高度重视抗肿瘤药物毒副反应的防治.pptx

高度重视抗肿瘤药物毒副反应的防治.pptx

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高度重视抗肿瘤药物毒副反应的防治,肿瘤内科的范畴,

（1）肿瘤的诊断和评估

（2）肿瘤的药物治疗（化疗、分子靶向药物）（3）肿瘤的生物治疗（免疫治疗和基因治疗）（4）肿瘤的微创治疗（5）肿瘤内科急症,并发症,副反应处理（6）肿瘤的预防，健康促进（7）肿瘤的随访（8）肿瘤病人的姑息治疗（9）抗肿瘤药物临床试验,1,医学诊治总原则,Ifwhatyouaredoingisdoinggood,keepdoingit.好则为之。

Ifwhatyouaredoingisnotdoinggood,stopdoingit.无为改之。

Ifyoudontknowwhattodo,donothing.不知不为。

Nevermakethetreatmentworsethanthedisease.不害不损。

细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：

烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：

抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：

放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：

长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：

DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：

三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：

甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：

氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：

诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,分子靶向药物,安维汀、爱必妥、赫赛汀、索拉非尼等,其它,细胞分化诱导剂：

维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,化疗不良反应的分类,注：

全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：

动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,加强高风险药物管理,用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估；权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力；尽量规避风险，客观评估疗效。

签署化疗知情同意书特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有重要基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。

大多数细胞毒类药物都有致畸性，对妊娠及哺乳期妇女禁用或慎用毒副反应一旦发生，应立即对症处理并严格执行药品不良反应监测报告管理制度与处置流程。

特殊管理级抗肿瘤药物,指药物本身或药品包装的安全性较低,一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。

生物靶向治疗药物属于特殊管理范围。

特殊管理药物应设专柜加锁，专人保管、明显标识；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。

抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）,http:

/ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm,WHO抗癌药物毒性反应标准1979年，WHO建立第一个标准化药物急性毒性反应分级系统，涵盖7个器官系统，由28个项目组成,10,TrafficlightlabelsenhanceUnderstandingofbothefficacy&safetydata,DangerCautionGood/Safe,RobertoCAetal.AmJPrevMed2012;43

（2）:

134141at:

http:

/www.yaleruddcenter.org/resources/upload/docs/what/industry/FactsUpFrontLabel_AJPM_8.12.pdf,药物警戒定律,HyLawFordruginducedhepatotoxicity药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的肝脏损伤血清生化指标表现为用药后ALT3倍，TBIL2倍ALP正常死亡率是5%-50%药物警戒定律（美国FDA照此定律监测判定药物肝毒性）,HymanZimmerman1917-1999,DiscontinuationRules,FDAGuidance,如何监测心脏毒性,监测流程为：

将ADM累积剂量达100mg/m2前的LVEF作为基线指标，此后按以下方式进行监测：

基线LVEF值50%者：

在累积剂量达250300mg/m2后再检测一次LVEF。

存在危险因素的病人在累积剂量达400mg/m2或无危险因素病人达450mg/m2后再重复检测一次。

此后，每次继续使用ADM前均要重复检测LVEF。

如LEVF较基线值下降超过10%和/或LEVF值小于50%，则立即停药。

如何监测心脏毒性,基线LVEF值小于50%者：

基线LVEF值小于30%者禁用ADM。

基线LVEF值30%50%者，每次用ADM前均要检测LVEF。

如LEVF较基线值下降超过10%和/或LEVF值小于30%，则立即停药。

应考虑调整药物的种类与剂量,60，年老体弱；以往经过多程化疗、放疗；肝、肾功能异常；白细胞、血小板减少或明显贫血；营养不良，血浆蛋白明显减少；肿瘤的骨髓转移；肾上腺皮质功能不全；有发热38.3、感染或其他并发症；心肌病变;糖尿病等。

应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量应用,广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：

所有骨髓毒性药物；既往强烈的放疗或化疗：

同上；严重营养不良：

所有抗肿瘤药物；肾功能不全：

甲氨蝶呤、顺铂肝功能不全：

多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素D、柔红霉素；心功不全（特别是心律失常）：

多柔比星、柔红霉素。

化疗出现不良反应后一般剂量调整原则,治疗过程中下一疗程剂量调整（%起始剂量）1度维持原剂量维持原剂量2度-第一次出现中断用药，直至恢复到0-1度100%-第二次出现中断用药，直至恢复到0-1度75%-第三次出现中断用药，直至恢复到0-1度50%-第四次出现永久中止治疗3度-第一次出现中断用药，直至恢复到0-1度75%-第二次出现中断用药，直至恢复到0-1度50%-第三次出现永久中止治疗4度-第一次出现永久中止治疗或如果医师认为继续治疗对患者最有利，则中断用药，直至恢复到0-1度后继续治疗。

