附属医院妇产科管理工作制度.docx

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附属医院妇产科管理工作制度

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附属医院妇产科管理工作制度通用模板

Mobilizeandplaytheenthusiasmandcreativityofpersonnel,requireallpersonneltoabidebythecodeofconduct,andultimatelyachievetheprotectionoflegitimaterightsandinterests,whileminimizingdailydisputes.

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附属医院妇产科管理工作制度通用模板

使用说明：

本规章制度文档可用在结合实际情况来调动和发挥人员的积极性和创造性，深化管理、规范要求所有人员遵守行为准则和职业道德，最终实现保护合法权益，保障整体有序运营，同时把日常纠纷最大化降低。

为便于学习和使用，请在下载后查阅和修改详细内容。

　　附属医院妇产科管理工作制度

　　1、胎儿性别鉴定管理制度

（1）、严格遵守国家有关的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻落实《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《计划生育技术服务管理条例》、《人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》和《职业医师法》等政策。

要加强对广大医疗卫生人员进行相关法律法规教育和培训，增强法制观念，提高认识。

（2）、严格执行《常用计划生育技术常规》，实行知情同意和知情选择。

　　（3）、在妇产科、B超室设置“禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠”醒目标志。

　　（4）、对利用超声检查等技术手段进行胎儿性别鉴定的医务人员，一经查实，要吊销当事医务人员的执业证书，调离当前工作岗位，严格依法处理。

　　2、妇科管理制度

（1）、实行科主任负责制，按照妇科建设标准配备各级各类妇科工作人员、妇科设备及设施和药品，建立健全妇科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。

（2）、成立院内妇科抢救小组，实行危重病人请示、报告制度。

发现危重病人，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。

必要时报告院妇科抢救小组，以协调各科，组织抢救。

　　（3）、实行妇科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每3月1次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。

　　（4）、严格执行妇科人员准入制度，妇科人员除取得《执业医师证书》或《护士执业证书》外，医生和护师（士）还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事妇科服务。

　　（5）、加强对妇科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理办法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平。

　　积极引进和推广妇科服务新技术，以提高产科质量。

　　（6）、严格执行三级医师查房制度。

严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。

实行一、二线医师双岗负责制。

节假日住院医师应对病人进行床头交接，二线医生对高危病人进行床头交接;特殊情况个别交接;交接时应对病人生命体征、病情变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。

科主任应对交班情况进行检查和监督。

　　（7）、努力完成医疗质量及工作效率指标。

科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。

　　3、妇科工作制度

　　﹙1﹚、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业一年内住院医师24小时负责制。

　　﹙2﹚、主任医师每周查房1-2次;主治医师至少每天上午查房1次;住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。

　　﹙3﹚、妇科病房要求8点钟交接班，8点30分前统一出医嘱，9点钟上手术。

要求下级医师上手术在上级医师前。

妇科患者换药、拆线统一由主管医师进行，6步洗手法洗手后，衣帽整洁，严格无菌操作。

　　﹙4﹚、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写，由主治医师修改、审查，并于24小时之内写出查房记录，制定诊疗计划。

按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。

坚持重大手术审批、术前讨论制度。

做好交接班，严防医疗事故。

　　﹙5﹚、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。

　　﹙6﹚、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。

　　﹙7﹚、认真作好带教实习工作。

主治医师全面负责妇科进修医师培训，并保证住院医师负责妇科实习医师培训，每周进行小讲座一次，每日查房进行床教学。

　　4、产科管理制度

（1）、实行科主任负责制，按照产科建设标准配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。

（2）、成立院内产科抢救小组及院、科产科质量管理委员会，定期召开会议，评价产科工作。

　　（3）、实行产科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每3月1次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。

　　（4）、严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取得《执业医师证书》或《护士执业证书》外，医生和助产师（士）还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事产科服务。

　　（5）、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理办法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平。

　　积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。

　　（6）、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度。

　　产科同时负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。

　　（7）、实行产科危重病人请示、报告制度。

发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。

必要时报告院产科抢救小组，以协调各科，组织抢救。

　　（8）、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。

实行一、二线医师双岗负责制。

节假日住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕产妇要进行床头交接;特殊情况个别交接;交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。

科主任应对交班情况进行检查和监督。

　　（9）、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。

　　（10）、努力完成医疗质量及工作效率指标。

科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。

　　5、产科工作制度

（1）、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业一年内住院医师24小时负责制。

（2）、主任医师每周查房1-2次;主治医师至少每天上午查房1次;住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。

　　（3）、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。

按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。

坚持重大手术审批、术前讨论制度。

做好交接班，严防医疗事故。

　　（4）、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。

　　（5）、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。

　　（6）、认真作好带教实习工作。

　　6、高危妊娠管理程序

　　筛查与评定→标记登记→监护处理→转诊随访→总结评估

（1）高危妊娠筛查与评定

　　评定单位:

街镇卫生院→产科医院

　　初筛→→→→复评

　　评定时间:

早孕建册→→→产前检查（每次产检,一般在首次产检、孕28周、孕37周常规评定一次）→→→入院时

　　高危妊娠管理程序

　　筛查与评定→标记登记→监护处理→转诊随访→总结评估

（2）高危妊娠登记管理

　　标记：

初筛——标在孕产妇保健系统管理手册左上角。

　　（一般高危△，严重高危△△）

　　复评——记在孕产妇保健系统管理手册产前检查记录高危因素和高危评定拦内，以后评定如有变化再填写。

　　登记：

每例高危妊娠进行登记、专案管理。

　　监护处理

　　1、二级医疗保健机构：

　　负责一般高危妊娠的产检、监护、处理及接产;

　　有条件的二级机构可负责下述高危妊娠监护处理;

　　具有固定高危因素的高危妊娠者;

　　妊娠合并轻度内科疾病者;

　　中重度妊高征与部分先兆子痫（医院备眼底检查、红血球压积、纤维蛋白质、凝血酶原等实验室检查条件）;

　　孕34—37周，估计胎儿体重大于1500克的早产儿或早破（医院需备相应的新生儿抢救、监护及处理能力）。

　　2、三级医疗保健机构：

　　负责严重高危妊娠的产检、监护、处理及接产;

　　转诊及随访：

　　首次产检发现有不宜妊娠因素而本人又要求继续妊娠者，应转到三级医疗保健机构检查确定能否继续妊娠。

　　产检中，妊娠图宫高连续三次小于第十百分位或大于第九十百分位者，到三级医疗保健机构进一步检查，必要时转到级医疗保健机构。

　　疤痕子宫的孕妇，疤痕子宫病史2年内者一律转送三级医疗保健机构;2年以上者。

视二级医疗保健机构产科抢救能力和技术条件，具备（子宫全切、血源等）条件者可在二级医疗保健机构分娩，必要时转三级医疗保健机构。

　　在负责监护与处理的范围内，经积极治疗症状未见缓解或病情严重者，要尽快转入三级医疗保健机构。

　　城市二级医疗保健机构对先兆子痫治疗效果不显著者、子痫紧急处理后者、孕34周前的早产或胎膜早破者、>2次的死胎、死产、自然流产史者、Ⅲ级以上心功能的孕妇或妊娠合并重度内科疾患者，必须及时转三级医疗保健机构或会诊。

　　县级市二级医疗保健机构对先兆子痫治疗效果不显著者、子痫紧急处理后者、Ⅲ级以上心功能的孕妇或妊娠合并重度内科疾患者须及时进行县内会诊，必要时请三级医疗保健机构会诊或转诊。

　　转诊要求：

　　转出医院要认真填写转诊病历（含诊断、主要病情介绍和治疗经过），交病人自行带到转入医院就诊。

病情危重者由医务人员护送，当面向接诊医生说明主要病情。

　　总结评估：

　　保健医疗机构——病例讨论

　　↓每季度统计上报

　　区、县妇幼保健院——情况通报、死亡平审

　　↓每季度统计上报

　　市妇幼保健院——情况通报、死亡平审、专题研讨、干预措施

　　7、母婴同室婴儿安全管理

（1）.建立严格的探视制度。

　　①禁止无民事行为能力以及限制民事行为能力人探视;②传染患者及可疑传染患者禁止探视，严格执行消毒隔离常规;③遵守探视时间，限制探视人员流量。

母婴同室的环境特点为:

探视人员多，开窗通风极少，室内又无空气净化设备，污染的环境严重影响产妇身体健康的同时，婴儿也深受其害;④详细登记探视者信息，并核实，如有不符，拒绝放行;对闲杂人员禁止人内;⑤母婴同室探视制度按要求在产科人口挂放。

