湖南省新型农村合作医疗省市级定点医疗机构Word格式文档下载.docx

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o）湖南省卫生厅下发的《湖南省医院信息系统与新农合省级平台数据接口规范》及《湖南省县市区新农合信息系统与新农合省级平台补偿数据接口规范》的要求，完善接口和相关功能，并与省级新农合信息平台无缝对接，实现三方信息的互联互通，满足新农合住院患者住院费用实时审核、实时报销补偿的需要。

第二章定点医疗机构新农合服务规范

第四条省、市级定点医疗机构应根据异地即时补偿结算工作的需要，设置新农合费用补偿结算工作机构，安排专职工作人员（财务和医务人员），配备信息化管理所需的办公设施。

要在出院结算处设立新农合报销专用窗口，设置举报投诉电话和信箱。

第五条省、市级定点医疗机构应建立和规范新农合病人入、出院办理流程、新农合病人管理制度、新农合住院费用补偿结算等相关工作制度和工作程序，严格核实参合患者身份，免费提供住院费用清单等费用结算材料。

要加强对新农合政策的宣传，利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等对新农合费用补偿结算政策、补偿程序和所需材料进行公示和告知。

要强化对医务人员和相关管理人员的新农合政策培训，规范医务人员的诊疗行为，严格执行《湖南省新农合基本药品目录》和《湖南省新农合限制补偿的诊疗项目范围》，落实自费项目告知制度，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

第三章住院费用补偿和结算（jié

suà

n）程序

第六条参合（cānhé

）人员（ré

nyuá

n）到省、市级定点（dì

nɡdiǎn）医疗机构（jīgò

u）住院时应出具本人合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿）、转诊证明（审批单）。

定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应通过新农合信息系统对入院参合人员的身份进行核实，查询其年度内既往住院及补偿情况，录入住院登记相关信息，并在住院病历首页上加盖“新农合”印章。

定点医疗机构应向参合人员发放告知补偿流程、基本政策、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求的新农合宣传材料。

第七条参合患者住院登记时身份证明材料不全的，定点医疗机构工作人员应一次性书面告知患者需要补齐的全部材料。

对不能补齐材料或对参合患者身份证明材料有疑义的，定点医疗机构应及时通过新农合信息系统向患者所在县级合作医疗管理经办机构进行核实。

因危急重症未及时办理转诊证明（审批单）的，医院应督促其于入院后3日内向所在县市区合管办电话申报并登记备案。

第八条新农合费用（fè

iyong）补偿的审核（shěnhé

）确认（què

rè

n），按照（à

o）管理（guǎnlǐ）权限由参合患者所在的县级新农合管理经办机构负责。

参合患者住院期间先按医院规定交纳住院医药费用，出院当日应先到医院出院结算窗口办理出院手续，后到新农合费用补偿结算窗口申请办理新农合费用补偿。

出院结算窗口在办理出院手续时，应向参合患者提供合作医疗证及身份证（或户口簿）复印件、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用清单、住院医药费用发票等补偿申请相关材料。

费用补偿结算窗口受理患者新农合费用补偿申请，对参合患者的申请材料和住院医药费用进行初审整理，并将医疗费用补偿审核相关材料整理打包，即时通过新农合信息系统发给患者所在的县级新农合管理经办机构核定补偿报销金额。

第九条县级新农合管理经办机构实行常年“七天八小时”工作制，实时审批核定省、市级定点医疗机构参合患者住院费用补偿报销金额。

要安排专人负责省、市级定点医疗机构参合患者住院身份核实和补偿审核材料的接收、沟通和联络，确保费用补偿即时、快捷。

因网络故障及其他原因导致费用补偿审核无法及时完成的，省、市级定点医疗机构应及时与县级新农合管理经办机构沟通解决。

第十条省、市级定点医疗机构的费用补偿结算（jié

n）窗口按照参合患者所在县级新农合管理经办机构核定的补偿报销金额，填写《湖南省新型农村合作医疗（hé

o）住院（zhù

yuà

n）补偿审核（shěnhé

）表》，并将补偿资金支付给参合（cānhé

）患者，患者须签名领取补偿资金。

实行参合人员“一卡通”的地区，完成补偿费用审核后，亦可由县级新农合管理经办机构直接将补偿资金转账兑付至参合人员的“一卡通”。

第十一条意外伤害等不宜在省、市级定点医疗机构即时办理新农合住院费用补偿的，定点医疗机构应为患者提供出院小结、疾病诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票原件等材料，并用新农合专用资料袋将以上材料密封装好，加盖医院印章，交给参合患者回参合所在地办理。

第十二条县级新农合管理经办机构应按月结算支付省、市级定点医疗机构垫付的新农合补偿资金，结算审批和资金拨付时间应在收到省、市级定点医疗机构资金结算申请资料后的15个工作日内完成，不得无故核减、拖延补偿资金的结算和支付。

第十三条省、市级定点医疗机构同县级新农合管理经办机构结算新农合垫付补偿资金时，应提交以下材料：

1、申请新农合补偿资金结算报告，包括结算期内参合患者住院人数、总医疗费用、人均住院费用、平均可报销（bà

oxiāo）费用比例、实际补偿率、补偿资金总额、人均补偿金额等情况；

2、结算（jié

n）期内新农合住院补偿（bǔchá

ng）明细汇总表；

3、参合患者费用补偿申请材料：

身份证（或户口簿）复印件、合作医疗证复印件、转诊证明（或审批单）、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用详细（xiá

ngxì

）清单、住院医药费用结算发票原件、住院补偿（bǔchá

ng）审批表。

第十四条县级新农合管理经办机构按照《湖南省新型农村合作医疗费用报销结算程序》对定点医疗机构申报的材料进行审核、审批，按照审批的补偿金额向申请结算的定点医疗机构拨付补偿资金。

