肛肠科优势病种中医诊疗方案1.docx

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肛肠科优势病种中医诊疗方案1

2013年肛肠科优势病种中医诊疗方案

令狐采学

痔疮（混合痔）的中医治疗方案

痔是指肛垫病理性肥大。

移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。

在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。

本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴

一·病名

中医病名痔疮

西医病名混合痔

二﹑诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）.

诊断依据：

（1）便血，色鲜红，或无症状，肛门镜检查：

齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。

多见于一期内痔。

（2）便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。

肛门镜检查：

齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。

多见于二期内痔。

（3）排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少见或无。

肛门镜检查：

齿线上方有粘膜隆起，表面多有纤维化，多见于三期内痔。

2..西医诊断：

参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组﹑中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。

（1）临床表现：

主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓﹑嵌顿﹑绞窄及排便困难。

根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

Ⅰ度：

便时带血﹑滴血，便后出血可自行停止;无内痔脱出。

Ⅱ度：

常有便血：

排便时有内痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：

可有便血：

排便或久站及咳嗽﹑劳累﹑负重时有内痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ：

可有便血：

内痔持续脱出并发血栓或嵌顿。

（2）检查方法：

①肛门视诊：

检查有无内痔脱出，必要时可行蹲位检查。

观察脱出内痔的部位﹑大小和有无出血及痔黏膜充血﹑糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：

Ⅰ﹑Ⅱ度内痔指检时多无异常：

对反复脱出的Ⅲ﹑Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿线上纤维化痔组织。

排除肛门直肠肿瘤等。

③肛门直肠镜：

可明确内痔的部位﹑大小﹑数目和内痔表面黏膜有无出血﹑水肿﹑糜烂等。

④便潜血试验：

筛查排除消化道肿瘤。

⑤全结肠镜检查：

以便血就诊者﹑有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者﹑年龄超过50岁者﹑便潜血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

（3）鉴别诊断：

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌﹑肛管癌﹑直肠息肉﹑直肠黏膜脱垂﹑肛周脓肿﹑肛瘘﹑肛裂﹑肛乳头肥大﹑肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。

（二）证候诊断：

1.风伤肠络证：

大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2.湿热下注证：

便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱,,可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

3.气滞血瘀证：

肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4.脾虚气陷证：

肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法回纳。

便血色鲜或淡，伴头晕，气短﹑面色少华﹑神疲自汗﹑纳少﹑便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

三﹑治疗方案

（一）胶圈套扎疗法

1.治疗原则；

无症状的痔无需治疗。

痔的治疗目的重在消除﹑减轻其症状。

2.手术适应证：

适用于二﹑三期内痔。

3.禁忌症：

痔区有感染者：

内痔伴有腹泻患者，因腹腔肿瘤引起的内痔：

内痔伴有严重肺结核﹑高血压﹑肝脏肾脏疾患或血液疾病的患者：

妊娠期妇女治疗时应慎重：

炎性肠病，久服抗凝血药物者。

4.围手术期准备：

（1）辅助检查：

血常规﹑尿常规﹑便常规及隐血试验﹑凝血功能﹑肝肾功能﹑血糖﹑传染病检测﹑全胸片﹑心电图。

（2）无需禁食。

（3）术前局部备皮，清洁灌肠。

（4）填写手术同意书。

5麻醉选择：

一般无需麻醉，必要时可采用局部麻醉等。

6手术体位：

侧卧位或截石位。

7操作方法：

（1）吸引式内痔胶圈套扎法：

患者取侧卧位或截石位，消毒手术野，显露内痔核后，利用扩胶圈圆锥体将胶圈置放于套扎圆筒上，将此套扎圆筒对准并顶压在痔核上，借助套扎器的负压作用，将内痔核吸入套扎筒内，同时扣动扳手将胶圈推出并套扎在内痔核的基底部。

