同，计划分成两部分：

严重感染复苏（SepsisResuscitationBundle）严重感染管理（SepsisManagementBundle）,刘大为.中华外科杂志,2006,44（9）:

1178-1180,SepsisResuscitationBundle,严重感染的复苏要求在诊断后的最初6小时内完成被集中在一起的项目包括：

1小时内应用广谱抗生素2小时内开始CVP及上腔静脉氧饱和度（ScvO2）监测6