ccmd-3的偏执性精神障碍诊断标准.pptx

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1,偏执性精神病,重庆市精神卫生中心苏华龙,2,基本情况,患者郭某某，女，56岁，已婚，初中文化，无业。

主诉：

反复疑夫外遇5年，加重10+天。

3,现病史,5年前患者女儿对其述“爸爸有个女跟班，走到哪就跟到哪”，后患者渐认为丈夫有外遇。

工作时间打电话给丈夫单位，如发现其没在单位，感担心、心烦、委屈、难过，整日关注丈夫上下班时间及和谁一起，不愿参加其他活动。

朋友家人女儿都认为其多疑了。

多次解释不能消除其疑虑。

曾就诊于大坪医院，诊断为“1、抑郁症，2、焦虑症”，经抗焦虑抑郁治疗无明显改善。

近10天，患者与丈夫闹矛盾后，反复吵骂丈夫，认为丈夫有外遇，觉得活着没有什么意思，1天前脱光衣服欲跳楼，被家属及时制止，又认为丈夫和小三要一起害她，拿刀防身，被强行送来我院住院治疗。

自本次患病以来，患者进食可，睡眠欠佳，既往有多次自杀未遂行为，有冲动言语，无伤人毁物行为。

4,既往史,既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认癫痫发作、抽搐病史；否认重大外伤史及输血史；否认药物及食物过敏史；否认精神活性物质接触史。

预防接种史不详。

5,个人及家族史,个人史：

已婚，夫妻关系一般，育有一女，体健。

吸烟10+年，约10支/天，不饮酒。

病前性格：

外向，敏感。

月经规律。

家族史：

否认阳性精神疾病家族史。

6,精神检查及查体,精神检查：

意识清楚，年貌相符，衣着整洁适时，情绪显激动，强行送入病房。

接触欠合作，对答切题；语言高快、污秽，情绪低落，易激惹；可引出明显嫉妒妄想，称丈夫和亲家母在家里乱来，自己一咳嗽亲家母就站起来了，肯定是有问题，电视也有暗示，反复认为丈夫对自己不忠，列举诸多事情，觉得“小三”指使丈夫来掐自己的脖子，要害自己，觉得活起没什么意思，有多次自杀未遂行为，可疑被害妄想，否认幻觉；自知力丧失，社会功能部分受损。

查体无特殊。

7,辅助检查,血常规、尿常规、葡萄糖、肝功、心肌酶谱、血脂:

LDL-C4.75mmol/L、TG3.02mmol/L、CK269.8U/L、ALP155.5U/L、GLU11.62mmol/L、AST43.9U/L、TC6.51mmol/L；甲状腺功能全套、性激素全套:

T414.75ug/dL、PRL48.88ng/mL；ABO血型:

O型心电图：

窦性心律，心率73次/分；TCD：

右大脑前动脉供血不足；事件相关电位：

总体认知功能异常；脑电图、头颅CT、肝胆胰脾肾超声未见明显异常。

8,诊断分析,患者中年女性,病程5年，反复发作。

个性敏感。

主要表现为以“丈夫不忠”为核心观念的系统妄想性症状，有明显继发于嫉妒妄想性的情感症状及消极冲动言行，未引出明显的幻觉等明显精神病性症状，自知力大部分丧失，社会功能部分受损。

患者无重大器质性疾病，无精神活性物质使用史。

可排除精神分裂症。

综上考虑诊断：

偏执性精神障碍。

9,偏执性精神病是一组病因未明的精神疾病，本组疾病在分类学上存在不同见解，目前比较公认的观点主要包括偏执狂、偏执状态等。

其特点是有较为系统而持久的妄想，一般无幻觉，如有幻觉则历时短暂且不突出，在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。

人格保持相对完整，一般不会出现智能缺损，社会功能在一定程度上保持良好，有一定的工作和社会适应能力。

流行病学资料：

国内无发病率和患病率资料；美国患病率为0.025%0.03%,平均年龄为40岁，女性多于男性。

偏执性精神病的概念,10,本病病因和发病机制不明，一般认为比较常见的发病有关因素如下;1、个性：

当对某些患者的个性特点发展过程进行研究时，显示其个性有不健康的表现。

患者病前个性往往有主观、固执、敏感多疑、对他人怀有戒心、不安全感、好争论、不能接受别人的批评、自我中心、自命不凡、对人吹毛求疵、对自己百般原谅、强词夺理、自我评价过高、野心勃勃、爱空想、遇事专断、情绪易激动、不能冷静面对现实等素质特点。

