处方医嘱辅助检查报告单及体温单书写要求及格式样本.docx
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处方医嘱辅助检查报告单及体温单书写要求及格式样本
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写规定及格式
第一节处方书写规定及格式
处方是指由注册执业医师和执业助理医师在诊断活动中为患者开具、由获得药学专业技术职务任职资格药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证医疗文书。
处方涉及病区用药医嘱单。
经注册执业医师在执业地点获得相应处方权。
医师应当在注册医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师获得麻醉药物和第一类精神药物处方权后，方可在本机构开具麻醉药物和第一类精神药物处方，但不得为自己开具该类药物处方。
药师获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药物和第一类精神药物。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接受进修医疗机构对其胜任本专业工作实际状况进行认定后授予相应处方权。
一、处方书写规定
（一）处方书写规则
1、患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者用药。
3、笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号；书写药物名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。
8、中药饮片处方书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”顺序排列；调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片产地、炮制有特殊规定，应当在药物名称之前写明。
9、药物用法用量应当按照药物阐明书规定常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名。
10．药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：
重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
11．给药途径应写明口服（po）、皮下注射（sc或ih）、皮内注射（id）、肌肉注射（im）、静脉注射（iv）、静脉滴注（iv.drip或iv.gtt）；给药次数应写明每天1次（qd）、每天2次（bid）、每天3次（tid）、每天4次（qid）、隔天1次（qod）、每两天1次（q2d）、每6小时1次（q6h）；给药时间应写明饭前（ac）、饭后（pc）、睡前（hs）、每天上午（qm）、每天晚上（qn）、每周（qw）、需要时（sos）、必要时（prn）、及时（St！
或Stat!
）等。
12．除特殊状况外，应当注明临床诊断。
13．开具处方后空白处划一斜线以示处方完毕。
14．处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（二）处方开具规定
1．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济原则。
医师应当依照医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药物、放射性药物处方应当严格遵守关于法律、法规和规章规定。
2．医师开具处方应当使用经药物监督管理部门批准并发布药物通用名称、新活性化合物专利药物名称和复方制剂药物名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药物监督管理部门批准名称。
3．处方开具当天有效。
特殊状况下需延长有效期，由开具处方医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
4．处方普通不得超过7日用量；急诊处方普通不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可恰当延长，但医师应当注明理由。
医疗用毒性药物、放射性药物处方用量应当严格按照国家关于规定执行。
5．医师应当按照卫生部制定麻醉药物和精神药物临床应用指引原则，开具麻醉药物、第一类精神药物处方。
6．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应病历，规定其订立《知情批准书》。
病历中应当留存下列材料复印件：
（1）二级以上医院开具诊断证明；
（2）患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；
（3）为患者代办人员身份证明文献。
7．为门（急）诊患者开具麻醉药物注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过3日惯用量。
第一类精神药物注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过3日惯用量。
哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超过15日惯用量。
第二类精神药物普通每张处方不得超过7日惯用量；对于慢性病或某些特殊状况患者，处方用量可以恰当延长，医师应当注明理由。
8．为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药物、第一类精神药物注射剂，每张处方不得超过3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日惯用量；其她剂型，每张处方不得超过7日惯用量。
9．为住院患者开具麻醉药物和第一类精神药物处方应当逐日开具，每张处方为1日惯用量。
10．对于需要特别加强管制麻醉药物，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。
11．医师运用计算机开具、传递普通处方时，应当同步打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药物时，应当核对打印纸质处方，无误后发给药物，并将打印纸质处方与计算机传递处方同步收存备查。
二、处方原则
1．处方原则由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定原则和格式印制。
2．处方原则涉及处方内容和处方颜色规定：
（1）处方内容
①前记：
涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊规定项目。
麻醉药物和第一类精神药物处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
②正文：
以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”缩写）标示，分列药物名称、剂型、规格、数量、用法用量。
③后记：
医师签名或者加盖专用签章，药物金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（2）处方颜色
①普通处方印刷用纸为白色，右上角标注“普通”。
②急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
③儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
④麻醉药物和第一类精神药物处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
⑤第二类精神药物处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、中药处方书写规定
中药处方涉及中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，依照国家中医药管理局10月制定《中药处方格式及书写规范》执行。
1.饮片与中成药应当分别单独开具处方。
中药注射剂应单独开具处方。
2.医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指引，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济原则。
3.中药处方应当包括如下内容:
（1）普通项目，涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。
可添列特殊规定项目。
（2）中医诊断，涉及病名和证型（病名不明确可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（3）药物名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。
（4）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。
（5）药物金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。
4.中药饮片处方书写，应当遵循如下规定：
（1）应当体现“君、臣、佐、使”特点规定；
（2）名称应当按《中华人民共和国药典》规定精确使用，《中华人民共和国药典》没有规定，应当按照我省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付规定书写；
（3）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克（g）为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；
（4）调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；
（5）对饮片产地、炮制有特殊规定，应当在药物名称之前写明；
（6）依照整张处方中药味多少选取每行排列药味数，并原则上规定横排及上下排列整洁；
（7）中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药物上方再次签名；
（8）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；
（9）处方用法用量紧随剂数之后，涉及每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药办法（内服、外用等）、服用规定（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：
“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；
（10）按毒麻药物管理中药饮片使用应当严格遵守关于法律、法规和规章规定。
5.中成药处方书写，应当遵循如下规定：
（1）按照中医诊断（涉及病名和证型）成果，辨证或辨证辨病结合选用适当中成药；
（2）中成药名称应当使用经药物监督管理部门批准并发布药物通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药物监督管理部门批准名称；
（3）用法用量应当按照药物阐明书规定常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名；
（4）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；
（5）每张处方不得超过5种药物，每一种药物应当分行顶格书写，药性峻烈或含毒性成分药物应当避免重复使用，功能相似或基本相似中成药不适当叠加使用。
四、处方格式
（一）门诊普通处方格式
普通
××中医院
门诊处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
（二）门诊急诊处方格式
急诊
××中医院
门诊处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁（月、天）性别男女
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
（三）门诊儿科处方格式
儿科诊
××中医院
门诊处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁（月、天）性别男女体重
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
（四）门诊麻醉、第一类精神药物处方格式
××中医院
门诊处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女身份证明编号
代办人姓名身份证明编号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
麻醉药物和第一类精神药物处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。
（五）门诊第二类精神药物处方格式
精二诊
××中医院
门诊处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
第二类精神药物处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
（六）住院普通处方格式
普通
××中医院
住院处方笺××中医院
科别或病区费别：
公费医保自费年月日住院费用记帐单
姓名
病历号
其她
药费
年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。
（七）住院急诊处方格式
急诊
××中医院
住院处方笺
姓名
病历号
其她
药费
年月日
××中医院
科别或病区费别：
公费医保自费年月日住院费用计账单
姓名年龄岁（月、日）性别男女
住院病历号床位号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽17厘米。
（八）住院儿科处方格式
儿科诊
××中医院
住院处方笺××中医院
姓名
病历号
其她
药费
年月日
住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄（月、日）性别男女
住院病历号床位号体重
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽17厘米。
（九）住院麻醉、第一类精神药物处方格式
××中医院
住院处方笺××中医院
姓名
病历号
其她
药费
年月日
住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号身份证明编号
代办人姓名身份证明编号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
麻醉药物和第一类精神药物处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽17厘米。
（十）住院第二类精神药物处方格式
精二诊
