IBS的小剂量阿米替林疗法及其基因多态性中国临床试验注册中心.docx

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IBS的小剂量阿米替林疗法及其基因多态性中国临床试验注册中心

阿米替林治疗腹泻型肠易激综合征的量效关系及与CYP2D6基因多态性的相关性研究

试验单位：

广州市第一人民医院南沙医院

申办单位：

广州市第一人民医院南沙医院

方案设计：

贾林

一、研究背景

肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴有粪便性状和排粪习惯改变为主要临床表现的功能性胃肠病，其中腹泻型IBS亚型（IBS-D）占比最大。

我们研究发现难治性IBS约占IBS患者的23.6%，难治性IBS-D的抑郁症状、焦虑症状伴发率高且程度严重，患者就诊和肠镜检查次数多，严重影响生活质量和增加医疗费用，逐渐成为消化专科医生的诊疗重点[1-2]。

阿米替林（AMT）为三环类抗抑郁药（TCAs）的代表性药物，临床上常用剂量为100-300mg/天,但因大剂量AMT易出现抗胆碱能样和抗组胺方面的副反应致患者不能耐受，从而被新型抗焦虑抑郁药物所取代。

近年较多研究发现小剂量AMT可有助于缓解非便秘型IBS患者的症状，但其起效剂量显著低于其抗抑郁的起效剂量[3-6]，且起效快和不良反应小。

2014年美国胃肠病协会（AGA）指南对TCA治疗IBS进行了系统评价，结果表明TCA可轻度改善IBS的腹痛及总体症状，因此推荐TCA用于IBS治疗。

[7]

1、小剂量阿米替林的疗效及其副反应

早在上世纪70年代，Blashki等[8]就开始尝试采用较小剂量的阿米替林（75mg/d）治疗抑郁症。

直到1998年，Rajagopalan等[3]首次开展小剂量AMT（25-75mg/d）治疗IBS的前瞻随机双盲对照研究，第一周剂量25mg/d，第二周剂量50mg/d，第三周以后剂量75mg/d，以患者自述整体症状缓解率作为疗效观察指标，发现治疗12周后AMT组有效率为63.6%，显著优于安慰剂组的27.3%。

但该研究并未对IBS亚型进行具体分类，样本量较少，失访率高达45%，治疗第三周后的AMT使用量仍高达75mg/d。

2005年，Morgan等[4]使用小剂量AMT（50mg/d）治疗以腹痛症状为主的IBS患者，4周疗程结束后的AMT组有效率为59.1%，显著优于安慰剂组（22.7%）；但该研究样本量少，疗效评价指标单一，也未详细探讨AMT的治疗副反应。

2008年，Vahedi等[5]使用超小剂量AMT（10mg/d）治疗腹泻型IBS患者，8周治疗后AMT组整体有效率为68%，显著优于常规组（28%），且超小剂量AMT副反应小，患者多能耐受；但该研究样本量少且安慰剂效应高，很难精确定义超小剂量AMT对IBS每种症状的确切疗效，且未进行药物浓度检测，故也难以明确小剂量AMT治疗IBS的有效药物浓度。

2012年，Sohn等[6]开展一项超小剂量AMT（10mg/d）治疗IBS-D的多中心前瞻随机对照研究，4周治疗的总体有效率是66%，但口干、便秘等副反应发生率仍较高，提示即使小剂量AMT治疗IBS-D的临床疗效较好，但仍要关注副反应情况。

2014年，我们课题组开展小剂量AMT（25mg/d）治疗难治性腹泻型IBS及其随访研究，进一步发现经过4周治疗后其能显著缓解患者的腹痛、腹泻、腹胀、排便不尽感等症状，对睡眠及生活质量也有明显改善，且撤药后的长期疗效较佳；但该研究为自身治疗前后对照，并未设计对照组，说服力有限[9-10]。

2015年，Talley等[11]开展了为期12周的小剂量AMT（50mg/d）治疗功能性消化不良的多中心前瞻研究，发现AMT组的临床疗效明显优于西酞普兰及安慰剂，对上腹痛综合征亚型及胃排空功能正常的患者疗效更佳，对FD-IBS重叠患者的临床有效率更高达53%。