50%,常用的抗癌药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类,腐蚀性药物：

外渗后可引起组织发疱甚至坏死。

刺激性药物：

能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应等。

非刺激性药物：

外渗后不对组织产生不良反应,刺激性和腐蚀性化疗药物腐蚀性刺激性DactinomycinBleomycinDaunorubicinCisplatinDoxorubicinCarboplatinEpirubicinCyclophosphamideMechlorethamineDacarbazineMitomycinEtoposideVinblastineIfosfamideVindesineMitoxaneVincristine5-FluorouracilNovelbinePaclitaxel,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,冷敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,氢化考的松50100mg，局部皮下或皮内注射，减轻炎症反应；8.4%碳酸氢钠5mg，静注，降低与DNA结合力；二甲基亚砜+维生素E，外涂，清除自由基,替吉奥主要不良反应及防治对策,骨髓抑制发生率高，程度重，贫血发生率高。

密切监测患者骨髓功能，食欲不振、口腔炎、腹泻等、全身不适。

发生2级以上骨髓抑制，停药，G-CSF等支持，严重骨髓抑制需要输注红细胞及血小板等治疗，出现粒细胞缺乏性发热，查找感染源，隔离、营养支持及抗生素治疗。

缺乏DPD（二氢嘧啶脱氢酶）的，严重的骨髓抑制，禁用。

2.溶血性贫血食欲不振、乏力、全身不适，RBC减少，Hb降低，总胆红素升高，LDH升高，网织红细胞增加，结合珠蛋白降低。

停止用药，输注红细胞悬液及冰冻血浆等，联合激素治疗。

4.其他心脏毒性：

心脏血管痉挛所致的心绞痛等不少见、罕见的心肌梗死。

一旦出现，立即停药。

心脏病患者慎用。

小脑功能障碍等，主要见于高剂量滴注或颈内动脉灌注给药等患者。

大剂量静脉推注氟尿嘧啶的不良反应以骨髓抑制为主，而持续静脉滴注的方式的不良反应以皮肤黏膜毒性、手足综合征为主。

吉西他滨主要不良反应及防治对策,过敏反应约25%的患者有皮疹，10%瘙痒，非剂量限制性毒性。

局部治疗。

轻度过敏对症处理如口服扑尔敏、开瑞坦等处理。

严重过敏：

地塞米松等激素处理及吸氧、补液等。

2.输液反应约1%患者出现支气管痉挛。

约10%患者在用药后数小时出现呼吸困难，症状轻，持续短暂，无需剂量调整，短时吸氧。

多周期用药肺毒性及肺间质受累，肺部CT监测，出现肺间质受累，停药。

过敏体质的患者慎用。

紫杉醇常见不良反应及防治对策,1.过敏反应特殊的不良反应，严重的过敏反应发生率2%，助溶剂聚氧乙基代蓖麻油引起。

轻度过敏反应：

皮肤尤其是面部潮红、皮疹，不影响治疗。

严重的过敏反应：

呼吸困难、低血压、血管神经性水肿、全身性荨麻疹、胸痛、心动过速等，一般在最初的10分钟内，为型变态反应。

预防为主，严格按照要求预防性用药，包括地塞米松20mg化疗前12小时及6小时口服，苯海拉明50mg化疗前半小时口服或肌注，治疗前30-60分钟静脉使用西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。

开始使用时医务人员应在场。

静脉给药时间大于3小时。

使用紫杉醇1小时内，应密切监护，一旦发生药物过敏，立即停药，地塞米松抗过敏处理，吸氧、适当输液，必要时给予肾上腺素及升压药物处理。

对于过敏体质的患者慎用。

伊立替康主要不良反应及防治对策,腹泻剂量限制性毒性。

早发性腹泻表现：

静脉给药即刻或24小时内发生，腹部痉挛、绞痛、出汗、面红、全身不适、流涎、流泪及瞳孔缩小等“急性胆碱能综合征”表现。

有哮喘或心血管疾病的患者及机械性肠梗阻或尿路梗阻的患者使用时谨慎。

迟发性腹泻多发生在给药后5天，类似于霍乱的分泌性腹泻，稀便、水样便及异常肠蠕动严重的可致死。

65岁以上的更易发生。

早发性腹泻，阿托品0.25mg，皮下注射。

一旦发生迟发性腹泻，立即通知医生；出现症状2小时内开始抗腹泻治疗，首次口服易蒙停4mg，随后每2小时服药2mg，持续至末次稀便结束后12小时，最长不超过48小时。

