新临床科室医院感染管理质量考核标准.docx
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新临床科室医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准
科室：
检查时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感管理手册和记录本内容填写及时准确。
2、记录不及时或漏项扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。
3院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分
手
卫
生
4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格
10
4、一项不合格扣1分
5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）
5、一人次未执行扣2分
一人次不正确扣2分
职
业
防
护
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分
物品
器械
消毒
管理
9、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
25
9、发现一件过期物品扣3分
10消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分
11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度并记录，及时更换。
11、未及时监测，未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。
使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时，应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。
感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。
并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。
地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。
被服清洁干燥无污染。
禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
39、未及时完成扣1分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。
10
40、一例未按时报告扣2分
未采取预防控制措施扣2分
发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
产房医院感染管理质量考核标准
检查时间：
年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。
出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣1分。
手卫生
8、查看操作时的手卫生执行情况。
10
8、一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分。
9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
9、一项不符合要求扣1分。
消毒
灭菌
10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10、一次未执行消毒扣2分。
11、每日紫外线消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。
11、一项不符合要求扣2分。
12、助产器械及物品必须一用一灭菌。
12、一件物品不符合要求扣2分。
13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。
13、一项不符合要求扣2分。
14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣2分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
15、一项不符合要求扣2分。
16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
16、不符合要求扣1分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。
17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。
18、不符合要求扣2分。
19、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
19、发现一件过期物品扣3分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
（分类分层放置，无菌物品上层）
20、一件存放不符合要求扣1分。
21、接产完毕进行终末消毒。
传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣1分。
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣2分。
24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
24、发现一次放置错误扣2分。
25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。
与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣1分。
合计
100
得分
检验科医院感染管理质量考核标
检查时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全医院感染管理文档。
10
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核。
3、无培训、考核记录扣2分
手
卫
生
4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。
10
4、一项不合格扣1分
5、考核七步洗手法。
5、一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。
5
6、一人次考核不合格扣1分
一项不符合扣1分
7、发生职业暴露时及时报告、处理。
7、未及时报告，处理各扣1分
消
毒
隔
离
8、微量采血应一人一针一管一片。
35
8、一人次不符合要求扣1分
9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。
9、一人次不符合要求扣1分
10、无过期物品：
一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。
10、发现一件过期物品扣3分
11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用。
11、一项不合格扣2分
环
境
管
理
12、操作区每日紫外线照射消毒，有记录。
30
12、一项不合格扣1分
13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录。
13、一项不合格扣1分
14、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒。
14、一项不合格扣1分
15、地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。
15、一项不合格扣1分
16、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。
16、一项不合格扣1分
17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。
17、一项不合格扣1分
18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。
医疗
废物
管理
19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
10
19、发现一次分类不清扣2分
20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存入于指定位置。
20、发现一次放置错误扣2分
21、与暂存处人员做好交接记录并签字。
21、未及时签字扣1分
合计
100
得分
手术室医院感染管理质量考核标准
时间：
年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
资料
管理
1、健全院感文档
10
1、一项不健全扣1分
2、有院感培训记录。
2、无培训记录扣2分
人
员
管
理
3、严格限制进入手术间人数，不得超过3人。
15
3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。
4、按规定通道出入：
手术人员出入通道和手术病人出入通道。
4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。
5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。
帽子将头发完全覆盖。
出手术室穿外出衣及换鞋。
手术衣污染时及时更换。
5、一项不符合要求扣2分。
手
术
器
械
管
理
6、手术器械一用一灭菌。
禁用化学灭菌剂。
30
6、一项不符合要求扣1分。
7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。
7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。
8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。
8、未视为污染继续使用者扣2分。
9、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
9、发现一件过期物品扣3分。
10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
10、存放不符合要求扣2分。
11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。
11、不符合要求各扣2分。
12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。
12、一项不符合要求扣1分。
环境、物品管理
13、手术间日常清洁消毒：
每日手术前、连台手术、手术结束后。
25
13、一项不符合要求扣1分。
14、每日对消毒剂浓度监测并记录。
14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。
15、持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套。
15、未按规定执行扣2分。
16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。
