急性胸痛的鉴别诊断.ppt
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急性胸痛的鉴别诊断,急性胸痛,急性胸痛,是急诊患者就诊时最常见得主诉,约占急诊总数的15%。
急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现,如急性冠脉综合症,主动脉夹层,肺栓塞,创伤性气胸,心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。
大多数急诊胸痛患者临床预后是好的,但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例,给予及时正确的急诊处理。
急性胸痛的解剖及病理生理基础,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系,如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛,而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。
因此,对胸痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因。
胸痛的解剖生理基础,胸部痛觉神经传导,因病变所在的部位不同而表现不同。
胸壁包括壁层胸膜在内,其痛觉属于躯体性疼痛,是由T2T12脊神经传导。
胸腔内器官,如呼吸系统,心血管系统,食管,其疼痛属于内脏性疼痛。
食管,气管的疼痛是通过迷走神经传导。
心脏,主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。
膈肌痛觉的传导,中心部分由膈神经传导,而周边部分由脊神经传导。
胸痛的病因,1)创伤性:
包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变,胸骨骨折,创伤性气胸,肺爆震伤,创伤性窒息,肋软骨炎,血胸等。
2)感染性或炎性:
包括各种类型的肺炎,肺结核,胸膜炎,胸壁的炎性刺激,心肌炎,胆囊炎,胰腺炎,纵膈炎症。
3)平滑肌的痉挛;如食管痉挛,肌肉的劳损。
4)肿瘤;肺部肿瘤,纵膈肿瘤。
5)消化道疾患:
食道痉挛,食道返流,食道破裂,消化性溃疡。
6)其他:
精神性,焦虑,抑郁,心脏源性精神病,神经运动系统。
引起胸痛的常见疾病,1、胸壁疾病:
胸壁炎症(皮下蜂窝织炎,肋间神经炎,带状疱疹,流行性胸痛)胸椎疾病(胸椎结核病,转移瘤,椎间盘脱出,老年性骨质疏松,压缩性骨折。
)胸壁疾病引起的胸痛,发病急促,疼痛尖锐,定位明确,局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。
肋间神经炎引起胸痛为阵发性,针刺样痛。
肋软骨炎:
多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处,呈针刺样或持续性急痛,局部可见轻微隆起并有压痛。
此病为非细菌性炎症,不必服抗生素,服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。
由病毒等引起的神经炎,如带状疱疹或肋间神经炎,或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。
疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域,呈刺痛、烧灼痛,甚至刀割样痛,肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。
带状疱疹肋间出现多个疱疹,并可融合成片。
胸、腹部带状疱疹引起的胸痛,局部可以出现水疱,疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。
引起胸痛的常见疾病,流行性胸痛;起病较急,以阵发性胸肌痛为特点,在呼吸,咳嗽时加重。
多在几天内肌痛自行消退,伴有发热,多汗及消化道症状。
可并发心包炎,胸膜炎,睾丸炎。
胸椎的疾病;胸椎结核,椎间盘脱出,老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。
由于肋间神经根受压迫而出现胸痛,表现为针刺样,闪电样剧烈疼痛,常在用力持重,扭转身体时加重,胸椎检查时常有异常发现。
引起胸痛的常见疾病,2、胸膜疾病:
壁层的胸膜由脊神经支配,对疼痛的刺激感觉明锐。
脏层胸膜由内脏神经支配,对疼痛的刺激感觉迟钝。
胸膜炎,结核性胸膜炎(干性,渗出性)临床上常有明显结核中毒症状。
早期胸痛明显,在咳嗽,深呼吸时加重。
化脓性胸膜炎,临床表现为高热,胸痛,有胸腔积液体征。
胸腔积液,(漏出液,渗出液),血性胸水,血胸,脓胸,假性乳糜胸。
胸腔间皮瘤,开始即出现干咳,咳痰,咳血,胸痛并进行性加重。
胸膜转移瘤,胸痛是最突出症状,疼痛多呈持续性,干咳。
若出现胸水,则发生呼吸困难。
引起胸痛的常见疾病,3、气胸:
自发性气胸,多为突然发病,病侧的前胸,腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛,疼痛可放射到病侧肩部,背部,上腹部,吸气时加重。
创伤性气胸,有明确的外伤史,皮下气肿,可出现呼吸困难,发绀,严重者可引起纵膈移位,压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。
