针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写.docx

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针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写

针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写

我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。

一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等

完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。

体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。

还有特殊病种的专科检查。

诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。

治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。

最后署名。

一般我们都不写分析。

分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。

每天的医嘱也要写进病例里的哦。

和其他科的门诊病历没有太大的差别，

1.主诉：

2.现病史：

3.既往史：

4.查体：

包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：

腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.辅助检查。

6.诊断：

包括中医、西医诊断

7处理：

就是你做的治疗，

特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。

中医（中西医结合）病历书写范文

住院病历

姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.

婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..

常住地址：

...

入院时间：

xx年4月13日10时病史采集时间：

xx年4月13日10时

病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

主诉：

咳嗽3天。

病史：

患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：

咳嗽（风寒夹湿）

治则：

疏风散寒化湿止咳

方：

杏苏散加减

药：

苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10

大火3碗水煎15分钟分3次温服

住院病历

姓名：

张××性别：

女：

考试大

年龄：

36岁民族：

汉族

婚况：

已婚职业：

工人

入院时间：

xx年9月8日病史采集时间：

xx年9月8日

主述：

尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：

2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：

小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

：

考试大

既往史：

白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：

无特殊情况可载。

月经及婚育史：

月经史：

15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

：

考试大

家族史：

父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：

38.4℃R：

18次/分P：

96次/分BP：

120/75mmHg：

考试大

整体情况：

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：

皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：

头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

：

考试大

胸部：

胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：

腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：

前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：

未见异常。

：

考试大

实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：

素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

２．体征：

体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３．.实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

：

考试大

中医诊断：

淋证—热淋

西医诊断：

急性肾盂肾炎：

考试大

治则：

清热利湿通淋

方药：

八正散加减：

扁蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g

水煎服

首次病程记录

患者xxx，女，42岁，以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，门诊拟“颈椎病”于xx年8月2日8点00分收住入院。

病例特点：

1、患者女性、42岁；

2、患者平时家务繁忙，1月前无明显诱因逐渐出现颈部酸痛，伴头晕、俯仰转侧不利，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降，患者自行用伤湿止痛膏及卧床休息未见好转，患者未予重视，未进行系统治疗，2天前症状加剧，今为诊断及综合康复治疗求诊我院我科，遂由门诊医师拟“颈椎病”收住我病区治疗。

患者自发病以来，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降。

3、否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史，否认手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其他过敏史。

4、体格检查：

T：

36.0℃P：

68次/分R:

19次/分BP：

110/68mmHg。

神志清楚，皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。

颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率68次/分，律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

.

专科检查：

颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。

颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。

双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。

无肌肉萎缩。

双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。

5、辅助检查：

待入院后检查。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：

患者以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕，属中医学“项痹”范畴。

患者家务繁忙，耗伤气机，气为血之帅，气虚无力推动血行，故见血行瘀滞不畅，不通则痛，故见颈部酸痛、俯仰转侧不利，气虚清阳失养，故见头晕，舌淡暗，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀征象。

病在头、颈项、肩部经络，病性属本虚标实。

患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。

无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“耳眩晕”。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1、以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕。

2、查体：

颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。

颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。

双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。

无肌肉萎缩。

双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。

3、患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。

无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“美尼埃氏病”。

初步诊断：

中医诊断：

项痹

气虚血瘀

西医诊断：

颈椎病

诊疗计划：

1、中医康复科二级护理、普通饮食。

2、进一步血常规、粪常规、尿常规、生化全套、胸片、心电图、全腹B超、数字颈椎、血液流变学、骨密度、颈部血管彩超等检查。

3、子午流注（灵龟八法）取穴，如今日戍时取列缺、照海，辅以肩颈部阿是穴。

4、拔罐、刮痧疏经通络。

隔姜灸温通经络。

5、神灯照射改善局部血液循环。

牵引缓解颈肌紧张。

6、推拿活血化瘀、通络止痛。

操作：

①点、按揉风池（双）C1－7夹脊（双）肩外俞（双）肝俞（双）肾俞（双）三阴交（双）等穴位，酸胀为度，每穴各半分钟；②滚、拿揉、弹拨颈肩部肌肉以充分松解，约10min；③仰卧位轻柔拨伸法，以调整颈椎结构。

7、中药益气活血，方药如下：

桂枝6炒白芍12干姜6大枣10杜仲15

补骨脂12黄芪12

水煎服（8.2－8.3）

8、注意避风寒、慎起居、忌劳累、畅情志、适饮食、睡适枕。

住院医师：

.-

主治医师：

常用针灸处方符号：

补法:

┬泻法:

⊥平补平泻:

∣三棱针刺血:

↓

艾条灸:

×

艾炷灸3壮:

△3温针灸:

拔罐:

○

皮肤针:

※皮内针:

电针:

IN穴注:

IM

在针灸处方中，上述符号直接在腧穴后面。

如补足三里：

足三里┬。

一般用的不多的，考试也考的少

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