总的来说，小剂量AMT（10-75mg/d）治疗IBS具有较好的临床疗效，特别是对于有腹痛和腹泻症状的IBS-D患者，但上述研究多属短期疗效分析，样本量较少，剂量不一，采用的疗效评价指标各尽不相同，也没详尽记录阿米替林的副反应，鉴于国人跟西方人的体质存在较大差异，有必要探究出适合国人的小剂量阿米替林疗法。

AMT副反应及其严重程度与使用剂量密切相关。

文献报道，阿米替林（75mg/d）的不良反应包括嗜睡（80.7%）、口干（69.2%）、注意力不集中（53.8%）、镇静（34.6%）、直立性低血压（30.8%）、恶心呕吐（19.2%）、健忘（17.4%）、体质量增加（15.4%）、视物模糊（13.5%）、便秘（２%）[12]。

而小剂量AMT（25mg/d）治疗IBS-D的不良反应有口干79例（79.8%），嗜睡77例（77.8%），便秘18例（18.2%），头晕20例（20.2%），晨起乏力14例（14.1%），但症状轻微，患者多可耐受[10]。

QT间期延长是抗抑郁药的常见副反应，其中以TCAs最易发生，而TCAs中又以阿米替林最为常见。

CastroVM等[13]通过回顾性分析38397例服用抗抑郁药期间的心电图情况，发现阿米替林可引起QTc延长，且与AMT剂量呈正相关。

Stefan[14]等分析了59名服用AMT患者的血药浓度及进行心电图检查，进一步发现阿米替林致QTc延长与阿米替林血药浓度呈正相关。

2、小剂量阿米替林的血药浓度与CYP2D6基因多态性

抗抑郁药临床疗效和副反应与血药浓度有关，而血药浓度则与性别、年龄、抽烟和基因多态性等因素有关。

Ulrich等[15]认为AMT疗效与其血药浓度有关，且存在“浓度治疗窗”（最佳药物浓度在70-200ng/ml），血药浓度过高或过低都会降低临床疗效。

阿米替林主要在肝脏代谢，活性代谢产物为去甲替林，Franke等[16]指出阿米替林浓度（AT）与去甲替林浓度（NT）之比（AT/NT）可有效预测临床疗效，当AT≥NT时治疗有效率明显提高。

CYP2D6是肝脏CYP酶系中的重要氧化代谢酶，并具有基因多态性，其代谢表型分为超快代谢型（UMs）、快代谢型（EMs）、中等代谢型（IMs）、慢代谢型（PMs）。

CYP2D6有多种突变类型，其中亚洲人群的突变类型主要是CYP2D6*10。

CYP2D6基因多态性可影响AMT药物浓度，可作为AMT药物反应的标记物,对预测临床疗效并为个体化给药提供理论依据。

通过分析小剂量阿米替林（<75mg/d）治疗抑郁症患者的CYP2D6基因多态性与早期停药的关系，发现CYP2D6超快代谢型（UMs）的患者更容易出现早期停药，建议对小剂量AMT患者行CYP2D6基因多态性分析以评估患者的停药风险[17]。

Monique等[18]回顾性分析了1991-2005年服用抗抑郁药治疗的患者，探讨CYP2D6*4基因多态性与早期停药及更改其他治疗方案的关系，发现携带CYP2D6*4/*4基因型的患者在服用三环类药物过程中出现早期停药及更改其他治疗方案的风险是基因型CYP2D6*1/*1的5.77倍，可用于指导阿米替林的个体化治疗。

3、小剂量阿米替林的作用机制

迄今AMT治疗IBS的确切机制尚不明确。

国外学者发现AMT发挥作用剂量小于其抗抑郁的起效剂量，且患者焦虑抑郁状态并不影响AMT疗效，故认为小剂量AMT作用机制与其抗抑郁功能无关[4,19]；大剂量抗抑郁治疗不仅不能提高临床疗效，反而会增加药物的不良反应，这提示抗抑郁治疗IBS的目标在于凋节脑一肠轴非治疗相伴随的抑郁。

小剂量阿米替林可能通过改善内脏敏感性，抗胆碱能作用以及脑-肠互动联系中不同水平的交互作用来发挥特殊治疗作用。

Poitras等[20]采用小剂量AMT（10-25mg/d）和心理疗法治疗IBS患者，发现AMT组直肠扩张时的疼痛阈值却明显降低，而心理治疗组无明显变化，提示AMT治疗IBS可能与降低患者内脏敏感性有关。