16、一项不符合要求扣2分。
17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。
17、一项不符合要求扣2分。
18、推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍。
18、发现一处不合格扣1分。
19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。
使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。
19、一项不符合要求扣1分。
手
卫
生
20、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。
10
20、一项不合格扣1分。
21、查看操作时的手卫生执行情况：
手术前、连台手术。
21、一人次未执行扣2分。
22、考核医师、护士外科洗手法。
22、一人次不正确扣2分。
职
业
防
护
23、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
暴露后立即处理、报告。
3
23、一项不符合扣1分。
暴露后未及时处理、报告各扣1分。
24、考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识。
24、一人次不正确扣1分。
医
疗
废
物
管
理
25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
7
25、发现一次分类不清扣2分。
26、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
26、发现一次放置错误扣2分。
27、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。
27、一项不符合要求各扣1分。
28、与接收医疗废物人员双签字。
28、未及时签字扣1分。
合计
100
得分
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
检查时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
科室
管理
1、健全院感管理文档
10
1、一项不健全扣1分
2、科室人员职责明确
2、职责不明确扣1分
3、每月有院感学习记录
3、没有学习记录扣2分
手卫
生及
防护
4、查看操作时的手卫生执行情况
5
4、一人次未执行扣1分
5、考核七步洗手法
5、一人次不正确扣1分
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
防护用品配置齐全，应用规范
6、一项不符合扣1分
防护用品应用不规范扣1分
7、考核职业暴露处理流程及报告
7、一人次考核不合格扣1分
清洗、
干燥、
保养、
监测
8、管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗
30
8、未使用管腔冲洗，未拆开清洗各扣2分
9、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣1分
10、刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。
10、未在水面下清洗扣1分
11、有特殊感染专用清洗消毒容器，消毒液符合要求。
11、不符合要求扣1分
12、使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油。
12、一项不符合要求扣1分
13、清洗质量监测：
1日常监测：
清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑
2定期抽查：
每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品。
13、一项不符合要求扣3分
包装
14、器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。
25
14、超重一件扣1分
15、灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm
15、体积过大扣1分
16、查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）
16、发现一处不洁扣1分
17、专用胶带长度适宜，松紧适度。
封包应严密。
17、一件封包不符合要求扣1分
18、纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损。
18、一件不洁扣1分，破损扣2分
19、手术器械采用2层包装材料分2次包装。
19、一件不符合要求扣1分
灭
菌
质
量
20、带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖。
轴节类器械不完全锁扣。
25
20、一件不符合要求扣1分
21、管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。
21、一件不符合要求扣1分
22、包外、包内化学指示物合格，包外六项标识清晰。
22、一项不合格扣1分
23、无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟。
23、发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间短扣2分
24、无菌存放区消毒记录
24、无记录、记录不全扣1分
25、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。
25、未视为污染继续发放扣1分
医
疗
废
物
26、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
26、发现一次分类不清扣2分
27、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字。
27、一项不符合要求的1分
合计
100
得分
口腔科医院感染管理质量考核标准
检查时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感管理文档。
5
一项不健全扣1分
2、每月学习院感知识有记录。
5
无学习笔记扣2分
手卫生
3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。
5
一项不合格扣1分
4、查看手卫生执行情况，考核七步洗手法。
5
洗手不正确扣1分
职业
防护
5、考核职业暴露处理流程及防护知识。
5
答不上来扣1分
环境
管理
6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录（照射
时间、累计时间、擦拭日期、签名）。
5
未按时消毒，记录各扣1分
7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；
经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用
2000mg/L含氯消毒液消毒。
5
一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
8、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
10
发现一件过期物品扣2分
9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。
5
不符合规定扣1分
10、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或灭菌。
10
一项不符合要求扣2分
11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、
敷料等用前必须灭菌。
6
发现一件未灭菌处理扣2分
12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械使用前
消毒。
6
发现一件未消毒处理扣2分
13、用后器械及时冲洗血迹。
2
用后未及时冲洗扣2分
14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒液冲洗干净。
5
不符合要求扣1分
15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒，
减少回吸污染。
10
未及时冲洗扣2分
医疗
废物
管理
16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废物置于锐器盒内。
5
发现一次分类不清扣2分
17、容器3/4满时及时封闭，填写标签后存放于指定地点。
5
一项不符合要求扣1分
18、与接收医疗废物人员双签字。
1
未签字扣1分
合计
100
得分
手卫生质量考核标准
科室：
时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织管理
1、有手卫生规范，管理制度并落实。
30
1、制度、资料不健全一项扣2分
2、科室组织手卫生知识培训、考核、有培训记录。
2、未组织培训，无培训记录各扣2分
3、掌握手卫生五大指征。
3、提问回答不全扣2分
4、科主任、护士长监督检查本科室人员洗手依从性及正确性，并持续改进有成效。
4、查记录，无督查记录扣3分
5、手卫生设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。
5、缺一件物品扣2分
手卫生落实
6、按要求配置手卫生用品，治疗车、病历车、换药车上应配速干手消毒剂。
50
6、缺一件物品扣2分
7、七步洗手方法正确（查医生、护士各2名）
7、一人洗手不正确扣2分
8、按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确（查医生、护士2名）。
8、一人未及时洗手或手消毒扣2分，方法不正确扣2分。
9、连续诊疗操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
9、一人次未进行手消毒扣2分
10、外科手消毒应遵循以下原则：
①先洗手，后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
10、一项不符合要求扣1分
11、洗手池应每天清洁与消毒，干手巾应一人一用一灭菌（手术室、产房），用后放在指定的容器中；盛放消毒巾的容器应每次清洗灭菌；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
11、一项不符合要求扣1分
12、不留长指甲、戴首饰。
12、长指甲、戴首饰各扣2分
效果监测
13、卫生手消毒≤10cfu/cm2
20
13、14、不知监测标准扣2分
14、外科手消毒≤5cfu/cm2
合计
100
得分
医疗废物医院感染质量考核标准
科室：
时间：
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
医疗
废物
分类
1、产生的医疗废物分类放置。
30
1、分类不清、混装扣3分
2、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
2、未按要求处置扣3分
医疗
废物
包装、
处理
3、
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