余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的.docx
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余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的
余翥学长：
谁说年轻医生疗效差？
我是如何成为独当一面的中医师的？
以下内容为余翥医生3月30日于浙江中医药大学第一临床医学院开展的，《橘井怀源年轻中医门诊突围记》主题讲座纪要，为了便于阅读，部分文字有调整。
1
职涯十字路口
「是坚持理想做纯中医还是进入医院」各位老师、同学，朋友们，晚上好！
我是余翥，海南三亚人，现在是谦川中医馆一名全职医生。
首先非常感谢浙江中医药大学第一临床医学院，感谢各位老师搭建这么好的交流平台。
能在这里跟大家交流中医，非常荣幸！
其实，我也只是硕士毕业三年，比各位同学大不了几岁。
看到你们，让我又回想起刚毕业那时的我。
当时，我面临着择业。
我内心的理想一直是想做传统中医，从事中医门诊工作，但是当时家里人比较反对，周围的朋友也都质疑，觉得我太年轻，这么早出来坐门诊不太现实。
身边的同学也都纷纷进入各个医院，有了比较稳定的收入。
进医院有体制做靠山，旱涝保收，可评职称。
中药效果不好的时候还可以依赖西医手段，临床有退路，生活有保障，几乎铁饭碗。
但是，可能是有太多的退路，又或者太安逸了，或者别的原因，进入医院内的中医，技术会面临逐渐退化的尴尬局面。
目前在实习的同学可能会有更深体会。
总之，医院里真正在坚持传统辨证看病的医生，目前确实不太多见。
我当年毕业的同学，仅仅过了一年时间，大部分人就因为现实而放弃了中医。
另外，我如果想在体制内坚持做纯中医门诊，以目前这个年龄，大医院基本上也不会给机会。
一方面是我太年轻，成长需要时间，当地医院不太愿意花太多时间精力去培养这么年轻的传统中医，另一方面传统的中医药给医院带来的经济效益也不大。
现实往往就是这么残酷，可能各位一两年后也会面临我当年的尴尬抉择。
假如是你们，想想看，这个时候又该何去何从?
2
「如何打破年轻医生=疗效差的刻板印象」
在我面前有两条路，是随大流，还是坚持理想而面临失业？
这个时候，我做了一个决定：
给我自己一年时间，以退为进做个走方医生，并抓紧时间到民间四处拜师学习，也就是游学！
为什么要去游学？
你们想想看，有没有人找你看病，是取决于你的临床疗效，还是取决于你的年龄？
别人不愿意给你机会，是因为觉得你年轻，从年龄第一印象对你的水平提出质疑。
反过来说，我改变不了我的年龄，但是如果我找到办法提高我的临床疗效，打破年轻等于疗效差的公式，或许就有了打破不利局面的机会。
那么问题来了，什么学派有可能让我在短期里提高诊疗水平？
最佳选择就是经方！
最佳选择就是经方！
最佳选择就是经方！
中医这么多学派，我为什么选择了研究经方这个学派呢？
因为我对比研究后发现它是一门“辩证精细、逻辑严谨、疗效可靠、更加切合临床实际”的学派，往往能出奇制胜，以小博大。
历史上无论是金元时期的四大家，还是后来的温病学派，以及近代兴起的火神派，都有受到仲景经方学术的影响，经方是这些后世学派的源头。
那我的学习就应该正本清源，把精力集中在经方上，去寻找突破口。
而且，通过在民间不断地跟经方老师们学习，也亲眼印证了它的临床疗效。
它是最有可能帮助我实现理想的学术！
这个阶段，我通过对比，最终选择了跟诊两位经方老师。
一位是江西民间的徐汝奇老师，他擅长平脉辨证法，摸脉后依据脉诊结果来使用经方，这期间我提高了脉诊水平。
另外一位，则是后来我磕头拜师的师父，许家栋老师，也是经典经方学术的开创者。
他的特点是通过严格且细致入微地望闻问切四诊来采集资料，判断津液在人体表里上下的输布离合，中焦胃气的虚实强弱，处以严格的经方原方原量，不做任何加减不合方。
他强调用仲景原文本意，去理解伤寒临床学术，不参杂过多的后世注家。
疗效突出！
通过游学跟诊，我开阔了眼界。
虽是刚起步，但是我对自己走纯中医之路的想法，有了坚持下去的信心。
这个阶段，也逐渐有一些朋友给我介绍病人，我有了一些临床的机会。
3
潜龙可用「走方小郎中如何开始悬壶济世」1初出茅庐：
4岁幼女便秘案
有一天，隔壁邻居找我看病。
病人是个小女孩。
便秘1周，在此之前，反复依赖开塞露去解大便，不用就便秘。
家里人着急死了，整个海南的大医院都看过了，没有办法解决，甚至有专家提出做肠镜或者手术探查，家长不同意，这么小的孩子，不忍心让她受罪！
听说老余家有个小郎中，学中医的，硕士毕业，要不请来试试看？
因为我家住在机关单位小区，大院儿里住的都是高级别公务员。
让我这样一个初出茅庐的小医生，去给干部的家属看病，对于那个时期的我来说，压力可想而知。