Thous等[21]用小剂量AMT（25-50mg/d）治疗IBS，治疗有效患者的内脏敏感性明显下降。

Siproudhis等[22]进行一项随机双盲交叉试验，12例健康志愿者分别服用AMT、氟西汀、安慰剂，服药后4小时候测量直肠顺应性、内脏的敏感性及肛门内压力的变化，发现AMT对直肠顺应性、内脏敏感性无明显影响，但是AMT可减少上端肛门内压力及下段肛门内压力，因此认为AMT能够松弛肛门括约肌改变肛门内压力而不是通过改变内脏敏感性而发挥治疗作用。

Morgan等[4]对IBS患者使用AMT治疗前后进行fMRI研究，认为AMT能够减少中枢神经系统与疼痛相关区域的激活，起到中枢性镇痛作用，从而对IBS患者腹痛症状起缓解作用。

Halpert等[19]认为三环类药物可调节中枢神经系统的疼痛管理系统，并且对疼痛及神经系统调节的起效剂量要小于其抗抑郁的起效剂量。

在现有抗抑郁药中，AMT的抗胆碱能作用最强，其缓解IBS症状可能与减少胃肠道运动有关。

我们发现小剂量AMT能显著改善健康志愿者的内脏敏感性及延缓口-盲通过时间[23]。

Vahedi等[5]认为小剂量AMT是通过其抗胆碱能作用、减少肠道的运动及分泌治疗IBS-D。

Bouras等[24]发现健康志愿者服用AMT（25-50mg/d）14天后，可以延缓志愿者胃的固体排空，减轻其进食高热量液体食物后的恶心感，但是对胃容量并没有明显作用。

二、研究内容：

本研究对腹泻型IBS患者给予不同剂量阿米替林治疗，评价不同剂量阿米替林的临床疗效，探讨阿米替林治疗IBS-D的量效关系，建立适合国人的小剂量阿米替林疗法。

同时测定血清阿米替林（AT）及去甲阿米替林（NT）的血清浓度，并对所有治疗患者进行CYP2D6基因分型，分析IBS-D患者CYP2D6基因多态性与阿米替林血药浓度及临床疗效之间的关系，试图在基因水平论证IBS-D患者CYP2D6基因突变是否可作为阿米替林药物反应的标记物,CYP2D6基因多态性是否可预测临床疗效并为个体化给药提供理论依据。

三、研究方案

1、研究对象

1.1入选标准：

（1）腹泻型IBS诊断符合罗IV诊断标准，为反复发作的腹痛，病程>6个月，近3个月内每个月出现症状≥3d且伴以下3项中任意2项：

便后改善；排便频率改变，每天排便>3次；有症状的大便中稀便或水样便排便比例≥25％，硬便或块状便排便比例<25％

（2）年龄18-65岁；（3）受试者本人知情同意。

1.2排除标准:

（1）年龄>65岁或<18岁的患者；

（2）经胃肠镜检查有器质性病变；（3）胃肠道手术史；（4）有严重的心、肝、肾、呼吸及内分泌代谢疾病；（5）非腹泻型IBS患者；（6）怀孕及哺乳期妇女；（7）阿米替林禁忌症者；（8）中重度抑郁和焦虑患者。

2、研究方法

采用前瞻性随机对照研究方法。

应用SPSS13．0软件的随机数生成函数生成随机数字的方法将100名腹泻型IBS患者分为4组（A、B、C和D组）。

A组每晚口服安慰剂一次25mg,服用4周；B组每晚口服阿米替林一次，6.25mg，服用4周。

C组每晚口服阿米替林一次，12.5mg，服用4周。

D组每晚口服阿米替林一次，25mg，服用4周。

盐酸AMT产自湖南省洞庭药业股份有限公司（片剂，25mg/片），安慰剂由深圳万和制药有限公司制备，颜色、气味等与盐酸阿米替林一致。

在治疗前、治疗后2周、4周进行评定疗效评价，以治疗4周后IBS症状是否有效缓解为主要疗效指标，肠易激综合征严重程度量表﹙IBS-SSS﹚评分为次要疗效指标。

治疗前采集患者空腹肘静脉血5ml置于K2-EDTA抗凝管中,随后放置于-80℃的冰柜中保存待测CYP2D6基因多态性；治疗0、4周采取患者的空腹肘静脉血10ml，3000rpm／min环境下离心15min后分离出血清，分装后置于EP管中，于-80℃的冰柜中保存待测阿米替林血药浓度。