闭合性气胸,一般胸腔内压力不大,肺部压缩在30%以下。
开放性气胸,壁层脏层破裂粘连,因牵拉而使裂口不能闭合。
胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔,胸腔内压力与外界大气压相等,肺部压缩在50%以上,常见于自发性气胸。
张力性气胸,肺部裂口呈活塞样,吸气时空气进入胸腔,呼气时空气不能够排除,胸腔内压力比外界大气压还要高,肺部压缩在80%上。
纵膈明显移向健侧,可危及生命,常见于自发性气胸,创伤性气胸。
引起胸痛的常见疾病,4、支气管病变及肺部病变:
支气管肺癌,早期并无特异性症状,常有咳嗽咳痰,咳痰,随病情进展可出现咳血,胸痛,因此年龄在40岁以上,尤其是长期吸烟的人,若久咳嗽不愈,应想到肺癌的可能。
各种类型的肺炎,感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。
免疫性(系统性红斑狼疮、风湿性)。
物理性(如放射性肺炎,吸入性肺炎)。
化学性(如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎)各种肺部结核,常有结核中毒症状。
肺栓塞;又称为急性进行性肺源性心脏病,小的栓塞可无任何症状,大的栓塞可引起猝死。
典型临床表现为;突然发生呼吸困难,发绀。
咳嗽,咳血,出冷汗,胸痛,低血压,晕厥,休克。
ECG显示电轴右偏,新近发生的RBBB,肺性P波。
D二聚体,X线检查可确诊。
引起胸痛的常见疾病,5、心脏疾患:
各种类型的冠心病,隐匿型;无症状,但ECG有ST段T波改变。
心绞痛型;表现为发作性心前区疼痛,为一过性心肌缺血,心肌无组织性改变。
(一般习惯将心绞痛分为三种,即稳定型,不稳定型,变异型。
)心肌梗死;因心肌发生持续性缺血而发生坏死。
缺血性心肌病型;表现为心力衰竭,心律失常。
猝死型;表现为突然死亡。
心肌炎,是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。
特点是先有上呼吸道感染症状,如发热,咽痛,咳嗽。
而后发生心悸,气短,心前区不适或隐痛,严重者发生心律失常,休克。
心包炎。
指发生于心包的脏层与壁层的炎症,表现为;心前区尖锐性疼痛,可与呼吸,咳嗽有关,可因心脏填塞而出现呼吸困难,血压降低等,此外还有发热,乏力,心悸,出现心包填塞时可危及生命。
引起胸痛的常见疾病,6、胸主动脉疾病:
主动脉夹层,临床表现为;剧烈的胸骨后撕裂样,烧灼杨,刀割样,搏动性疼痛,并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。
疼痛不会像左臂放射,起病急剧,用止痛药物效果不明显。
有休克的临床表现,但血压不降低反而升高,唯一特征性表现。
两侧颈动脉,肱动脉,股动脉搏动强弱不一。
突然发生脑供血不足,不能够用原发病解释的截瘫,主动脉关闭不全。
夹层动脉瘤,又称为主动脉剥离,是血液渗入主动脉壁,将中层分开而形成夹层血肿,是一种极为严重的血管病,死亡率很高。
梅毒性动脉瘤;是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变,常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。
引起胸痛的常见疾病,7、食管的疾病:
食道痉挛,为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调,在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动,表现为强烈的非共济痉挛性收缩。
临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。
呈发作性,多与饮食有关。
食道返流,临床表现为;胸骨后出现烧心,疼痛伴泛酸,恶心,干呕。
食道破裂,多有明确的外伤史,病史,肿瘤等病史可查。
食道炎症。
起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。
引起胸痛的常见疾病,8、纵膈疾病:
急性纵膈炎,常见的原因如食管自发性破裂,外伤性穿孔,颈部蜂窝织炎引起。
起病多突然,常以寒战、高热、胸痛可向后背放射,可有咽下困难。
慢性纵膈炎,多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起,严重者可发生上腔静脉梗阻。
临床常表现为,纵膈器官受压的症状,如呼吸困难,咽下困难伴有胸闷,胸痛。
纵膈肿瘤,特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。
急性胸痛的诊断要点,1.病史:
胸痛的病因很多,因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。
发病年龄。
发病的缓急,严重的程度。
胸痛的部位,性质,有无放射痛。
有无发病的诱因。
胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。
伴随症状,如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难,心悸,体位等、有无发热。
有无水肿。
胸部有无外伤史,手术史。
既往有无类似发作史,如何治疗,用药情况。