我到病人家里一看，是个虚寒病。
小女孩面色苍白，手脚冰冷，胃口不好，眼神胆怯，鼻头发青。
按了肚子柔软，便秘一周也没有胀痛！
舌苔白腻，脉弱。
虚寒便秘！
我在脑海里第一个想到的方子就是大黄附子汤！
但是，附子有很大毒性！
大黄也是峻猛的药！
况且患者年龄很小，身份又比较特殊，我心里非常纠结！
但是，医者父母心，家属很着急，我这个时候如果犹豫不决不出手，小女孩就要继续痛苦下去。
我只能小心翼翼写了方子，千叮咛万嘱咐，反复告诫附子要煮很久！
第二天，我不敢出门，怕万一有情况，我不在家，人家找不到我就麻烦了！
第二天傍晚，果然家属过来找我！
结果家属说：
余医生，这个药好像不太灵，吃了后没有任何反应，大便还是没拉！
我一听原来来找我不是因为中毒，内心终于松了口气！
我说那我再去看看。
一看，情况还是一样，我就说，药还没喝完，可能长期的病，没有那么快出效果！
大黄再加一点剂量，当归麻仁润肠通便再加点上去，另外加个肉苁蓉温阳通便。
继续吃。
果然，第三天有了反应，出一些稀黑的大便。
后来守方继续吃药，一周后大便就正常了，停药。
后来邻居又一次找我给小女孩看感冒，我问了上次治疗便秘后来停药怎么样，家属说后来大便一直正常，没再便秘过！
初出茅庐就能看到效果，更加坚定我的信心！
可见经方确实在一些西医没办法的疑难病上起到了疗效！
14岁幼女便秘案反复便秘。
近期便秘7日。
面苍白，鼻头略青，四肢凉，无汗，无腹痛。
饮食不主动。
舌苔白腻，脉弱。
一诊处方：
大黄附子汤加味。
江油白附片9，辽细辛6，当归6，火麻仁9，生大黄（后下）9，3付。
2二诊江油白附片9，辽细辛6，当归12，火麻仁12，生大黄12，肉苁蓉6，2付。
3三四诊守方3付。
四诊近日感冒请诊，得知便秘已愈。
2家有老爹：
伤眼案
学习经方，懂点中医，亲人生病什么的，也不会慌张！
下面说说给我爸看病的经历。
有一次，我爸修剪仙人掌的时候，眼睛受伤了！
当时不小心，眼球被仙人掌汁液灼伤，双眼红肿赤痛。
视力4小时内急剧下降，当夜仅能感光，几乎失去视力。
这是一个突如其来的事故！
西医在第1个小时内处理并点滴消炎针水，无法阻止视力下降。
我当时心情焦急，想死马当活马医，试试中医。
看诊：
口渴，有汗，面红，颈部肌肉厚实，二便平，脉浮弦直，舌淡红苔白腻有齿痕。
我开了处方：
桂枝加葛根汤加黄连，柴葛根90，桂枝尖18，白芍18，生姜5片，炙甘草12，大枣30，黄连20，3付。
保险起见，我打电话给徐汝奇老师说了我爸的情况，以及开的方子，得到徐老师肯定。
吃了药以后，父亲当天夜里起来小便，觉得眼睛疼痛有所减轻。
次日疼痛继续减轻，视力稍微恢复，能见度10米，畏光。
第三日夜间，视力完全恢复。
虽然辩证不精，但是初具规模。
这个时候，来了个机会。
4
见龙在田「冷板凳如何来了春天」
2013年，海南省东方市中医院，引进特殊人才。
我投递了简历，把我个人希望做纯中医门诊的理想写进了简历，并且附带了以上两个医案。
对方同意面试——院长很高兴，后果也很惊喜，同意让我出纯中医门诊！
你想得到机会，对自己要有所准备，机会是给有准备的人！
同时期这个医院也招了几个中医院校毕业的医生，年龄跟我差不多大，但是都没有机会像我这样独立坐中医门诊。
平台虽然小，二甲医院，但是我觉得机会宝贵，我也有信心通过疗效去逐渐做好这个门诊。
在门诊的日子，前两三个月我一直坐着打秋风，为什么呢，我是孤身一人，到一个陌生的县城去工作的。
离家比较远，没有亲戚朋友，周围没有居民认识我。
而且，我和副院长在同一个诊室里坐诊，经常被病人当做院长的小助理。
门诊值班三个月后，终于有一天，来了个姓张的患者，促成我生涯的转折点。
这个患者是东北人，四处求医看不好，听说我是医院引进的新人才，就来找我试试看。
1张某，男性，71岁。
咳喘2月余。
哮喘病，糖尿病史27年。
左心衰伴早搏。
咳喘伴有白痰，夜间加重并手足凉。
消瘦，恶寒无汗，身酸软，下肢乏力，胸口满闷，心前区绞痛，时有口干苦涩，有胃口，但饮食均少。
每日1-2次大便，夜尿5-6次，尿量大，色黄。
胃无不适，无背后冷。
右脉浮弦细弱缓，左脉浮细弱。
一诊处方：
小青龙汤加瓜蒌薤白。
麻黄10先煎，桂枝尖18，干姜18，细辛18，半夏24，炙甘草18，白芍18，五味子24，薤白24，瓜蒌仁15，瓜蒌皮15，3付。
2二诊：
2付咳喘完全消失，心前区绞痛消失。
但出现失眠，2夜未眠。
要求给予安定片。
一周后随访不适消失。
东方市有很多东北人社区，这个患者在东北人社区里帮我宣传，半个月内，我的门诊量极速上升！
每天都超过20人次。
但是，也暴露了很多问题，经常看不好病，常常人家慕名而来，却失望而归。
这倒逼我去进一步学习。
我开始对“不忍直视”的处方进行反思：
1.为什么合方?
