急性胸痛的鉴别诊断.ppt

急性胸痛的鉴别诊断.ppt

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急性胸痛的鉴别诊断,急性胸痛,急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%。

急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。

大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。

急性胸痛的解剖及病理生理基础,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。

因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。

胸痛的解剖生理基础,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。

胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。

胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。

食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。

心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。

膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。

胸痛的病因,1）创伤性：

包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，血胸等。

2）感染性或炎性：

包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。

3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。

4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。

5）消化道疾患：

食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。

6）其他：

精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。

引起胸痛的常见疾病,1、胸壁疾病：

胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。

）胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。

肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。

肋软骨炎：

多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。

此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。

由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。

疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。

带状疱疹肋间出现多个疱疹，并可融合成片。

胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现水疱，疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。

引起胸痛的常见疾病,流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加重。

多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗及消化道症状。

可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。

胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。

由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎检查时常有异常发现。

引起胸痛的常见疾病,2、胸膜疾病：

壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。

脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺激感觉迟钝。

胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒症状。

早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。

化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。

胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳糜胸。

胸腔间皮瘤，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。

胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。

若出现胸水，则发生呼吸困难。

引起胸痛的常见疾病,3、气胸：

自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。

创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难，发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。

闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。

开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。

胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺部压缩在50%以上，常见于自发性气胸。

张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%上。

纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。

引起胸痛的常见疾病,4、支气管病变及肺部病变：

支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在40岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。

各种类型的肺炎，感染性（病毒、支原体、细菌、真菌、原虫）。

免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。

物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。

化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）各种肺部结核，常有结核中毒症状。

肺栓塞；又称为急性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任何症状，大的栓塞可引起猝死。

典型临床表现为；突然发生呼吸困难，发绀。

咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血压，晕厥，休克。

ECG显示电轴右偏，新近发生的RBBB，肺性P波。

D二聚体，X线检查可确诊。

引起胸痛的常见疾病,5、心脏疾患：

各种类型的冠心病，隐匿型；无症状，但ECG有ST段T波改变。

心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织性改变。

（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异型。

）心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。

缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。

猝死型；表现为突然死亡。

心肌炎，是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。

特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。

而后发生心悸，气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。

心包炎。

指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降低等，此外还有发热，乏力，心悸，出现心包填塞时可危及生命。

引起胸痛的常见疾病,6、胸主动脉疾病：

主动脉夹层，临床表现为；剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。

疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。

有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。

两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。

突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。

夹层动脉瘤，又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重的血管病，死亡率很高。

梅毒性动脉瘤；是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。

引起胸痛的常见疾病,7、食管的疾病:

食道痉挛，为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调，在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。

临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。

呈发作性，多与饮食有关。

食道返流，临床表现为；胸骨后出现烧心，疼痛伴泛酸，恶心，干呕。

食道破裂,多有明确的外伤史，病史，肿瘤等病史可查。

食道炎症。

起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。

引起胸痛的常见疾病,8、纵膈疾病：

急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。

起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下困难。

慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。

临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，胸痛。

纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。

急性胸痛的诊断要点,1.病史:

胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。

发病年龄。

发病的缓急，严重的程度。

胸痛的部位，性质，有无放射痛。

有无发病的诱因。

胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。

伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等、有无发热。

有无水肿。

胸部有无外伤史，手术史。

既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。

急性胸痛的诊断要点,体格检查；详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。

胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。

颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛。

有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。

有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性杂音、摩擦音等。

有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。

急性胸痛的鉴别诊断,1、发病年龄；青少年；易发生流行性肌痛、心肌炎。

青壮年；易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。

中老年；易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤。

急性胸痛的鉴别诊断,疼痛发生的部位胸壁疾病引起的疼痛；定位明确，脊柱疾病压迫神经根；疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈阵发性，可扩散到距离病变远处的部位，脊柱检查可发现，局部压痛，叩痛，畸形。

疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。

胸痛部位与内脏疾病的关系；心前区疼痛、胸骨后疼痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。

一侧胸痛；多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。

胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夹层动脉瘤也可发生。

放射痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病外，腹部疾病也可发生胸痛，如隔下脓肿常可引起病侧胸痛，急性胆囊炎,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的性质与疾病的关系持续性胸痛：

多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。

组织缺血，坏死，如急性心肌梗死、肺梗死。

阵发性发作性疼痛：

多见于心绞痛、肋间神经痛。

刀割样，针刺样剧痛：

多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。

胀痛：

多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。

闷痛：

心肌炎、心包炎、心绞痛。

濒死感：

急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。

急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病情况与疾病的关系；猝然发病：

急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂。

突然发病：

急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。

慢性起病：

多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。

急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的伴随症状与疾病的关系伴有发热：

多见于炎性病变、组织坏死性病变。

伴有咳嗽:

多见于胸膜和肺部病变。

伴有咳血：

多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。

伴有吞咽困难：

多见于食道、纵膈病变。

伴有泛酸、烧心：

为反流性食道炎的典型病变。

伴有低血压和休克：

急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、自发性高张力性气胸、。

急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病诱因与疾病的关系与劳动、饱餐、情绪有关：

心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死。

与咳嗽、深呼吸有关：

多见于多见于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。

吞咽诱发：

多见于食道、纵膈病变。

急性胸痛的诊断思路,病史询问要点：

胸痛的诱发或加重因素；胸痛的部位；胸痛的性质；胸痛的缓急因素；胸痛是否放射；胸痛的伴随症状；其他病史；,急性胸痛的临床思维程序,第一步：

是急性胸痛还是慢性胸痛？

第二步：

是否是由胸外疾病引起的胸痛？

第三步：

是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛？

第四步：

病情是否危重？

（胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。

应注意一般情况和生命体征是否稳定。

如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：

气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克）第五步：

是否是功能性改变引起的？