2.2血清阿米替林浓度检测:

用高效液相色谱-紫外检测器测定血中阿米替林浓度。

血清样品碱化后采用乙醚萃取,其有机相吹干检测。

以甲醇：

已腈：

正丁胺：

冰乙醇（55:

90:

45:

2:

1.5）为流动相，检测波长为254nm，VP-ODS柱子。

2.3CYP2D6基因型检测:

取研究对象外周静脉血5ml置于K2-EDTA抗凝管中。

用DNA提取试剂盒按照操作说明提取DNA。

设计特异性引物，利用PCR-RFLP对CYP2D6基因进行分型。

型别包括野生型纯合子CYP2D6*1/*1,、杂合子CYP2D6*1/10，突变杂合子CYP2D6*10/*10。

2.4疗效评价

在治疗前、治疗后2周、4周进行评定，由两名经统一培训的消化内科医生在一个相对安静的环境中通过面对面交谈收集。

基线评价在首次就诊时完成。

本研究以治疗4周后IBS症状是否有效缓解41为主要疗效指标，采用“你在过去的一周IBS症状有关的腹痛及不适是否得到明显的缓解”为提问问题，受试者回答是/否，受试者回答“是”定义为有效缓解。

以肠易激综合征严重程度量表﹙IBS-SSS﹚评分为次要疗效指标，包含5项症状的严重程度,均以VAS评估（按严重程度定位0～100，0分代表无症状，100分代表非常严重），包括腹痛以及腹部不适（VAS）﹑腹痛在近十天中的发生天数×10﹑腹胀程度（VAS）﹑大便满意程度（VAS）﹑IBS症状对日常生活的影响程度（VAS）。

总分为以上五项的相加分值，最高分为500分。

三、流程图

四、研究数据的统计分析方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。

计量资料以（x±s）表示,组内治疗前后比较采用配对t检验，组间两两比较采用独立样本t检验，IBS-SSS量表各时点的变化、生活质量的比较及各主要症状的VAS评分均采用单因素重复测量设计方差分析，计数资料采用x²检验。

采用P<0.05为差异有统计学意义。

五、伦理学要求

1.1试验方案的制修订与审批

临床试验开始前制定试验方案，本方案由研究者与申办者共同商定并签字，报伦理委员会审批后实施。

若本方案在临床试验实际执行过程中出现问题，需要对本方案进行修订，修订的试验方案再次报请伦理委员会批准后实施。

如发现涉及试验用品的重要新资料则必须将知情同意书作书面修改送伦理委员会批准后，再次取得受试者同意。

1.2医学伦理学要求和受试者权益保障

受试者临床试验开始前，研究者必须向受试者或其法定代理人（监护人）提供有关临床试验的详细情况，包括试验性质、试验目的、可能的受益和危险、符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者或其法定代理人充分了解表示同意后，方能开始临床试验。

每一例病人都要留下详细的联系地址、电话资料，同时研究者要将自己的联系电话留给受试者，以便受试者出现任何变化时能够随时找到研究者联系，这也有利于研究者随时了解试验的变化。

所有受试者均为自愿参加者，签署知情同意书后方可进行本临床试验。

受试者有权随时退出本项研究而不会受到任何歧视。

六、资料保存

研究者应保存所有研究资料，包括对所有受试者的确认（能有效地核对不同的记录资料）、所有原始的有签名的知情同意书等。

保留期5年。

申办者及主要研究者、项目负责人联系地址及电话

申办者（签名）：

日期：

年月日

地址：

联系电话：

方案的修改

本方案经伦理委员会批准后，若在实施过程中需修改，由负责单位主要研究者撰写“方案修改说明书”，并签字，同时需请报请伦理委员会批准后方可实施。

临床试验计划进度

拟正式试验开始时间：

2017.03

拟正式试验结束时间：

2018.03

拟总结时间：

2018.03

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