（2）建立健全安全管理制度，落实各项安全管理要求。

　　①在产科各通道及出人口安装电子防盗门，公共空间加装摄像头，专人24h监控病区情况。

②在室内挂放婴儿安全管理告示及图片，提高产妇与家属对婴儿安全的警惕性;注意核实婴儿胸牌及手圈，防止错抱;家属与护士交接婴儿时，应核对工作牌，预防盗婴事件的发生。

③了解产妇及家属思想动态，防止虐婴及弃婴在医院内发生。

④对精神障碍、产后极度忧郁的产妇，至少留2位家属24h陪伴床边，防止产妇发生意外，以及伤害婴儿，必要时，母婴分开放置。

⑤传染病患者所生婴儿，在未确定是否被感染情况下，必须严格遵守消毒隔离制度，防止医源性传播的发生。

⑥吸毒者所生婴儿，护士应严密观察有无戒断反应，巡视病房，防止吸毒者采取遗弃、买卖婴儿行为的发生。

⑦坚持夜查房制度，晚9时，由医生、助产士、护士3人组成查房小组，对母婴挨个查房，并交待注意事项。

⑧成立母婴安全管理小组，定期召开会议，及时商讨和解决新问题。

　　（3）.强化安全管理教育，提高安全管理的预见性。

　　①加强护士安全管理培训，牢固树立“安全第一，质量第一”的观念。

②强调安全管理人人参与的重要性。

③保证安全出口的畅通，熟悉消防设施的使用方法，制定科学的应急预案，进行应急演练，保证母婴生命安全。

　　（4）纠纷防范

　　①.加强法律、法规的教育，把护理安全放在首位，积极参加医院组织的法律知识讲座，严格执行各项规章制度，遵守护理操作规程。

　　②强化专科护理人员的培训，保证各级各类人员持证上岗，并且应相对固定产科护理人员。

　　③.加强沟通交流，切实落实健康教育。

护士要有良好的心态回答任何问题，并以科学的方法指导产妇及家属护理婴儿。

　　④.保持婴儿皮肤的完整性，避免感染发生。

婴儿暴露的双手双足应用小袜子保护，防止摩擦的同时避免指甲抓伤;指导并示范婴儿纸尿布的粘贴方法，避免粘贴不当，造成腹部皮肤损伤及脐出血。

　　⑤.经常巡视病房，及早发现婴儿出现的异常情况，如:

气门芯滑脱，脐出血导致休克，甚至死亡;以及家属护理不当导致婴儿烫伤等意外伤害的发生。

　　⑥保护母婴的隐私权，避免其遭受歧视。

婴儿出生时应仔细检查外观及发育情况，有畸形及异于常人处，应及时告知家属或产妇，并做好记录。

　　8、病房安全制度

（1）.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

（2）.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

　　（3）.加强对陪住和探视人员的管理。

　　（4）.贵重物品不要放在病房内。

　　（5）.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

　　（6）.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

　　（7）.空病房要及时上锁。

　　（8）.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

　　（9）.消防设施完好、齐全，上无杂物。

　　9、产科门诊工作制度

（1）.接诊人员应具有医师资格，并持有《执业医师资格证》。

（2）.医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。

　　（3）.接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。

　　（4）.早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。

　　（5）.做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。

对高危孕妇实行专册登记并在产检卡（病历）上作特殊标记。

　　（6）.筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。

　　（7）.凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。

　　（8）.做好孕期保健及健康教育指导与咨询。

　　（9）.做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。

　　（10）.做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

　　10、妇产科门诊治疗室管理制度

　　保持室内清洁、整齐，开窗通风，空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月

　　台面、妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日

　　温开水更换2次/日

　　室内物品定点放置，定期更换

　　医疗废物分类放置

　　负责人：

护理人员

　　11、妇产科门诊检查室管理制度

　　室内清洁、整齐，开窗通风，空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月

　　各种外用消毒液定位存放，明显标志

　　台面、妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日

　　阴道镜专人管理，定期检查、保养、维修，使用后擦拭消毒、登记

　　物品定点放置，定期更换,及时补充，保持整洁

　　医疗废物分类放置。

　　负责人：

护理人员

　　12、妇产科门诊诊室管理制度

　　诊室区域分清洁、半污染、污染区域

　　办公文件定点放置，及时补充，诊室保持清洁、整齐

　　开窗通风、紫外线照射2次/日，空气培养1次/月;

　　妇检床用含氯消毒液擦拭1次/日，擦地2次/日;

　　洗手盆清洗2次/日

　　医疗废物分类放置

　　负责人：

护理人员

　　13、妇产科门诊小手术室管理制度

　　凡入室须更换洗手衣、裤、鞋，戴好帽子、口罩，严格执行无菌操作

　　执行标准预防技术

　　保持室内清洁整齐，空气清新，每日通风、空气消毒器消毒2次/日，空气培养1次/月，

　　每天用含氯消毒液擦拭桌面、床、治疗车，擦地2次/日

　　吸引器、氧气瓶定期检查、保养、维修，使用后及时清洗、消毒

　　无菌物品定位存放，按日期先后使用，及时领取补充

　　急救药品、器材，“一专”“四定”

　　医疗废物分类放置

　　14、小手术室休息区管理制度

　　室内清洁、整齐，开窗通风、2次/日，空气培养1次/月

　　床垫、枕芯、毛毯、被套、床套、枕套保持清洁、干燥，更换1次/日，如污染及时更换

　　使用后用含氯消毒液擦拭床单位及周边

　　被服用后放入污物袋集中处理

　　病人离开后及时整理床单位

　　15、终止妊娠管理制度

（1）对无紧急情况要求施行妊娠14周以上终止妊娠术,首先应查验其是否持有县级以上计生部门出具的证明,若有证明将证明附在病历中并收住院.

（2）对未婚的妊娠14周以上需要终止妊娠的对象,凭身份证或户口本或流动人口婚

　　育证明施行终止妊娠术.

　　（3）对未能提供计生部门的证明而要求作引产的,首先应进行登记,并嘱其回当地计生部门取得证明之后再来实行手术,不再回来,一周内报告当地街道计生部门.

　　（4）对有紧急情况要求引产的,予以登记并于一周内报所在街道计生部门.

　　（5）建立终止妊娠登记本,并设专人管理.