（2）牵拉式内痔胶圈套扎法：

患者取侧卧位或截石位，麻醉生效后，消毒手术野，插入肛门镜，检查痔核位置及数目，选定套扎部位。

术者左手持套扎器套住痔核，右手持组织钳，经套扎圈钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移动。

将胶圈推出扎到痔核根部，然后松开组织钳，与套扎器一并取出，然后退出肛门镜。

（3）吸注套扎法：

患者取侧卧位，暴露并消毒肛门，铺无菌单，取治疗肛镜蘸润滑剂，缺口对准需治疗痔核的部位插入肛门，拔出镜芯，缓慢后退。

待痔核全部突入其缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其周围肠粘膜组织。

术者左手固定肛门镜，右手持医用多功能吸注套扎器，将吸盘下缘紧贴于齿线上0.8~1.0cm 处痔组织粘膜表面，快速扣动扳机行程约2/3，将痔核吸入吸盘内，同时抽吸无回血后，缓慢注入注射器内药物的2/3（约2ml）。

右手食指继续加压扳机直至将乳胶圈推下（此时可以听到胶圈被推下时所产生的震弦声），套扎在痔组织病变处。

然后变松扳机边注入余下的1/3药物。

注药完毕，松开扳机，痔核自动退出吸盘，取下器械，对被套扎痔核再行消毒，退出肛门镜，塞入药栓1~2枚，治疗结束。

如有多个痔核需要同时治疗时，可重复上述过程治疗其它痔核，但一次治疗最多不宜超过3个痔核。

8术中注意事项:

（1）有多个内痔时，对较大的内痔可多次套扎，急性出血的内痔应先套扎，环状痔可以分期套扎，每次最多不应超过3感染痔核。

（2）当钳夹痔快病人述痛时，说明钳夹处靠近肛管皮肤，此时要重新向上钳夹。

在齿线上1.5cm-2cm处套扎，可减轻疼痛，甚至不痛。

（3）胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹性。

（4）松套扎器不可用力过猛，以免将痔组织撕破出血。

9术后常规处理及注意事项

（1）无需禁食，但忌辛辣之品。

（2）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

（3）便后药栓纳肛，药膏外涂。

（4）术后1周左右，应注意胶圈脱落，减少活动，避免创面出血。

（二）吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）

1.治疗原则

通过手术减轻和消除痔的症状

2适应证

1）Ⅱ~Ⅳ期环形内痔﹑多发混合痔﹑嵌顿痔﹑以内痔为主的环形混合痔

2）直肠黏膜脱垂﹑直肠黏膜内套叠﹑⒈度直肠前突。

3禁忌证：

一般不用于孤立的脱垂性内痔。

4围手术期准备：

1）查血常规﹑出凝血时间﹑心电图等。

2）手术当天禁食。

3）手术当日早晨清洁灌肠或行大肠水疗。

4）PPH手术特制器械全套。

5麻醉方式：

蛛网膜下腔阻滞麻醉。

6手术体位：

侧卧位或截石位

7手术步骤：

1）常规用络合碘消毒会阴部皮肤和肠腔（女性病人同时做阴道消毒），铺巾。

判断内痔的位置，大小，脱出程度。

以肛管扩张器内栓充分扩肛。

2）肛管内置入特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定，使脱垂的内痔落入肛管扩张器后面，寻找齿线的位置，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘。

3）通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，缝针高度在齿线上方2~3cm处用薇乔2-0可吸收肠线自3点位开始顺时针沿黏膜下层缝合1周，共5~6针：

接着，在第一荷包线下方1cm处，自9点位顺时针做第二个荷包缝合，女性病人应注意勿将阴道后壁黏膜缝入。

荷包缝线保持在同一水平面，可根据脱垂实际程度行单荷包或双荷包缝合。

4）将特制的PPH吻合器张开到最大程度，将其头端插入到两个荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出肛外。

5）从缝线末端引出后用钳夹住，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的套管内，同时顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置（女性病人一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘）后击发，关闭吻合器状态30秒左右，可加强止血作用。

6）将吻合器反方向旋转180°，轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用2-0肠线或4号丝线缝合止血。

