外科中医优势病种诊疗方案.docx

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外科中医优势病种诊疗方案

　临城县中医院外科优势病种诊疗方案

第一节脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）诊疗方案……………………………………1

第二节水火烫伤（烧伤）诊疗方案……………………………………………………５

第三节附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案……1１

第四节股骨粗隆间骨折诊疗方案……………………………………………………１7

第五节　腰痛病（腰椎间盘突出）诊疗方案………………………………………21

第六节　尺桡骨骨折诊疗方案…………………………………………………………26

第七节　掌骨骨折诊疗方案……………………………………………………………32

第八节　指骨骨折诊疗方案……………………………………………………………34

第九节跖骨骨折诊疗方案……………………………………………………………3６

第十节肺癌诊疗方案…………………………………………………………………３８

第十一节胃癌诊疗方案…………………………………………………………………43

第十二节乳岩诊疗方案…………………………………………………………………47

第十三节　臁疮（下肢溃疡）诊疗方案…………………………………………………５0

第十四节乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案…………………………………………………５４

第十五节肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案…………………………………………………5８

临城县中医院外科优势病种诊疗方案

脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期诊疗方案

一、概述:

脱疽就是因先天不足,正气虚弱,寒湿之邪侵袭,瘀阻脉络,气血不畅,甚或闭阻不通而发病。

其特点就是好发于四肢末节,下肢多于上肢。

初起时患肢末端发凉、怕冷、酸痛、麻木,间歇性跛行,继而出现夜间痛,疼痛可剧烈难忍。

后期患肢出现坏死,趾（指）节脱落,疮口经久不愈。

相当于“闭塞性动脉硬化症”等。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准:

参照中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/Ｔ０01、2-94）。

（1）多发于下肢一侧或两侧。

患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。

（２）初起趾、指冷痛,小腿酸麻胀痛,行走多时加重,休息时减轻,呈间歇性跛行,趺阳脉减弱。

继之疼痛呈持续性,肢端皮肤发凉,下垂时则皮肤暗红、青紫,皮肤干燥,毫毛脱落,趾甲变形增厚,肌肉萎缩,趺阳脉消失。

（3）多发于老年人。

（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查,除帮助诊断外,尚可了解血管闭塞部位及程度。

2、西医诊断标准:

参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1９95年制订的诊断标准》。

（1）多发于40岁以上的中老年人。

（2）多有高血脂、高血压病史。

（3）下肢动脉慢性缺血性改变（发凉、疼痛、溃疡、坏疽等）。

（４）动脉搏动减弱或消失。

（5）踝／肱动脉压力比值≤０、9。

（二）证候诊断

1、寒凝血瘀证:

肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色,遇寒冷则症状加重,步履不利,间歇性跛行、多走疼痛加重,小腿酸胀,休息痛减。

舌质淡,苔薄白,脉沉迟。

2、血脉瘀阻证:

肢体发凉怕冷,疼痛,步履沉重乏力,活动艰难,严重者持续疼痛,夜间尤甚、彻夜不寐。

肢端、小腿有瘀斑,或足紫红色、青紫色。

舌有瘀斑或舌质绛,脉弦涩。

３、气血亏虚证:

患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂,趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢,汗毛脱落,肌肉萎缩。

出现身体消瘦而虚弱,面色苍白,头晕心悸,气短乏力。

舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

１、寒凝血瘀证

治法:

温经通脉

方药:

阳与汤加减,麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花。

中成药:

脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊等。

中药注射液:

血塞通注射液等。

2、血脉瘀阻证　

治法:

活血祛瘀

方药:

桃红四物汤加减,桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草。

中成药:

活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。

中药注射液:

红花注射液、疏血通注射液等。

3、气血亏虚证

治法:

补益气血

方药:

八珍汤合补阳还五汤加减,熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝。

中成药:

八珍丸、十全大补丸、复方丹参片等。

中药注射液:

丹参粉针剂、黄芪注射液、参芪扶正注射液等。

（二）中医外治法

１、中药熏洗疗法（辨证选用）　

未溃期　

（1）寒凝证:

温经通脉方

方药:

肉桂,白芥子,路路通,桂枝,透骨草。

（2）血瘀证:

活血通脉方

方药:

红花,乳香,没药,苏木,元胡,路路通。

2、敷贴疗法

将药物研为细末,调制成糊状制剂,敷贴于所需的穴位或患部。

（１）温阳止痛方　

方药:

附子（制）、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜。

（2）活血止痛方

方药:

桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。

3、膏药外敷

冲与膏、红灵丹油膏外敷。

（三）针灸治疗

1、腹浮针:

取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点,常规消毒,然后使用静脉留置针以针尖直向患肢,水平进针,整个针体浅置于皮下。

以进针点为支点,手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动,直至疼痛消失或不再减轻为止。

进针完毕,抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下,胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。

留置1天或数天,将软套管拔出。

2、腧穴热敏灸

适用于脱疽病未溃期,坏死期不宜使用,局部缺血禁用。

定位热敏点:

用点燃的艾条,手持调控,在患肢局部或相应穴位（血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等）,距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。

当患者感受到艾热发生透热、传热与扩热感觉,此穴即为热敏点。

重复上述步骤,探查所有热敏点。

操作方式:

选择患者舒适的体位,分别在每个热敏点上实施艾条悬灸,按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温与灸四步法操作;先行回旋灸2分钟温热局部气血,继以雀啄灸1分钟加强敏化,循经往返灸２分钟激发经气,再施以温与灸发动感传、开通经络。

以完成灸感四相过程为标准,直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。

（四）其她疗法

根据病情需要与临床实际,可配合应用肢体循环驱动治疗仪与红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿就是超声波治疗仪等,以改善局部血运,促进侧枝循环形成。

根据患者病情需要,亦可采用手术治疗,如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。

（五）功能康复锻练

适用于早期与恢复阶段的患者,但已有溃疡形成者禁用。

患者仰卧位,先将患肢从水平位抬高45度以上,维持１～2分钟,然后下垂1－-２分钟,再放置水平位2分钟,继而作患肢的旋内旋外,以及屈曲伸展活动,如此反复约20分钟。

可根据患者不同的情况,每日练习。

（六）内科基础治疗

１、降压　　

２、降脂

3、心脑血管疾病常规处理

（七）护理调摄

1、严格戒烟。

2、饮食:

要保持病人良好的食欲与足够的营养,多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食,多喝水或淡茶水,忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

3、患肢护理:

尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿＂、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等,患肢避免过冷过热刺激,避免足部碰撞,压伤。

4、功能锻炼:

适量运动,当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。

四、难点分析及解题思路

难点之一:

如何早诊早治

本病主要发生于老年入的大、中型动脉,大多数呈慢性发病经过,只有在分支小动脉急性栓塞,侧支循环未能代偿时才出现症状,此时治疗,必然延误时机。

因此早期诊断、早期治疗就是提高疗效的关键。

如何早诊、早治,要注意以下几点:

1、认识动脉硬化闭塞症高发率的特点,及早采取防治措施:

据国内调查报告:

60岁以上发生率为７9、9%,而70岁以上达100%。

平均年龄为58、8岁。

男女发病率之比为６:

１~８:

1。

所以对高龄患者（尤其就是男性）只要存在血液高凝状态。

应按动脉硬化闭塞症防治。

脱疽初期,仅有下肢轻微酸胀不适,行走较远距离后易感下肢疲乏,作动脉彩超等检查未必能明确发现病变。

而此时中医辨证施治有其优势:

一方面,应注意调节饮食,宜清淡,忌高胆固醇、高脂肪食物及辛辣之品,以防过伤脾胃,湿郁化热阻络而加重病情;另一方面,内服复方丹参片、复方丹参滴丸及益气活血方剂如桃红四物汤、四妙勇安汤等加减,能降低胆固醇、纤维蛋白原含量,清除氧自由基,减轻血管壁损伤,降低血液高凝状态,有延缓动脉硬化闭塞进程的作用。

同时,可采用中药煎剂外洗,用王不留行、虎杖、乌梢蛇、牛膝、毛冬青、川马、络石藤、大黄等煎水,每晚泡脚1次,水温以40℃左右为宜,以免烫伤。

2、掌握本病急性动脉栓塞的临床特点

（1）过去肢体缺血表现未引起病人注意,突然发生机体缺血症状。

（２）过去肢体有较轻的缺血症状,突然加重。

（３）由于小栓子脱落突然引起指（趾）动脉栓塞,出现“白指（趾）或蓝指（趾）现象”。

3、加强对本病动脉栓塞好发部位的动态观察动脉硬化闭塞症栓塞部位,依次就是:

主一髂动脉段,股一胭动脉段,胭动脉段。

动脉分叉部就是最常见发生部位。

对这些部位动态听诊观察,根据搏动正常、出现杂音、搏动减弱或消失,及时采取相应的降黏、祛聚、解凝、扩张血管的治疗措施。

一切治疗争取在栓塞之前进行,不要等到栓塞之后才治疗其缺由并发症.这就是提高疗效的关键。

难点之二:

手术后如何发挥中医药作用

手术治疗只就是对症而非对因治疗,手术虽可暂时改善缺血肢体的症状,但对动脉硬化的进程无改变。

因此,术后如何防止病情发展,防止吻合口内膜增生、狭窄、闭塞就是治疗上的又一难点。

动脉搭桥或静咏动脉化术后,若长期服用抗凝药物如华法林,易致出血。

术后可采用中医辨证施治:

以益气养阴、活血化瘀、行气通络为法,遣方用药（如桃红四物汤、顾步汤等）,降低血黏度,消除粥样斑块,增强血管内皮细胞活性。

坚持服用不但能有效延缓动脉硬化闭塞症的进程,还能防止吻合口狭窄,而且无出血倾向等副作用,疗效确切。

五、疗效评价

（一）评价标准

临床治愈　①临床症状基本消失;②步行速度80～1０0步／分,并能持续步行≥１0０0米无不适者;③肢体血流踝／肱比值（ABＩ）或经皮氧分压（TcP0２）明显改善。

显著有效　①临床症状明显改善;②步行速度80~1　00步/分,持续步行≥500米;③肢体血流踝/肱比值（ＡBI）或经皮氧分压（TcＰ02）有改善。

进步①临床症状减轻;②步行速度8０~１0０步／分,行走距离≥20０米。

无效（包括恶化）　治疗１个疗程后,症状及体征无进步或病情继续发作。

（二）评价方法

1、症状评价指标:

（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）

①疼痛;②麻木;③皮肤温度;④间歇性跛行

2、客观性评价指标

①治疗前后踝/肱比值（ABＩ）;②经皮氧分压测定（TcP02）

３、转归预后指标:

①患肢存活率;②截肢率。

水火烫伤（烧伤）诊疗方案

一、概述:

水火烫伤就是燃烧物及灼热的液体、固体、气体以及电流等直接作用于人体,引起肌肤的烫伤或烧伤,甚至火毒内攻脏腑。

损伤的面积与程度与温度及作用时间有关。

以伤处红肿灼痛、起泡、结焦痂,伴发热烦躁、口干尿黄,甚至神昏等为主要表现。

相当于“烧伤”

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准:

参照中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001、2—９4）。

病史:

有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。

主要症状:

局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。

次要症状:

受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。

2、西医诊断标准:

参照197０年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。

（1）病史:

有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。

（2）主要症状:

受伤轻时一般无明显全身表现,局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱;受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

（３）主要体征:

按三度四级分类法,判定烧伤面积及深度。

I度烧伤（红斑型）:

皮肤伤处红、肿、热、痛,表面干燥,局部感觉过敏,不起水泡,常有烧灼感。

２～３天后脱痂痊愈,无瘢痕。

ＩＩ度烧伤（水疱型）:

根据伤及皮肤深度,II度烧伤分为浅IＩ度烧伤与深ＩI度烧伤。

①浅ＩI度烧伤:

剧痛,感觉过敏,有水疱,基底呈均匀红色、潮湿,局部肿胀。

1~2周愈合,无瘢痕,有色素沉着。

②深II度烧伤:

痛觉迟钝,水疱或有或无,揭去表皮,基底苍白,间有红色斑点、潮湿,水肿明显。

3~4周愈合,可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤（焦痂型）:

痛觉消失,无弹力,坚硬如皮革样,蜡白焦黄或炭化,干燥。

干后皮下筋脉阻塞如树枝状。

２～4周焦痂脱落形成肉芽创面,一般均需植皮才能愈合,可形成瘢痕与瘢痕挛缩。

（二）证候诊断

1、热毒袭表证:

创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间,发热、口干喜饮、烦躁、尿黄,舌质偏红,苔白或黄白相兼,脉略数或细数。