这些个性缺陷使他们不能虚心接受批评，不能实事求是地对待生活中的各种遭遇，因此人际关系较差。

2、遗传：

关于遗传因素，有人认为偏执狂有遗传倾向，例如Miller调查400例具有明显偏执观念患者的亲属，约有2%曾患有偏执性精神病，并以此作为本障碍可能有遗传倾向的。

依据之一。

但这一百分比较低，作为遗传因素的依据尚需进一步验证。

发病原因,11,3、心理社会因素：

由于对重大生活事件（如遭遇禁闭、移民、流亡，或被俘等）或心理冲突，不善应对，并加以曲解或长期耿耿于怀，进而逐渐形成偏执观念，导致发病。

尤其对于某些个性缺陷明显的患者，精神因素可能起诱发作用。

例如，在遇到挫折时，将事实加以曲解，认为别人故意作弄他。

把别人的言行与自己主观想象结合，对一些细小琐事赋予特殊来又增强其病态信念。

4、文化背景与发病的关系也曾引起注意，有人观察到，在某些少数名族中，偏执狂并非罕见，MargaretMead在新几内亚多波少数名族中，注意到偏执人格似乎是当地文化的一个组成部分，因此文化背景与偏执性精神障碍之间有不可忽视的关系。

发病原因,12,1、以妄想症状表现为主要临床相的一组精神疾病；其妄想症状是独立产生的，而不是继发于某种原发疾病（如精神分裂症、情感性障碍或器质性精神障碍及心因性障碍等）的偏执（妄想）症状。

2、妄想具有逻辑性，且有高度系统化的特点，且往往有一定的现实基础、妄想内容虽然脱离现实，但并不荒谬离奇。

偏执性精神病多见有被迫害妄想及嫉妒妄想；一般不伴有幻觉，或有幻觉，但不占主要地位。

3、病人对妄想的情绪反应时恰当的；如不涉及妄想内容，病人的情感与行为表现正常。

4、病人意识清楚，智能良好，人格保持完整。

5、多呈迁延性病程，甚至可能是终身的，但一般不导致精神衰退或致残。

6、起病多有心理因素，多系使病人感到不安全的生活事件2。

临床特点,13,1）以被害妄想为主患者认为被人迫害，包括躯体、名誉和权力方面的受害；得不到公正的解决，因而不惜诉诸法律，患者的诉状从字面上常无明显破绽。

在诉讼过程中坚持不懈、毫不退让（过去曾有人将此称为诉讼狂）。

2）以夸大妄想为主，夸大自身价值、权力、身份和地位，如患者自命不凡，才华出众，智能超群，将有重大发明创造、家财万贯等。

3）以嫉妒妄想为主又称Othello综合征，患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢，往往采取跟踪尾随或偷偷检查配偶的信件等，甚至在日常生活中限制其与异性交往。

4）以被钟情妄想为主又称Clerambanlt综合征,患者坚信某异性对自己流露爱慕之情，可是不敢公开表明心境而已，如果患者进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，更坚信自己的想法是正确的。

女性多见。

有的坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态，反复求医，反复检查，客观事实无法纠正其信念。

临床较常见的妄想类型如下,14,偏执性精神病主要表现为一种或一整套相互关联的妄想，妄想往往持久，有时持续终生。

妄想的内容变异很大，常为被害、疑病或者夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关；或表现为坚信身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋。

典型病例缺乏其它精神病理学改变，但可间断地出现抑郁症状，个别病人可出现幻嗅和幻味。

清晰和持久的听幻觉、精神分裂症性症状（如被控制妄想和明显的情感迟钝）以及脑疾病的确凿证据与本诊断不相符。

但只要不是典型的精神分裂症幻听，且只占临床总体表现的一小部分，则偶尔和短暂的听幻觉并不排除本诊断。

起病常在中年，有时可在成年早期。

妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关，有时接近现实。

妄想体系往往使患者有强烈心境和带有警觉性。

若不涉及妄想内容，患者能进行正常的社会活动。

临床表现,15,由于偏执性精神病目前病因未明，精神科医生至今主要依靠家属提供的患者病史、详细的精神检查，严格按照国内外现行的诊断标准进行诊断。

当然，体格检查、量表测查、化验室检查、影像学检查等对诊断也起到必要的辅助作用。

关于本病的诊断标准，在中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）、国际精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点第十版（ICD-10）、美国精神障碍精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-）中均将偏执狂与偏执状态合并为一个诊断，使用同一编码，只不过在诊断用词方面有所区别，CCMD-3使用偏执性精神障碍，ICD-10使用持久性妄想障碍，而DSM-IV则使用妄想性精神障碍。

