医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图.docx
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医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图
附件1.流程图
市行政审批局
医师执业注册主执业机构变更注册
工作流程图
→→→→
附件2相关申请材料示文本：
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
**
医师书编码：
************
医师执业证书编码：
**********
填表时间：
*年*月*日
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
姓名
**
性别
*
民族
*
出生日期
*年*月*日
专业技术职务任职资格
**
号
******************
所学系、专业
***
学历
**
家庭地址及邮编
##市###路##号
健康状况
良好
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
无
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
无
其他要说明
的问题
无
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
**
个人按实际情况填写
**
**
注：
个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
3.医师变更
拟变更注册事项:
变更主执业机构
申请变更注册理由:
工作调动等原因
申请人签字：
***年*月*日
原执业级别
执业医师（助理医师）
原执业类别
临床（口腔、中医、公共卫生）
原执业围
相应执业围
原执业机构
名称
********医院
机构登记号
****
单位
******
邮政编码
050000
地址
##市###路##号
拟执业级别
执业医师（助理医师
执业类别
临床（口腔、中医、公共卫生）
拟执业围
相应执业围
拟执业机构
名称
********医院
机构登记号
****
单位
******
邮政编码
050000
地址
##市###路##号
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别：
执业医师（助理医师）意见：
执业类别：
临床（口腔、中医、公共卫生）
执业围：
相应执业围负责人：
执业地点：
********医院
印章（审批机关章）
*年*月*日
5.备注
市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
姓名
##
性别
男
出生年月
#年#月
联系
1*****
毕业学校
########
毕业时间
#年#月
学历
##
医师书编码
*********
医师级别（执业或助理）
执业医师（助理医师）
医师类别
临床（口腔、中医、公共卫生）
聘用机构
########医院
聘用机构登记号
**********
聘用医疗机构地址
##市###路##号
受聘科目
##
聘用时间
（*年*月*日
--*年*月*日）
*年*月*日
-*年*月*日
聘
用
单
位
意
见
负责人签名：
## （公章）
#年#月 # 日
贴复印件（正反面）
医师提前考核申请表
申请日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
年月
照片
学历
毕业院校
工作单位
参加工作时间
年月
医师书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业围
提前考核原因
考核意见
工作成绩
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
完成政府指令性工作情况□合格□不合格
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
职业道德
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
业务水平测试
□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试
□医学文书的检查
□患者评价和同行评议
考核结论□合格□不合格
考核机构公章年月日
考核结果
考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意
考核结论□合格□不合格
考核机构公章年月日
备注
医师定期考核表
（简宜程序）
考核年度：
20年度至20年度
姓名
性别
出生年月
年月
照片
学历
毕业院校
工作单位
参加工作时间
年月
医师书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职□返聘□
执业经历年限
年
执业围
医师行为记录
良好行为记录□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务
取得市厅级以上科技成果奖
不良行为记录□
因违反医疗卫生管理法规和诊疗规受到行政处罚、处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见
□合格□不合格
执业机构公章
年月日
□合格□不合格
考核机构公章
年月日
附件3常见错误示例：
医师提前考核申请表
申请日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
年月
照片
学历
毕业院校
工作单位
参加工作时间
年月
医师书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业围
提前考核原因
考核意见
工作成绩
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
完成政府指令性工作情况□合格□不合格
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构公章
（原医疗机构盖章）年月日
职业道德
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构公章
（原医疗机构盖章）年月日
业务水平测试
□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试
□医学文书的检查
□患者评价和同行评议
考核结论□合格□不合格
考核机构公章
（原医疗机构的上级考核单位盖章）年月日
考核结果
考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意
考核结论□合格□不合格
考核机构公章
（原医疗机构的上级考核单位盖章）年月日
备注
医师定期考核表
（简宜程序）
考核年度：
20年度至20年度
姓名
性别
出生年月
年月
照片
学历
毕业院校
工作单位
参加工作时间
年月
医师书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职□返聘□
执业经历年限
年
执业围
医师行为记录
良好行为记录□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务
取得市厅级以上科技成果奖
不良行为记录□
因违反医疗卫生管理法规和诊疗规受到行政处罚、处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见
□合格□不合格
执业机构公章（原医疗机构盖章）年月日
考核机构审核意见
□合格□不合格
考核机构公章（愿医疗机构的上级考核单位盖章）年月日
附件4常见问题解答：
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》：
是指个人电子申请，拟聘用医疗机构同意后，由医疗机构医师机构端打印出来的带编码表格。
2、已经打印出带编码的《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》，但是审批机关看不到审批信息：
一般是由于拟聘用单位在设置审批机关时设置错误，导致信息不能传到审批机关。
请拟聘用医疗机构登录医师电子化注册机构端--选择“系统功能”--“审批机关设置”--西医医疗机构重新设置审批机关为“市行政审批局”；中医医疗机构重新设置审批机关为“市中医处”，然后申请人撤销申请业务，重新再申请，拟聘用医疗机构同意后，审批机关即可看到申请信息。
3、《医师提前考核申请表》是指医师在未到定期考核时期，原医疗机构进行提前考核的申请，由原医疗机构和原医疗机构的上级考核单位进行考核。
4、《医师定期考核表》（简易程序）是指医师按照定期考核的简宜程序进行提前考核的结果表。
5、医师变更的主执业机构要有和医师执业围相适应的诊疗科目。
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