２、火毒伤津证:

创面红肿疼痛,水疱形成,基底红、红白相间或苍白,壮热烦躁,口干喜饮,呼吸短促,大便秘结,小便短少,舌质红,苔黄糙,脉洪数或舌光无苔,弦细数。

３、热毒炽盛证:

壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛,功能受限,舌质红或红绛而干或见紫色瘀块,苔黄或黄白相间,脉滑数或弦数。

4、热毒血瘀证:

创面肿胀疼痛,功能受限,舌质红,甚至可见紫色瘀块,苔黄或黄白相间。

5、阴伤阳脱证:

创面焦痂、大量液体渗出,口干、体温不升,呼吸气微,表情淡漠,神志恍惚,语言含糊不清,四肢厥冷,汗出淋漓,舌淡嫩苔光剥或舌淡暗苔灰黑,脉微欲绝或脉伏不起。

6、气血亏虚证:

创面基本痊愈,邪虽退而正亦虚,显气血虚衰证。

可见低烧、夜卧不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盗汗、皮肤瘙痒、嗜眠等,舌质淡红或红、苔薄,脉细弱。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1、热毒袭表证

治法:

清热解毒,凉血活血。

方药:

银花甘草汤加味。

金银花、连翘、黄芩、芦根、炒栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、甘草。

2、火毒伤津证　　

治法:

清热解毒,养阴生津。

方药:

银花甘草汤合增液汤加减。

金银花、连翘、黄芩、芦根、栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、党参、五味子、生地、当归、玄参、麦冬、甘草。

3、热毒炽盛证　

治法:

清热解毒,清营凉血。

方药:

黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。

黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生大黄、炒栀子、生地黄、牡丹皮、淡竹叶、水牛角洗莉、赤芍、丹参、麦冬、甘草等。

4、热毒血瘀证

治法:

清热解毒,活血化瘀。

方药:

银花甘草汤合凉血四物汤加减。

金银花、连翘、生地黄、黄芩、赤芍、牡丹皮、栀子、甘草等。

5、阴伤阳脱证

治法:

益气养阴,回阳救逆。

方药:

参附汤合生脉散加减。

白参、制附子、麦冬、五味子、黄芪、当归、生地、石斛、白术、甘草。

６、气血亏虚证

治法:

补气养血,兼清余毒。

方药:

八珍汤加味。

黄芪、金银花、黄芩、党参、炒白术、当归、茯苓、熟地、川芎、炒白芍、丹皮、知母、麦冬、甘草等。

中成药:

八珍颗粒冲剂等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液　

1、因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征（瘀毒互结、邪毒内陷证）　的器官功能受损期及衰竭早期可选用具有活血化瘀作用的血必净注射液静脉滴注。

２、辨证中兼气虚津亏,气阴两伤者可选用具有益气养阴作用的生脉注射液静脉滴注。

（三）中医外治法

1、烧伤创面清创术:

用37℃左右的消毒生理盐水清除创面污物,修剪创周毛发与过长的指（趾）甲,大水泡于低位剪破放水,保留泡皮,小水泡可暂不处理,用2％黄连洗液或2％黄柏溶液等清洗消毒创面,沾干创面水分。

2、浅ＩI度创面治疗:

创面清创完毕,外涂黄连膏（黄连、黄柏、当归、生地、姜黄、麻油;功用:

清热解毒,活血生肌）、湿润烧伤膏、清凉膏（清凉油乳剂）、紫草膏等包扎或暴露治疗,每日1次;或用地榆粉、大黄粉各等份,麻油调敷后包扎,隔日1次,直至创面愈合;或外用烧伤喷雾剂等,每日４～6次等。

3、深II度创面治疗:

创面清创完毕,予黄连膏外涂,黄连纱条包扎或外涂湿润烧伤膏,每日1次。

对于溶痂完毕生长缓慢的深II度创面予生肌玉红膏、生肌白玉膏或生肌散等外敷包扎治疗,每日1次,直至创面愈合。

对于深IＩ度创面因感染导致创面加深,用2％黄连洗液湿敷后覆盖薄层红纱布,每日ｌ~2次。

若较大面积的感染创面渗液较多时,选用2％黄连洗液或2％黄柏溶液清洗创面后外涂黄连膏再用黄连纱布湿敷,每日１次,直至创面干燥,必要时采用植皮手术治疗。

后期创面腐脱生新时,用2%黄柏溶液涂洗创面再外敷生肌玉红膏,每日1~２次。

4、Ⅲ°创面治疗:

患者渡过休克期后,应尽早行切、削痂手术治疗,去除痂皮,并及早封闭创面,采用方法有:

切痂异种皮覆盖术、微粒皮植皮术、自体网状皮植皮术等。

烧伤晚期残余创面予中草药（荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等）浸浴,去除坏死组织及痂下积液、细菌,隔日一次,清洁后外敷生肌玉红膏促进创面生长。

５、其她治疗

（1）根据患者创面情况与临床医疗条件,可选用扩创手术祛腐生肌或创面应用异种皮、异体皮及人工合成敷料等生物敷料进行覆盖,达到有效促进创面愈合。

（2）专方验方:

陈实功治汤泼火烧发验案—清热解毒（连翘９、金银花9、生地黄９、赤芍9、当归9、山栀子9、熟地榆9、黄连6、甘草３、日一剂水煎服。

（３）、贴敷法:

a方法一:

冰片0、９、椿树皮15。

将上药共研成细末,创面为湿润者,直接扑于患处;若创面为干燥者,用香油调匀药粉外敷于患处,每日换药1次。

ｂ方法二:

寒水石24、黄柏、黄连、黄芩、栀子、大黄、赤石脂各3０。

将上药共研成细末,用酒或鸡蛋清调匀粉末成糊状,外涂患处,每日一次。

c方法三:

取鲜生姜去除杂质,洗净擦干,放在容器内捣烂,置于纱布袋内压榨取汁。

用消毒药棉蘸姜汁外涂,或以姜汁纱布湿敷患处。

ｄ方法四:

自制清凉膏外敷创面。

（四）中药浸浴疗法

适用于大面积烧伤脱痂期、创面伴有感染、烧伤残余创面、手术前创面、需要功能锻炼的肢体等。

目的就是加速创面溶痂、清洁创面达到预防创面感染、促进功能部位创面康复。

采用中草药（荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等）或中药黄连散等放入浴液中充分溶解,采用移位推车搬运患者至水槽中,头部露出水面,两耳填塞棉球,开启冲浪模式,即开始浸浴治疗。

浸浴的水温不超过40℃根据病情可每日或隔日１次,首次浸浴不超过ｌ5分钟左右,以后可以逐渐延长。

（五）其她疗法　

1、物理治疗

（１）红外线照射治疗:

主要作用就是促进渗出吸收,减轻水肿与感染,使创面干燥结痂,预防与控制感染,缩短创面愈合时间,减轻瘢痕形成。

红外线照射一般每次３0～60分钟,每日1～４次,照射时要经常询问与观察皮肤反应情况,防止烫伤。

（2）高压氧治疗:

氧对于创面修复细胞合成胶原及上皮生长就是必需的,高压氧治疗能促进创面愈合剂提高植皮的存活率,减少瘢痕的形成。

每日1次,每次120分钟,10次为1个疗程。

2、加压疗法

深ＩI度烧伤以上患者愈合的创面往往会有程度不同的瘢痕增生,需要尽早应用加压疗法防治。

选择具有良好弹性的织物材料,如弹力手套、弹力服、弹力绷带等,在局部瘢痕未隆起之前即开始加压,压力在25mmHg左右可产生治疗作用。

欲取得加压疗法的良好效果,需坚持“一早、二紧、三持久”的原则:

“早＂即在瘢痕未隆起之前开始加压;“紧"即在不影响远端血运的前提下愈紧愈好;“持久"即24h连续加压,除洗澡以外,不要解开,压迫半年到１年。

对凹陷部位适当加上衬垫,使瘢痕均匀受压,以达到良好效果。

（六）护理

护理的内容包括基础护理、体位选择、创面护理、特殊烧伤部位护理、心理护理等。

１、基础护理:

包括患者出、入院处置,各种床单的准备,患者的清洁与卫生护理,心电监护,各种注射的穿刺技术,无菌技术,给氧,吸痰,胸外心脏按压,人工呼吸机的使用等。

２、体位选择:

无休克者采取半卧位,以利水肿吸收;颈部烧伤者头颈部取过伸位,将一枕头垫于肩下;会阴部取仰卧位,双腿外展60°,充分暴露创面,大面积烧伤伴会阴部烧伤者用翻身床;背臀部烧伤采用俯卧位为主,减少创面受压,充分暴露创面,保持创痂干燥。

3、创面护理:

包括包扎疗法、暴露疗法、浸浴疗法等护理,目的就是减少创面感染,保证皮片生长良好,促进创面愈合。

4、特殊烧伤部位护理:

包括头面颈部烧伤、会阴部烧伤护理等。

5、心理护理:

加强健康教育,教会患者正确的功能锻炼方法,增强患者自信心;增进沟通,了解患者思想状况,与家属多交流,做好心理疏导,出院后定期随访,从多角度关心患者。

四、难点分析及解题思路

难点分析:

手部在深度烧伤后常遗留有功能障碍,严重者丧失劳动能力,常需要再次整复手术,正确认识手部烧伤再次整形手术原因,才能提高疗效。

手部烧伤再次整形手术原因①深Ⅱ度烧伤为主的手烧伤,早期愈合后逐渐发生瘢痕增生与挛缩,出现典型的“爪形手”与握拳,治疗困难较大。

②早期切痂不充分,周边创面残留深Ⅱ度创面,植皮面积过小周边创面需长时间换药方能愈合。

③早期采用邮票或点状植皮。

④早期植皮成活率低。

⑤烧伤深达肌腱、骨与关节。

⑥大面积深

度烧伤自体皮少,早期采用干燥暴露,肉芽创面邮票植皮。

⑦术后未真正指导与帮助患者进行康复治疗。

以上原因引起的手部烧伤外观不整、功能障碍还很普遍。

最终使患者精神压力增加,生活质量下降。

解题思路:

手部深度烧伤手术治疗方法由于手部烧伤的特点决定了手部治疗方法的特异性,一般手部深度烧伤,即使就是深Ⅱ度烧伤,一旦病人全身情况允许,宜早期行削痂植皮术。

行削痂植皮的具体时间以在伤后3天为宜,如条件许可可在急诊手术。

多采用断层皮或全层皮植皮。

对于Ⅳ度烧伤的治疗早期切痂多不易彻底切除,如切除过多反而影响患部的功能恢复,一种意见就是采用自然脱痂与肉芽创面植皮的方法认为这样可保留更多的功能。

另一种方法就是早期切痂,可使指闯关节融合,在咬除骨皮质后的骨髓腔表面植皮。

如涉及多个手指,包括手背深达掌骨者,扩创后可采用腹部皮瓣埋藏,等术后２~3周后将手取出,在肉芽创面上植皮。

另外前臂倒转皮瓣（筋膜瓣）可用于手指骨的深度烧伤。

五、疗效评价

（一）评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》中“中医外科病证诊断疗效标准”（国家中医药管理局,南京大学出版社,1９94年）。

治愈:

全身症状消失,创面愈合,局部痒痛症状消失,无明显疤痕增生或疤痕增生经治疗后基本软化,色泽接近正常皮肤。

好转:

全身症状消失,创面未完全愈合,局部痒痛症状明显缓解,疤痕大部分软化,有轻度色素沉着或减退。

未愈:

发热或低热不退、口干、烦躁减轻不明显,创面感染不能控制,未能愈合,局部痒痛症状无明显缓解,疤痕增生明显。

（二）评价方法　　

１、疗效指标　

创面愈合情况:

烧伤后创面局部痒痛、创周红肿、创面渗出、色素沉着、疤痕增生等。

创面愈合时间:

从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。

创面愈合率:

创面愈合率=（原始创面面积一未愈合创面面积）／原始创面面积×100%。

2、全身症状:

发热、口干、烦躁、尿黄、便秘等。

3、安全性指标　　

一般项目:

体温、脉搏、血压。

检查项目:

血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能。

附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案

一、概述:

附骨疽就是因毒邪深居,蚀伤筋骨,或因体虚骨弱,邪阻筋骨,阴血凝滞所致,以多发于四肢长骨,疼痛彻骨,局部漫肿,溃后脓水淋漓,易成窦道,损伤筋骨为特点的疽病类疾病。

相当于“慢性化脓性骨髓炎”等。

二、诊断

（一）疾病诊断　

1、中医诊断标准:

参照中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T00１.９—9４）

（1）有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严