急性胸痛的诊断要点,体格检查;详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。
胸壁有无异常所见,包括皮肤、肋骨、肋间神经。
颈椎、胸椎有无异常,包括畸形、压痛、叩击痛。
有无呼吸系统异常,包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。
有无循环系统体征,包括颈静脉怒张、心脏扩大,病理性杂音、摩擦音等。
有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。
急性胸痛的鉴别诊断,1、发病年龄;青少年;易发生流行性肌痛、心肌炎。
青壮年;易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。
中老年;易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤。
急性胸痛的鉴别诊断,疼痛发生的部位胸壁疾病引起的疼痛;定位明确,脊柱疾病压迫神经根;疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈阵发性,可扩散到距离病变远处的部位,脊柱检查可发现,局部压痛,叩痛,畸形。
疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。
胸痛部位与内脏疾病的关系;心前区疼痛、胸骨后疼痛;多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。
一侧胸痛;多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。
胸痛伴后背痛;除脊柱疾病外,夹层动脉瘤也可发生。
放射痛;多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病外,腹部疾病也可发生胸痛,如隔下脓肿常可引起病侧胸痛,急性胆囊炎,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的性质与疾病的关系持续性胸痛:
多见于炎症性疾病,如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。
组织缺血,坏死,如急性心肌梗死、肺梗死。
阵发性发作性疼痛:
多见于心绞痛、肋间神经痛。
刀割样,针刺样剧痛:
多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。
胀痛:
多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。
闷痛:
心肌炎、心包炎、心绞痛。
濒死感:
急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。
急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病情况与疾病的关系;猝然发病:
急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂。
突然发病:
急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。
慢性起病:
多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。
急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的伴随症状与疾病的关系伴有发热:
多见于炎性病变、组织坏死性病变。
伴有咳嗽:
多见于胸膜和肺部病变。
伴有咳血:
多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。
伴有吞咽困难:
多见于食道、纵膈病变。
伴有泛酸、烧心:
为反流性食道炎的典型病变。
伴有低血压和休克:
急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、自发性高张力性气胸、。
急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病诱因与疾病的关系与劳动、饱餐、情绪有关:
心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死。
与咳嗽、深呼吸有关:
多见于多见于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。
吞咽诱发:
多见于食道、纵膈病变。
急性胸痛的诊断思路,病史询问要点:
胸痛的诱发或加重因素;胸痛的部位;胸痛的性质;胸痛的缓急因素;胸痛是否放射;胸痛的伴随症状;其他病史;,急性胸痛的临床思维程序,第一步:
是急性胸痛还是慢性胸痛?
第二步:
是否是由胸外疾病引起的胸痛?
第三步:
是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛?
第四步:
病情是否危重?
(胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。
应注意一般情况和生命体征是否稳定。
如果出现以下这些情况往往提示病情凶险:
气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克)第五步:
是否是功能性改变引起的?