7）外痔的处理：

对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。

对于较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可。

肛内放置引流管，以利引流。

8术中注意事项：

1）尽量不用指法扩肛，最好选用特制的环形肛管扩张器内栓进行扩肛，避免损伤肛门括约肌，同时有利于肛管扩张器置入，可减少术后反应性水肿和疼痛。

2）荷包缝合的高度应在齿线上3.0~4.0cm，以确保吻合口在齿线上1.5~2.0cm之内。

若缝合过高，则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全，影响手术效果：

反之，缝合过低，易引起术后疼痛和出血，严重者会出现感觉性粪失粪。

3）荷包缝合的深度在黏膜下层，有时可达浅肌层，太浅易引起黏膜撕脱，吻合口不完整，影响手术效果：

过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁。

4）荷包缝合时缝线一定要选择光滑的可吸收肠线或丝线，否则容易导致黏膜下血肿，引起术后感染。

5）荷包缝线保持在同一水平面，可根据脱垂的实际情况行单包缝合或双包缝合。

6）女性患者，缝合直肠前壁，关闭吻合器及吻合器击发前应做阴道指诊，检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁损伤，引起直肠阴道瘘。

7）拨出吻合器后，检查吻合口，看是否完整，有无出血点。

若有活动性出血点，一定要缝扎止血，对于渗血，可局部压迫止血。

8）术后吻合处放置塑料引流管一枚，可有效降低肛管直肠内压，防止吻合口瘘，减轻腹胀，同时便于术后出血的观察。

9术后常规处理及注意事项：

（1）术后适当应用抗菌，止血药物及静脉输液，预防感染，出血。

（2）术后当日禁食或给流食，次日半流食2天，以后逐渐恢复饮食。

（3）老年人或前列腺肥大者可留置导尿48小时。

（4）术后第2天口服润肠通便药物

（5）注意观察术后出血，手术创面若出血，应及时处理

（6）术后24小时拔出引流管。

（二）内治法

1.辨证选择中药汤剂或中成药

（1）风伤肠络证

治法：

清热祛风，凉血止血。

推荐方药：

凉血地黄汤或槐花散加减。

鲜地生，炒枳壳，当归，荆芥炭，地榆炭，

粉丹皮，玄参，火麻仁，郁李仁，生大黄等。

（2）湿热下注证

治法：

清热利湿，凉血止血

推荐方药：

龙胆泻肝汤，五神汤或脏连丸加减.，龙胆草，柴胡，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归，栀子，黄芩，地榆炭，槐花，甘草等。

中成药：

痔康片，麻仁润肠丸等。

（3）气滞血瘀证

治法：

活血化瘀，行气止痛。

推荐方药：

血府逐瘀汤，桃红四物汤或活血散瘀汤加减。

生地黄，桃仁，红花，赤芍，乳香，没药，当归梢，白芷，牛膝，秦艽，苍术，甘草等

中成药：

云南白药胶囊等

（4）脾虚气陷证

治法：

补中益气，升阳举陷。

推荐方药：

补中益气汤加减。

路党参，黄芪，炒白术，升麻，柴胡，怀山药，白芍，当归，熟地，黄精，甘草等。

中成药：

补中益气丸等

（二）外治法

1塞药法：

选用栓剂便后或睡前纳肛：

马应龙痔疮栓，九华痔疮栓等

2药膏外涂：

选用马应龙痔疮膏，九华痔疮膏，九华膏等。

3.熏洗法：

止痛如神汤等

三·中医治疗难点分析

对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点是无症状的痔无需治疗。

治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。

解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗效果的标准。

中医药治疗痔疮效果如下：

一般性治疗（包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防止便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅助措施，利于病情的缓解与恢复。

中医药治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用，但对于痔脱出的疗效较差。

手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以去除痔体。

然而，术后有时会出现疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。

2目前存在的主要问题是：

如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔疮手术可能。

如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题

3解决的思路和措施

结合我科具体情况，应在以下几个方面努力：

预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健，出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的因素，减少手术治疗。