××中医院
住院处方笺××中医院
姓名
病历号
其她
药费
年月日
住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
第二类精神药物处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。
（十一）门诊普通中药处方格式
普通
××中医院
门诊中药处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊病历号年月日
姓名年龄岁性别男女
单位或家庭住址
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
1.本处方2日内有效
2.取药时请您当面核对药物名称、规格、数量
3．延长处方用量时间因素：
慢性病老年病外地其她
注：
门诊普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米
（十二）急诊门诊中药处方格式
××中医院
门诊中药处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊病历号年月日
姓名年龄岁（月、天）性别男女
单位或家庭住址
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
1.本处方2日内有效
2.取药时请您当面核对药物名称、规格、数量
3．延长处方用量时间因素：
慢性病老年病外地其她
注：
急诊门诊中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
（十三）儿科门诊中药处方格式
××中医院
门诊中药处方笺
科别费别：
公费医保自费门诊病历号年月日
姓名年龄岁（月、天）性别男女
单位或家庭住址
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
注：
1.本处方2日内有效
2.取药时请您当面核对药物名称、规格、数量
3．延长处方用量时间因素：
慢性病老年病外地其她
注：
儿科门诊中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米
（十四）住院普通中药处方格式
××中医院××中医院
住院中药处方笺住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
姓名
住院号
科别
病区、床号
药费
年月日
注：
住院普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽17厘米。
（十五）急诊科病房中药处方格式
××中医院××中医院
住院中药处方笺住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
姓名
住院号
科别
病区、床号
药费
年月日
注：
急诊科病房中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽17厘米。
（十六）儿科病房中药处方格式
××中医院××中医院
住院中药处方笺住院费用记帐单
科别或病区费别：
公费医保自费年月日
姓名年龄岁性别男女
住院病历号床位号
临床诊断及证型
R
医师审核金额
调配核对发药
姓名
住院号
科别
病区、床号
药费
年月日
注：
儿科病房中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽17厘米。
第二节医嘱书写规定及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。
一、医嘱书写基本规定
1．按照处方书写规定（前一节）书写、下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3.对患者一切处置均需开写医嘱。
医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包括一种内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。
4．医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5．药物名称、剂量、单位等书写规定详见本章第一节。
6．普通状况下，医师不得下达口头医嘱。
因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
急救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单
（一）长期医嘱
长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写规定
1.长期医嘱内容及顺序：
①专科护理常规及分级护理；②重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；③饮食；④特别记录（如记出入量、定期测血压等）；⑤治疗医嘱（依照用药种类、时间长短、用药办法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；⑥.检查、化验等。
2.常规医嘱普通在上午10:
30前开出。
3.同一日期、同一时间开写多项医嘱，仅在第一项医嘱日期和时间栏内写清详细日期和时间，在其她各项医嘱日期和时间栏内可用“··”代替。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱医师签字栏内签写医师全名，在其她各项医嘱医师签字栏内可用“··”代替。
5.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一种字应与第二行第一种字对齐书写，不能写入邻近格内。
6.患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前及分娩前医嘱一律停止。
在医嘱单最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表达以上医嘱截止，然后在红线如下重新开写转入、术后和产后医嘱。
7．重整医嘱时，应先在原有医嘱最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面栏内书写重整医嘱时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停医嘱准时间顺序依次排列。
重整医嘱由整顿医嘱医师、护士签名。
（三）长期医嘱单格式
××医院
长期医嘱单
姓名科别 病室 床号 病历号
起始
停止
年月日时分
医嘱内容
医师
签名
护士
签名
年月日时分
医师
签名
护士
签名
第页
（四）长期医嘱单示例
××医院
长期医嘱单
姓名刘××科别普外科病室4床号29病历号232687
起始
停止
年月日时分
医嘱内容
医师
签名
护士
签名
年月日时分
医师
签名
护士
签名
-03-02,08:
10
普外科护理常规
张×
李××
＂
Ⅱ级护理
＂
＂
＂
普通饮食
＂
＂
-03-02,08:
10
测血压bid
张×
李××
术后医嘱
-03-05,11:
10
全麻术后护理常规
赵×
王××
＂
Ⅰ级护理
＂
＂
＂
禁饮食
＂
＂
03-09,08:
00
赵×
钱××
＂
持续胃肠减压
＂
＂
03-08,08:
00
赵×
钱××
＂
持续导尿
＂
＂
＂
＂
＂
＂
持续左膈下引流
＂
＂
＂
＂
＂
＂
氨苄西林舒巴坦3.0givbid
＂
＂
＂
＂
＂
＂
10%葡萄糖1000mlivdripqd
＂
＂
＂
＂
＂
＂
10%氯化钾20mlivdripqd
＂
＂
＂
＂
＂
-03-05,11:
10
升级会员 