必要时，抗生素+补液。

1度腹泻：

每天4次以下；2度腹泻：

每天4到6次或夜间排便；3度腹泻：

每天7到9次或排便失禁及吸收障碍；4度腹泻：

每天10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持。

2.骨髓抑制以中性粒细胞减少常见，剂量限制性毒性。

发生3-4级骨髓抑制，或出现伴发热或感染的中性粒细胞减少，下一疗程调整剂量。

3.活性产物SN-38经葡萄糖醛酸化后经胆道系统排泄，葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）催化，UGT1A1基因启动子区存在TA6次或7次重复的多态性，7/7TA纯合子基因型患者UGT酶活力只有6/6TA纯合子基因型患者的1/3；此外，10%患者缺乏此酶，出现毒性反应尤其是腹泻和中性粒细胞减少症的发生率增加。

4.其他胆红素超过正常值上限的1.5倍时，不使用伊立替康。

不应用于肾功能不全的患者。

慢性肠炎、肠梗阻、间质性肺炎、肺纤维化患者禁止使用本药物。

大量胸水或腹水的患者禁用。

用药期间应多饮水，并碱化尿液。

滴注时应避光。

奥沙利铂主要不良反应及防治对策,神经系统毒性以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，发生率可高达95%。

可有类似于喉痉挛的临床表现，可自行恢复。

感冒、遇冷激发或加重。

抗组胺药和支气管扩张剂治疗。

累计剂量大于800mg/m2时，永久性感觉异常和功能障碍。

避免接触冷器，避免过冷过热的饮品。

神经营养药物。

含镁液体能否降低周围神经系统毒性不确定。

与具有潜在神经系统毒性的药物联用时，需要慎重。

辅助治疗结束后，严重的神经毒性者3%可持续3年以上。

症状持续7天以上且较严重，剂量从85mg/m2减至65mg/m2（晚期肿瘤化疗）或至75mg/m2（辅助化疗）。

无功能损害的感觉异常一直持续到下一周期，奥沙利铂的剂量减至65mg/m2（晚期肿瘤化疗）或至75mg/m2（辅助化疗）。

出现功能不全的感觉异常一直持续到下一周期，应停止应用奥沙利铂。

停止使用奥沙利铂后，症状有所改善，可考虑继续治疗。

2.消化系统毒性属于中度催吐风险药物。

与氟尿嘧啶类药物联用时，消化系统毒性可以叠加。

3.骨髓抑制严重时3-4级骨髓抑制。

与氟尿嘧啶类药物联用时，骨髓抑制作用可以叠加。

4.其他过敏反应例如皮疹，尤其是荨麻疹，结膜炎，鼻炎，多疗程使用后多见，严重的表现为腹痛、支气管痉挛，血管性水肿，低血压以及过敏性休克。

如果出现喉痉挛症状，下次输液时输注时间可延长至6小时。

肝胆异常，极少见（发生率1/10000），表现为肝窦阻塞综合征，临床表现包括门静脉高压症和/或转氨酶升高。

奥沙利铂不用于肌酐清除率30mL/min的患者。

对于老年患者，剂量无需特别调整。

爱必妥常见不良反应及防治对策,输液反应和过敏非全人源化的单克隆抗体，过敏反应风险。

首次使用时，医务人员应在场，做好抢救准备工作。

表现为急性皮疹、急性气道阻塞、支气管痉挛、喘鸣、嘶哑、说话困难、低血压、发热、寒战、恶心等。

进行过敏试验，静脉注射本品20mg，观察10分钟以上，结果呈阳性的患者慎用。

严重的输液反应或过敏发生率为3%，致死率低于0.1%。

以突发性气道梗阻、荨麻疹和低血压为特征。

部分输液反应发生于后续用药阶段包括输液结束后1小时。

发生轻至中度输液反应或过敏时，抗过敏处理，此后停用。

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