充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化证型，确定临床效果明显的内服制剂，减少手术的可能，必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。

结合以往工作基础，开展电针白环俞肛门病术后镇痛的临床及实验研究，充分发挥中医特色优势。

应用电针白环俞止痛技术。

可以有效缓解肛瘘术后剧烈疼痛，缓解肛门括约肌痉挛，并有效预防术后尿潴留。

经过多中心临床试验证明其镇痛效果与强痛定100mg肌注效果相当，且镇痛效果持续时间更长。

。

痔的手术方法的改进研究：

吸收最新科技成果，结合中医特色优势，从微创和肛垫保护方面入手，改进手术方法，以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。

积极开展混合痔RPH手术PPH手术。

四、总结、评估

中医治疗混合痔具有明显优势，对术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等有独特的优势，通过术后中药的熏洗能明显减轻患者伤口疼痛和水肿，通过熏洗加快肛周局部血液循环，达到消炎，活血，止痛的效果。

降低术后伤口的感染，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，提高术后伤口愈合率。

五°疗效评价

（一u）疗效评价标准：

参照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：

症状消失，痔核消失或全部萎缩，创面完全愈合

显著：

症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，创面基本愈合。

有效：

症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，创面部分愈合。

未愈：

症状体征均无变化或创面未愈合。

（二）评价方法：

1.痊愈：

症状，体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。

2:

显效：

症状，体征明显改善，疗效指数≥75％

3有效：

症状，体征均有好转，疗效指数≥30％

4.未愈：

症状，体征无明显改善，疗效指数＜30％。

注：

疗效指数计算公式（尼莫地平法）：

（（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分）×100％。

症状分级量化评分标准：

（1）便血

正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血

（2）坠痛

正常0分轻度2分下坠为主中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛较重

（3）脱垂

正常0分轻度1分能复位重度2分不能复位

（4）痔粘膜

正常0分轻度2分充血中度4分糜烂重度6分有出血点

（5）痔大小

正常0分齿线部2~4,7~9,10~11粘膜突起为正常

轻度1分一个痔核超过1个钟表数。

中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度3分三个痔核超过一个钟表数或一个痔核超过3个钟表数。

肛漏（肛瘘）的中医诊疗方案

肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。

以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。

中医学称“肛瘘”或“肛漏”。

一·病名

中医病名肛漏

西医病名肛瘘

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。

又称痔漏。

有肛痈病史。

病灶有外口、管道、内口可征。

（2）疾病分类

单纯低位肛瘘：

只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。

复杂低位肛瘘：

具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

单纯高位肛瘘：

只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

复杂高位肛瘘：

管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

2.西医诊断标准：

参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。

（1）症状：

反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

（2）局部检查：

视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及硬条索状物及其行径。

直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

（3）辅助检查

探针检查：

初步探查瘘道的情况。

肛镜检查：

与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。

瘘道造影：

可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

直肠腔内超声：

观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。

CT或MRI：

用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

（二）证候诊断

1.湿热下注证：

肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

2.正虚邪恋证：

肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。

3.阴液亏虚证：

瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

二、治疗方案

（一）一般治疗

1.注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。

2.保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。

3.保持肛门清洁。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1.湿热下注证治法：

清热利湿。

推荐方药：

萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。

2、正虚邪恋证治法：

扶正祛邪。

推荐方药：

托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。

3.阴液亏虚证治法：

养阴托毒。

推荐方药：

青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。

（三）外治法

1.中药熏洗法：

适用于手术前后，以缓解症状。

适应症：

症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。

治法：

清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。

推荐方药：

野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。

上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。

2.中药外敷法：

急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。

（四）外用中成药

根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗济、康复新液等。

（五）手术疗法、

治疗原则：

清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能

1、适应症

凡确诊为肛瘘而无手术禁忌症者。

2、禁忌症

（1）伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。

（2）妊娠头3个月及临产期孕妇。

3、术前准备

（1）实验室和理化检查：

血、尿、大便常规、术前五项、血脂、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片、腹部B超肛门B超、CT。