诊断,16,指一组以系统性妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。

在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面的异常。

30岁以后起病者较多3。

症状标准以系统性妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。

主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

严重程度社会功能严重受损和自知力障碍。

病程标准符合症状标准和严重程度标准至少持续3个月。

排除标准排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

CCMD-3的偏执性精神障碍诊断标准,17,诊断要点4：

妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想必须存在至少3个月，必须明确地为别人的个人观念，而非亚文化观念。

可间断地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作，但没有心境障碍时妄想仍持续存在，不应存在脑疾病的证据；没有或偶然才有听幻觉；无精神分裂症行症状（被控制妄想、思维被广播等）病史。

ICD-10持久性妄想性障碍,18,1、并不怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患者有某种疾病），至少1个月5-6。

2、不符合精神分裂症的A标准。

注：

妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触或嗅幻觉。

出开妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，行为并不冒险古怪或怪异。

3、如与妄想同时发生情感（心境）障碍，其持续时间比妄想的时间短。

4、此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、或某种治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

DSM-IV妄想性精神障碍,19,1、偏执型精神分裂症：

主要鉴别点在于此型病人虽以妄想为主，但其妄想多与现实无联系内容既不系统又荒谬离奇；且往往有泛化现象；常伴有幻听；同时具有精神分裂症的其他特征性症状，社会功能严重受损，病程迁延常导致精神衰退。

2、偏执型人格障碍：

偏执型人格障碍虽表现有多疑、敏感等个性特征，但不会形成妄想，且无明显起病界限。

3、心因性妄想：

重点在于心因性妄想是应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状。

且妄想的内容常与应激源有一定的联系，具有现实性和容易暴露的特点。

心因性妄想症预后良好。

鉴别诊断,20,1患有该种疾病的患者对本人社会功能包括家庭、职业功能都造成极大的影响，患者可能将自己的家庭角色、职业角色放置不顾，整日纠结于自己的妄想内容中，密切关注对方的一言一行、搜集所谓的证据。

2该病患者对他人及社会也可能带来极大的危害，应高度警惕，比如被害妄想或嫉妒妄想有可能使患者出现极端危险行为，如试图杀害或伤害他的假想敌。

应向对待自杀一样严肃地对待有关他杀的暗示和威胁，及时加以防范。

疾病危害,21,1、药物治疗：

抗精神病药发展到今天，尚无对偏执性精神,障碍可供选用的制剂，尤其对于偏执狂的患者疗效欠佳，对于偏执状态的患者，一般同偏执型精神分裂症的治疗，及进行系统的全病程治疗，详见有关精神分裂症治疗。

但这类患者较难建立良好的医患关系及接受治疗，当出现兴奋、激越、攻击或影响社会治安行为时，可采取强制性治疗，也可借某些躯体症状为缺口打开局面，进行抗精神病药治疗。

焦虑抑郁明显者并用抗焦虑药和抗抑郁剂。

2、心理治疗和环境治疗对于偏执状态的患者是有必要的，,良好的环境条件和社会支持系统有助于妄想的改善，但心理治疗来讲，关键在于患者是否信任及合作于治疗者，能否按要求定期与治疗者面见，建立良好的医患关系，这是进行治疗的前提。

