计量认证审查认可申请书空白.docx

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计量认证审查认可申请书空白

计量认证/审查认可（验收）

申请书

质检机构名称：

（盖章）

主管部门名称：

（盖章）

申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1.用墨笔填写或计算机打印，要字迹清楚。

2.填写页数不够时可用Ａ４或Ａ３纸附页，但须连同正页编第页，共页。

3.“主管部门”指质检机构的行业行政管理部门（苦无待业行政主管部门的此项不填）。

4.

本《申请书》所选“”内打“√”。

5.本《申请书》“CNAL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。

6.本《申请书》须经质检机构法定代表人或负责人签名有效。

7.本《申请书》亦适用复查、扩项的申请。

1.1质检机构名称

地址：

邮编：

传真：

E-mail：

负责人：

职务：

电话：

联系人：

职务：

电话：

1.2所属法人单位名称（若质检机构是法人单位的此项不填）

地址：

邮编：

传真：

E-mail：

负责人：

职务：

电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）

地址：

邮编：

传真：

E-mail：

负责人：

职务：

电话：

1.4质检机构设施特点

固定临时可移动其他

1.5法人类别

1.5.1独立法人质检机构

社团法人事业法人企业法人其他

1.5.2质检机构所属法人（非独立法人质检机构填此项）

社团法人事业法人企业法人其他

1.6评审类型

1.6.1计量认证

首次扩项复评审监督其他

1.6.2计量认证+审查认可

首次扩项复评审监督其他

1.6.3计量认证+审查认可（验收）

首次扩项复评审监督其他

1.7获取证书情况

计量认证证书编号：

发证日期：

有效日期：

授权证书编号：

发证日期：

有效日期：

验收证书编号：

发证日期：

有效日期：

CNAL认可证书编号：

1.8申请计量认证／审查认可（验收）的专业类别

1.9质检机构总人数：

名

高工名，占％；工程师名，占％；

助工名，占％；技术员名，占％；

1.10质检机构检测报告批准签发人数：

名

姓名职务签字领域

1.11质检机构资产情况

固定资产原值：

万元

仪器设备总数：

台（套数）

1.12质检机构房屋面积（m2）

实验室面积：

恒温面积：

2提供资料状况

2.1申请计量认证／审查认可（验收）项目类（见附件1）

2.2组织结构框图（见附件2）

2.3检测人员一览表（见附件3）

2.4检测能力分析及分包情况一览表（见附件5）

2.5仪器设备（标准物质）及其检定／校准一览表（见附件5）

2.6典型检测报告（1-2份）

2.7质量手册（1份）

2.8程序文件目录

2.9其它证明资料：

法人证明复印件法定代表人授权批文

质检机构设置的批文复印件

近二年已参加能力验情况：

有（若有请另附页说明）无

3希望评审时间：

年月日

4声明

4.1本质检机构遵守中华人民共和国有关计量认证／审查认可（验收）的法律、法规及国家质量技术监督局发布的有关规定。

4.2经对照《计量认证／审查认可（验收）评审准则》及相关规定，认为本质检机构的质量体系基本满足要求。

4.3保证所提交的申请内容均为真实信息。

4.4按规定交纳计量认证／审核认可（验收）所需费用。

质检机构法定代表人签名：

日期：

质检机构被授权人签名：

日期：

（非法人单位填此项）

附件１

申请计量认证／审查认可（验收）项目表

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序号

检测项目

类别

检测项目/参数

检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围

或说明

序号

项目名称

注：

①将申请认证／认可（验收）的项目按产品和参数两大类分别排序；

②具备检测产品全部参数能力的，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，按能检测的参数名称填写；

③申请认证／认可（验收）的项目，一般为国家、行业、地方标准，其它标准应发布国家或机构名称；

④“限制范围”指能或不能检测的项目，选用最为简洁的方式填写；“说明”是他对申请检测项目（借用仪器设备或分包）的解释。

附件２

组织结构框图

注：

①独立法人的画出本质检机构、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本质检机构在母体法人中所处位置、所有二级机构及内、外部关系；

③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接;

④有独立贴的请在此页的空白处,加盖印有本质检机构名称和银行开户的贴印章.

附件3

检测人员一览表

第页共页

序号

姓名

性别

年龄

文化

程度

职称

所学

专业

从事技术领域年限

现在部门岗位

本岗位年限

备注

附件4

检测能力分析及分包情况一览表

第页共页

序号

被检产品/参数名称

标准/规范代号

总项数

能检

项数

占%

不能检测的参数名称

分包单位及认证/认可证书号

分包期限及合同号

备注

注：

①被分包单位必须为计量认证／CNACL认可的质检机构（实验室），并以合同形式确定；

②总项数指标准中规定应检测的总项目数。

附件5

仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表

第页共页

检测项目

参数名称

标准条款/检测细则编号

仪器设备名称、型号/规格

技术指标

制造单位

检定/校准机构

有效日期

自检/校项目

自检/校规范名称及编号

备注（比对

情况）

测量范围

准确度等级/不确定度

注：

①在检测项目较多时，可选择其中1个/多个典型项目,分别按参数相关仪器设备,与标准/典型项目相同者不再重复填写；

②非法定计量检定机构检定/校准的仪器设备，须在备注栏内注明授权检定的计量行政部门；

③自检/校仪器设备须自编规范、备案编号，并经相关技术部门审核后填入栏内；

④无法溯源的仪器设备所进行的自行比对或参加国际、国内能力验证的结果填写在备注（比对情况）栏内；

⑤此表须现场评审组签字。

评审组长：

评审员／技术专家：

日期：