（2）根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。

（3）普鲁卡因皮试

（4）肠道准备：

术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸），术前2小时用开塞露40ml塞肛通便，或1000ml生理盐水灌肠。

（5）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。

（6）选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

4、体位

可用侧卧位和截石位。

5、麻醉

首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。

6、手术方式

可选用肛瘘切开（切除术）、肛瘘切开挂术等手术方式

7、手术方法

肛瘘切开挂线术：

合理选用切割挂线和引流挂线。

一期切割挂线：

适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。

二期切割挂线：

适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。

操作过程：

患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。

切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。

8术后处理

（1）术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。

（2）创面每日换药1～2次，酌情选用九华膏等。

（3）根据病情需要，适时紧线。

（4）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。

9护理

1.术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。

忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。

2.要养成定时排便的好习惯，防止大便干结和溏泄，损伤污染肛管，造成感染。

3.养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。

三、中医治疗难点分析

肛瘘是肛肠科常见疾病之一，任何年龄均可发病，多见于青壮年男性。

目前治疗多以手术治疗为主。

中医药辨证治疗可以缓解肛瘘症状，预防或减轻术后并发症，促进肛瘘创口愈合。

手术是治愈肛瘘的主要方法，最终疗效确定，近5年我院肛瘘治疗痊愈率为98.3%，但愈合平均时间为10天左右，愈合时间相对较长，术后短期时间内部分病情较重存在疼痛较重症状。

2中医治疗难点

手术是治愈肛瘘的主要途径，低位单纯肛瘘术后疼痛轻，复发率低，不存在治疗争议，高位复杂肛瘘的治疗是中医治疗难点。

高位复杂性肛瘘术后疼痛及切口愈合缓慢是目前肛瘘治疗的难点。

高位复杂肛瘘中医有挂线疗法可缓慢挂断肛管直肠环，不引起肛门失禁，但由于术后遗留切口瘢痕较深，肛门存在不同程度缺损，故部分病人存在肛门外观较差、肛门溢液、控气控便能力较差等症状。

如何解决复杂肛瘘治愈与肛门功能保护之间的矛盾关系是本病治疗难点。

3解决思路和措施

改良手术术式、减少手术损伤以达到止痛促愈的目的，如：

手术中应用分段开窗切口挂线术，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位肛瘘内口修补粘膜瓣推移外口引流术，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。

缩短手术愈合时间。

应用中药外用治疗。

中药的外用药是中医外科的优势，对于肛瘘术后巨大创面止痛促愈均具有明显作用，如术后给予止痛如神汤，便后熏洗坐浴，促进局部血液循环，促进伤口愈合，达到消炎，活血，止痛，收敛伤口等作用，大大缩短了治疗时间。

应用电针白环俞止痛技术。

可以有效缓解肛瘘术后剧烈疼痛，缓解肛门括约肌痉挛，并有效预防术后尿潴留。

4总结和分析

根据中医肛瘘诊疗方案进行诊疗，可有效控制患者临床症状，不良反应少，远期疗效效果好。

肛瘘初期多呈湿热下注征象，治疗上以清热解毒、消肿胜湿、生肌止痛、治之，当感染得到控制，湿热以清配合中药外服治疗。

病情严重采取手术治疗，以中药辨证论治，促进了诊疗方案的完善。

中医药治疗肛瘘有明显的特色和优势，改善症状减少抗菌药物的应用。

减少感染发生率，缩短疗程。

所有肛瘘患者均按照诊疗方案治疗。

取得了较好的临床效果，总有效率90%以上

（四）疗效标准

1、治愈：

患者一般情况良好，挂线已正常脱落，伤口生长良好，肛门肿痛、流脓症状消失。

2、好转：

患者一般情况良好，肛门肿痛流脓症状消失。

3、未愈：

肛门肿痛流脓