建设工程安全报监备案申请表.docx
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建设工程安全报监备案申请表
建设工程安全报监备案
申请表
工程项目：
宿松县孚玉中心小学教学楼工程
建设单位：
宿松县孚玉中心小学
施工单位：
宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司
监理单位：
株洲监理公司安徽分公司
2011年09月22日
建设工程安全报监备案申请表
申报日期：
2011年9月22日
工程名称
宿松县孚玉中心小学教学楼工程
工程地址
宿松县孚玉中心小学校园内
建设单位
宿松县孚玉中心小学
建设单位
负责人
工地
代表人
施工企业
宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司
安全生产
许可证编号
（皖）JZ安许证字【2004】
建筑面积
1240㎡
层数
四层
结构
框架
工程造价
109万元
开竣工日期
以开工令为准
监理单位
株洲监理公司安徽分公司
工地监理师
施工企业
法人
王景松
证件编号
皖建安A（2010）
联系电话
项目经理
季正刚
证件编号
皖8
联系电话
工地
安全员
齐勇松
证件编号
皖建安C（2010）
联系电话
施工现场及周边环境示意图
注：
示意图应注明施工现场布置概况，在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业环境情况。
（可另附页）
申报
资料
申请备案所需资料
备案
审查意见
招标投标备案表或直接发包批准通知
工程施工合同（包括分包合同、监理合同）
施工组织设计（安全技术措施）
建筑工程项目施工安全保证书
施工单位与项目部的安全生产责任书
施工人员意外伤害保险单（NO.）
安全防护、文明施工措施费（NO.）元
建设单位申报意见：
建设单位（盖章）：
负责人签字：
年月日
监理单位申报意见：
建设单位（盖章）：
负责人签字：
年月日
项目经理意见：
项目经理：
年月日
施工总包企业意见：
建设单位（盖章）：
负责人签字：
年月日
监督员意见
审查人：
年月日
审批意见
审查签字：
年月日
1、申请安全报监备案必须审查验收备案的主要内容达标后方可申报；
2、此表一式三份，施工企业一份，安监股、行政审批股各存档一份。
工程概况组织机构表
工程名称
宿松县孚玉中心小学教学楼工程
企业法人
代表
王景松
建设单位
宿松县孚玉中心小学
项目经理
姓名季正刚
证书编号：
皖8
设计单位
宿松县规划建筑设计院
单位项工程
技术负责人
姓名：
唐保林
证书编号
施工单位
宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司
安全员
姓名：
齐勇松
证书编号皖建安C（2010）
结构层次
框架
施工员
姓名：
邓勇奇
证书编号：
建筑面积㎡
1240㎡
质检员
姓名：
占中华
证书编号：
皖检07H0520
工程造价
万元
109
文明施工
管理工员
姓名
证书编号
开竣工日期
已开工令为准
架子工长
姓名：
刘佩青
证书编号
施工许可证
号码
瓦工长
姓名
证书编号
监理公司
株洲监理公司安徽分公司
木工长
姓名：
曹亮
证书编号
监督电话
（企业）
钢筋工长
姓名：
袁刘红
证书编号
工程主要施工机械一览表
申报企业（章）年月日
序号
机械设备名称
规格型号
出厂日期
生产企业
性能检测情况
1
反铲挖掘机
CAT200
2008年
良好
2
砼搅拌机
JZC350
2009年
良好
3
砂浆搅拌机
C-D76-1
2008年
良好
4
钢筋调直机
GXQ12
2010年
良好
5
钢筋切断机
GQ-40-A
2008年
良好
6
钢筋弯曲机
GW-40
2007年
良好
7
振动棒
PZ-50
2008年
良好
8
平板式振动机
ZX50、ZX70
2008年
良好
9
对焊机
BXT-330
2009年
良好
10
水准仪
2010
良好
注：
①本表所指机械系国家生产认证的产品，拌挠、运输起重等设备；②机械性能检测必须真实填报。
企业安全科：
企业设备科：
申报工程项目经理：
附件2：
建筑工程项目施工安全
保证书
工程概况
工程名称
宿松县孚玉中心小学教学楼工程
工程地点
宿松县孚玉中心小学校园内
建设单位
宿松县孚玉中心小学
结构形式
框架
勘察单位
宿松县规划建筑设计院
层数
四层
设计单位
宿松县规划建筑设计院
建筑面积
1240㎡
监理单位
株洲监理公司安徽分公司
工程造价
109万元
施工单位
宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司
开竣工日期
以开工令为准
安全质量标准化工程达标承诺书
宿松县建筑工程安全监察股：
为认真贯彻执行《建设工程安全生产管理条例》和有关建筑安全生产强制性规范标准，提高施工现场管理水平，预防安全生产事故的发生，我公司承建的宿松县孚玉中心小学综合楼工程将严格执行各项安全生产法规，确保达到《建筑施工安全检查标准》所要求的合格工程争创合格工程，并接受建设安全主管部门的监督指导。
特此承诺
承包单位：
（章）
企业安全科：
（章）
项目经理（签字）：
年月日
项目经理安全管理承诺书
我是宿松县孚玉中心小学教学楼工程的项目经理，在工程施工期间，严格按法律、法规及相关规定的要求，履行项目安全管理责任，保证上在职在岗，若有违反，自愿接受住建局行政主管部门的相应市场管理处罚，特此承诺。
承诺单位：
项目经理：
（签名）
承诺日期：
工程项目施工安全保证书
为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》等法律、法规规定的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，确保工程项目的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：
一、确保下列人员到位，并各自承担起本项目施工的安全责任。
1、建设单位现场代表：
张少卿联系电话：
2、项目经理:
____王景松____证号：
皖9联系电话：
3、安全员：
齐勇松证号：
皖建安C（2010）联系电话：
4、总监理工程师：
尹雪佳证号：
联系电话：
二、认真履行安全责任
（一）、建设单位