3、物理治疗：

药物治疗无效的患者可以考虑电休克治疗。

电休克治疗后仍需药物维持治疗。

目前有争议。

疾病治疗,22,为缓慢进行性病程，有的可终身不愈，妄想结构由系统逐渐走向片段，但社会功能保持相对稳定，无明显精神衰退。

老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。

个别患者经治疗后可有较好都缓解。

疾病预后,23,案例,24,亲爱的医生,F，女，55岁，医院咖啡店的出纳员，3年前突然认为有位经常来店的医生爱上了她。

她深深地爱他，但每次看到他又不说什么而愈来愈感到痛苦。

该医生随意的说话被她理解为感情的暗示。

她相信虽然该医生从不公开表示他的感情，但给她有意义的眼色及做出暗示性动作。

她认为他这样做是因为他是已婚者。

这种情况持续2年多以后，她为此事如此激动以致不得不放弃工作。

她在家里仍不断地想念该医生。

她腹部常有强烈的感觉，使她大为惊慌（她不认识这是性欲感觉，因为她以往从未有过性乐高潮）。

后来她去看家庭医生，医生发现她十分烦恼而介绍她看一位男精神科医生。

25,她因为太难为情没有向该医生透露实情，以后转到女精神科医生处才说出事情底细。

她是私生女，继父对她过分苛刻。

她学习缓慢，在家中与在学校总是处于困难境地。

她逐渐产生焦虑和害怕，成人后因有疑病性忧虑而看过许多医生，总是怀有不安全感。

她已结婚，但婚姻是“无性生活的”，所以没有生育。

虽然丈夫长期表现容忍，但是她仍认为丈夫是挑剔的和过分要求的。

结婚后她不是大量饮酒，而且在过去3年内饮得更多来应付痛苦。

她不可能对丈夫吐露不正当的恋情。

会谈时，她甚至痛苦，在医生敦促下才说些话。

她的智力较低，她的许多观念显得简单，而唯一最明显的异常是不可动摇地相信该医生热爱她，她不能被说服。

26,讨论,病人唯一症状是妄想，相信自己被一位有点认识的医生所钟爱。

虽然她的信念是虚假的，但是有医生会爱她是可能的，因此妄想内容并不怪异。

有这类妄想时，如果不存在突出的幻觉、怪异行为和心境综合征或者不能以躯体情况或物质使用来解释它，诊断为妄想性障碍（DSM-V）.妄想内容为当事人被某人（一般是社会地位较高的人）所钟爱，说明为钟情妄想型。

她很可能有酒滥用（DSM-V），作为暂定诊断。

27,治疗,病人愿意接受药物治疗，用一种抗精神病药。

经过3-4周，她比前安静得多，妄想稍有动摇，饮酒量有较大的减少。

她出现一次抑郁发作，加用三环类抗抑郁药有效。

2年后她的情况仍良好，很少饮酒，夫妻对婚姻表示满意，但仍是“纯精神的”婚姻。

她偶尔对该医生有怀旧之情并仍相信该医生是爱她的，但不再为此事而痛苦。

她继续服用抗精神病药。

性命难保,P，男，42岁，黑人，已婚，邮政工人，两个孩子的父亲，因为坚信“工头已雇人杀他”，由妻子送来急诊。

据他说，问题在4个月前开始，上级责备他弄乱了包裹，他否认有此事，因为有被解雇的危险而提出抗议。

在正式意见听取会后，他被宣布免罪。

但他认为：

“此事会使工头愤怒，他已经感到当众丢脸。

”,28,约2周以后，他发现同事回避他。

“当我走近他们时，他们转身走开，好像不愿见到我。

”不久他考试感到他们在工作时议论他，但从未弄清楚他们说些什么。

他逐渐相信因为工头已雇人杀他，所以他们要回避他。

29,事态稳定约2个月，他开始注意到有几辆“白色大汽车”在他住的街上梭巡，以往邻近地区是没有这种汽车的。

他愈来愈恐怖，并深信“打手”就坐在这些汽车里。

无人护送时他拒绝从寓所外出。

好几次他看到白色汽车，便惊恐地跑回家。

在一次出现这种情况后，妻子坚持要陪他来急诊。

30,妻子和他的弟弟都说他的适应基本上良好，爱交际，与家人相处融洽。

他服兵役时，在越南立过功。

他在那里看到小规模的战斗，曾被战友从燃烧的卡车拖下来，几秒钟后卡车便爆炸了。

检查时，他表现明显害怕，除了相信有被杀害的危险外，言语、行为和态度并无特殊。

突出的情感是焦虑。

他否认有幻觉和除上述以外的其他的精神病性症状。

他声称没有抑郁，虽然他发觉最近有点难以入睡，但是食欲、性欲、精力和注意力无改变。

31,讨论,病人的焦虑起因于他相信工头已雇人杀他。

这种信念是无根据的，因此它是妄想。

因为在现实生活中有时有雇用凶手的事，所以妄想不时怪异的。

他无幻视或幻听，无躁狂或抑郁综合征，亦无可以引起障碍的躯体情况或物质使用的证据。

他的行为除了受妄想和它的枝节支配以外并不怪异。

这些都是妄想性障碍（DSM-V）的特征。

因为妄想内容涉及被以某种方式恶意对待的主题所以标明为被害妄想型。

被害妄想型妄想性障碍病人往往不愿就医，但是此例病人害怕到让妻子送来急诊。

32,治疗,病人被收入院，住院第一周接受抗精神病药物治疗。

但是他仍有妄想，他相信病房中的几个意大利名字的病人是派来杀他的“打手组”成员。

以后3周继续治疗，这些信念消退。

入院后一月出院，他说“我猜想工头已放弃了杀我的计划，因为做坏事不可能不被发觉。

”在随访的18个月中，他2次在读出现同样内容的更为活跃的妄想，每次复发都是在停药以后，在门诊用抗精神病药治疗很快恢复。

33,34,谢谢！