第十五条县级新农合管理经办机构和省、市级定点医疗机构在新农合住院费用补偿和补偿资金结算过程中如发生争议，双方应协商妥善解决。

出现重大分歧和异议，双方不能达成一致的，应提请省、市级卫生行政部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第四章监督管理

第十六条省、市级卫生行政部门要按照《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》对本级新农合定点医疗机构实行动态管理，认真落实定点资格复审制度，对定点资格复审不合格的单位要取消定点资格。

要在两年内将住院费用即时补偿结算工作的开展逐步列入新农合定点医疗机构资格确认的必备条件，确保全省新农合定点医疗机构住院费用即时补偿结算工作的全面推进。

第十七条省、市卫生（wè

ishēng）行政部门要结合所属各定点医疗机构的实际，对新农合费用控制指标和即时补偿（bǔchá

ng）结算工作实行目标管理，明确（mí

ngquè

）对各定点医疗机构参合（cānhé

）病人次均住院（zhù

n）费用、可报销费用比例等具体要求，定期进行监测分析和考核。

费用指标控制的情况应定期进行通报，并与定点资格的复审确认及年终考核评比挂钩。

第十八条县级新农合管理经办机构应结合实际实施参合人员住院转诊制度，参合人员因病情需要到省、市级定点医疗机构住院治疗的，原则上应由县级新农合管理经办机构或县级以上定点医院开具转诊证明（或审批单）。

县级新农合管理经办机构不得违背参合人员意愿强行指定转诊至某个省、市级定点医疗机构。

第十九条省、市级定点医疗机构要积极采取措施，规范即时补偿结算的管理，优化服务流程，完善补偿结算服务。

要按照规定的要求按月向同级卫生行政部门报送新农合运行报表。

第二十条省、市级定点（dì

nɡdiǎn）医疗机构应与县级新农合管理经办机构（jīgò

u）签订即时补偿结算服务协议，明确双方权利义务。

服务（fú

wù

）协议书的文本由省、市级卫生（wè

ishēng）行政部门统一制定。

县级新农合管理经办机构不得以任何名义（mí

ngyì

）或形式收取省、市级定点医疗机构的质量保证金或其他费用。

第五章附则

第二十一条各县（市、区）新农合管理经办机构可以与省内其它县、市定点医疗机构签订协议，参照本办法实行参合患者跨县、市住院医疗费用异地即时补偿结算。

第二十二条本办法自印发之日起执行，由湖南省卫生厅、财政厅负责解释。

附件（fù

jià

n）1：

湖南省新型农村合作医疗住院（zhù

n）补偿审核表

就医机构名称：

就医机构级别：

填表日期（rì

qī）：

编号：

患者姓名

性别

年龄

身份证号

家庭地址

联系电话

医疗证号

人编号

住院号

收据号

入院日期

出院日期

住院天数

出院诊断

出院科室

经治医师

手术名称

补偿类别

补偿核算

项目

住院医药费中：

合计

床位费

护理费

西药费

中药费

化验费

诊疗费

手术费

检查费

其他费

实际住院医药费

补偿范围内费用

核算机构

核算人

核算补偿金额

初审机构

初审人

增减补偿额

复审机构

复审人

初审增减原因

实际补偿额

复审增减原因

实际补偿额（大写）：

万千百拾元角分

累计补偿是否已达封顶线

未达已达

付款人

年月日

领款人

县外就医（jiù

yī）者须填：

转出（批准）机构名称：

转诊单号：

n）2：

湖南省XX县（市、区）新型农村合作医疗（hé

o）住院补偿明细汇总表

年度（niá

ndù

）月

补偿机构（jīgò

u）（盖章）：

共页第页

编号

就医机构

住院医药费

补偿范围内的费用

核算补偿

金额

补偿

日期

……

小计

统计（tǒngjì

）起止日期：

年月日——年月日

补偿机构负责人：

________财务负责人：

填表人：

填表日期：

n）3：

湖南省省、市级定点（dì

nɡdiǎn）医疗机构新农合运行报表

住院人次

平均住院天数

住院总费用（万元）

补偿总费用（万元）

次均住院

费用（元）

次均补偿

床日费用（元）

自费药品比例（%）

可报费用比例（%）

实际补偿比例（%）

填报（tiá

nbà

o）单位：

统计（tǒngjì

年月——年月

单位（dānwè

i）负责人：

单位填报人：

填报日期：

联系电话：

抄送（chāosò

nɡ）：

卫生部，财政部，省新型农村合作医疗（hé

o）协调领导小组正、副组长，新农合省级各定点医院。

湖南省卫生厅办公室　　　　　　　　2010年3月4日印发（yì

nfā）

（共印350份）

内容总结

（1）对不能补齐材料或对参合患者身份证明材料有疑义的，定点医疗机构应及时通过新农合信息系统向患者所在县级合作医疗管理经办机构进行核实

（2）县级新农合管理经办机构不得以任何名义或形式收取省、市级定点医疗机构的质量保证金或其他费用