1、建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域相关的地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施。
2、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同规定的工期。
3、建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
4、建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位，并在拆除工程施工15日前将拆除施工组织方案，堆放、清除废弃物的措施等资料报安监股备案。
（二）、施工单位
1、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。
2、施工单位应当按规定在项目上设立安全管理机构、配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日志”。
3、施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新，安全施工措施的落实，安全生产条件的改善，不得挪作他用。
4、施工现场安全由施工单位负责。
实行施工总承包的由总承包单位负责，分包单位向总承包负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。
未实行总承包的，发包给两个以上的施工单位同时施工的，由建设单位对施工现场的安全负总责。
5、施工单位应当做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
6、施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对脚手架等专业强、危险性较大的分部分项工程编制专项方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。
7、施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工单位作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
8、施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害气体和流体等危险部位，设置明显的安全警示标志。
安全警示标志必须符合国家标准。
施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变换，在施工现场采取相应的安全施工措施。
施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费用由责任方承担，或者按照合同约定执行。
9、施工单位应当将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址应当符合安全性要求。
职工的膳食、饮水、休息场所等应当符合卫生标准。
施工单位不得在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。
施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。
10、施工单位应当遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。
11、施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材并在施工现场入口处设置明显标志。
12、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。
施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。
13、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自检合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。
使用租赁的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。
验收合格后方可使用。
14、施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
意外伤害保险费由施工单位支付。
实行施工总承包的由总承包单位支付意外伤害保险费。
意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
（三）、监理单位
1、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平整、主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。
2、工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施管理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
在项目施工过程中，监理单位将督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施，发现存在安全事故隐患的应当要求施工施工单位整改，情况严重的应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应及时向安监站报告。
三、三方承诺
1、严格遵守国家安全生产法律法规，认真执行安全技术规范和标准，承担各自的安全责任，履行相关义务，确保工程项目施工安全。
2、对行业主管部门和其他部门的安全监督检查，予以积极配合。
3、本工程项目施工过程中，明确安全生产管理目标，落实具体安全生产保障措施，确保安全生产管理目标的实现。
建设单位（盖章）：
现场代表签字：
年月日
施工单位（盖章）：
项目经理签字：
年月日
监理单位（盖章）：
总监理工程师签字：
年月日
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