创新人才推进计划农业农村领域科技创新创业人才申报表.docx

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创新人才推进计划农业农村领域科技创新创业人才申报表

附件2

编号:

科技创新创业人才

（样表）

推荐人选：

企业名称：

技术领域：

推荐单位（公章）:

填报日期：

中华人民共和国科学技术部

二0—九年制

填写说明

一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。

二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、

“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“生物领域”、“海洋领域”、“交通领域”、“公共安全领域”、“其他领域”中选择填写（“其他领域”指前十二个领域不能覆盖的领域）。

三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。

四、'‘所在企业意见”中要对公示时间、范围和结果情况进行说明。

五、表中栏目没有内容一律填“无〃。

六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。

七、在线打印《科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报科技部。

（一）推荐人选情况

姓名

性别

国籍

政治面貌

职务

专业技术职务

学历

学位

证件类型

证件号码

出生日期

电话

传真

手机

电子邮箱

推荐人选类型

□科技型中小企业技术创新基金项U承担单位的4□国创新创业大赛入选者

□中国农业科技创新创业大赛入选者

□科技特派员

□其他

2要创办人

已入选人才计划

学习经历

国家

院校

专业

学历/学位

起始时间

结束时间

工作经历

国家

单位

职务

起始时间

结束时间

（二）企业基本情况

企业名称

网站地址

注册资金

组织机构代码（或统一社会信用代码）

法定代表人

住所

所在地区

通讯地址

邮编

成立时间

（与营业执照一致）

发展阶段

企业性质

所属行业

主营业务

控股股东类型

□自然人（□境内□海外）□法人（□投资机构□上市公司□外资机构回其他）

控股比例

上市公司参股

□是

□否

参股比例

%

投资机构参股

□是

□否

参股比例

%

是否获得过投资

□是

□否

已获

得投资类型

已获得投资规模（万元）

近两年是否有融资需求

□是

□否

拟融资规模

□<500万LISOO-IOOO万

□1000-3000万

□3000万-1亿

□1亿以上

联系人

姓名

电话/传真

手机

电子邮箱

职工总数

人

研发人员总数

人

研发人员占职工总数百

分比

%

授权发明专利

项

软件著作权

项

动植物新品种

项

2016年

2017年

2018年

企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

毛利率（%）

年度总收入（万元）

年度净利润（万元）

主营业务收入（万元）

研发费用支出（万元）

研发投入强度

企业特性

4（请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项）

1.认定的高新技术企业2.大专院校办的企业3.科研院所办的企业

4.留学人员办的企业5.科研院所整体转制企业6.国家自主创新示范区内的企业7.国家高新技术产业开发区内的企业8.国家农业科技园区内的企业9.其他

创业项LI名称

申报人持股比例

%

推荐人选是否为创业项目的技术所有者

□是

□否

持股排名

笫名

创业项目技术来源

□自有

□购买

□合作

创业项U所属战略性新兴产业领

域

创业项忖核心技术所属学科

是否同意将有融资需求的创业项1」推荐给银行、投资机构或券商？

□是□否

二、创业者自我评价

推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。

（不超过500字）

三、创业团队

创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项口和企业发展中的作用和分工。

（不超过500字）

V创业项目规划书

1.创业项LI关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项LI亮点及产品特色，与同行业同类项LI的创新性比较，项LI发展前景等。

（不超过500字）

2•创业项LI商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。

（不超过500字）

五、企业管理

1•企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；

2.企业创新及研发策略、产学研合作计划；

3.推荐人选如何在创业项1:

1和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。

（不超过500字）

六、承诺与推荐意见

1・推荐人选承诺

本人已了解2019年创新人才推进计划有关管理规定，在此郑重承诺：

（-）申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规；申报材料所有内容真实有效，不存在任何违背《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定的行为。

（二）本人未发生过以下行为：

1.抄袭、剽窃他人科研成果或者伪造、篡改研究数据、研究结论；

2.购买、代写、代投论文，虚构同行评议专家及评议意见；

3.违反论文署名规范，擅自标注或虚假标注获得科技讣划等资助；

4.弄虚作假，骗取科技计划项LI、科研经费以及奖励、荣誉等；

5.违反科学道德，违背职业操守、师德师风规范等；

6.违反党纪、触犯国家法律法规。

（三）在参与创新人才推进讣划申报、评审和实施全过程中，遵守评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：

1.以任何形式探听尚未公布的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息；

2.本人或委托他人通过各种方式及各种途径联系有关专家进行请托、游说，违规到评审会议驻地游说评审专家和工作人员、询问评审或尚未正式向社会公布的信息等干扰评审或可能影响评审公正性的活动；

3.向评审工作人员、评审专家等提供任何形式的礼品、礼金、有价证券、支付凭证、商业预付卡、电子红包，或提供宴请、旅游、娱怎健身等任何可能

影响评审公正性的活动；

4.其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。

如有违反，本人愿接受项LI管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消人才称号，追回支持经费，向社会通报违规情况，取消一定期限人才讣划申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。

（签字）

年月日

2.所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实

性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐）

（公章）

企业法定代表人（签章）：

年月日

七、附件材料

1.营业执照（三证或五证合一版），或经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证；

2.公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；

3.入资投资协议或入资投资证明；

4.主要知识产权或核心技术来源证明；

5.企业财务信息（成立3年以上的企业，须提供近3年（2016、

2017、2018年）的审计报告及申报之前最近一期的财务报表或提供近三年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表；成立3年以内的企业，至少提供最近一期（2018年）的审计报告；审计报告和财务报表必须有资产负债表、损益表和现金流量表，审计报告和纳税证明以第三方机构出具的材料或加盖的公章为准）；

6.外国人永久居留身份证（外籍专家必须上传）

7.电子版2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。