2.为什么出现严重失眠?
3.为什么夜尿频被忽视?
4.哪些症状是没有问到或者觉察的?
5.应该是什么方子更加合理?
这个时候，我进一步深入学习许家栋师父的经典经方体系，加强自己辨别病机的能力，不再是简单的方证对应，慢慢的脱离原先的合方加药处方思维。
这是个艰难的过程。
1.施用经方，敢于临床实践2.回溯经典，从原文中去揣摩和理解3.不再满足简单的方证对应4.深入学习经典经方理论体系，逐渐从临床突破瓶颈
最开始，常常开不准方子，因为单方的使用，必须病机精确，不再是看到什么症状而用什么药，通过症状去找出最根本的原因，之后才能合理处方。
坚持了一段时间后，慢慢度过瓶颈期的低谷，我看病水平也逐渐提高。
下面举个例子，介绍一下经典经方体系的大致的临床思维。
5
「经方体系是如何辩证的，以哮喘病案为例」
六经框架：
阳——太阳，少阳，阳明。
阴——少阴，厥阴，太阴。
表——太阳，少阴里——阳明，太阴半表半里——少阳，厥阴
患者辛某，男，57岁，咳喘3年余。
白癜风10余年病史，结肠癌术后十多年，癌症没复发。
原因：
患者3年前参加冬天运动，感冒预后不良，引起咳嗽，之后病情反复，逐渐发展成哮喘病。
多处医治，亦曾经求治“中国治疗呼吸系统疾病的领军人物”，耐心诊疗后，给予服用西药，病情也能暂时缓解，但是时常反复，不能断根。
患者总结：
各地西医开的药都大同小异，从国字号西医专家到普通专家，来回都是这几样药物，急性期间虽然雾化能有效缓解咳嗽，然后又会反复发作。
（小编温馨提醒，前方高能预警。
以下内容为严谨的思路判断，很长，很长，很长！
请做好心理准备，或直接跳至文末总结部分。
）1一诊
2014年12月5日，冬季，风大，气温15-16度。
喘伴哮鸣。
头面身上多处白癜风。
目前西药量：
氨茶碱6片/日，雾化每天1-2次，如果发作还会再略增加次数，每次至少2口。
人高大，略神疲，痰量不多，夜间或者吹风加重。
眼袋中度。
略有点耳背。
鼻偶尔受凉会打喷嚏。
偶尔刷牙流血。
恶寒，手温，汗时多时少，最近半个月汗多。
头肩腰背手足无不适，无背后凉。
左下肢按压凹陷轻度，有袜痕，小腿温。
胸口闷，最近几天有烧心一次，腹部正常，饮水量稍多（1500ml），口感喜欢凉水，口干，不苦，饭量可。
睡眠好。
大便日一次，略稀，无肛门灼热。
大便偶尔两天一次，但是最近没有。
小便清，白天次数正常，夜尿2-3次。
脉浮滑缓。
舌淡红暗，苔薄黄腻，边齿痕，舌体略厚。
眼睑淡红。
近日水果吃的多。
1表的证据：
表不解——脉浮，恶寒，汗多，偶尔受凉会打喷嚏。
表实证——表+水饮（溢饮）。
恶寒，脉浮缓，打喷嚏，眼袋中度，左下肢按压凹陷轻度伴有袜痕。
表虚证——表+津血亏虚。
恶寒，多汗，耳背，眼睑淡红。
2表的推理：
表实——太阳表实+太阴水气——太阳太阴风水。
表虚——表+津血亏虚+“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。
”——发于阴，表阴——少阴表阴虚寒3里的证据：
里寒——小便清，夜尿2-3次。
大便日一次，略稀。
淡饮水气——滑脉；舌淡红，苔腻，边齿痕，舌体略厚；胸口闷，近日水果吃的多。
里津血亏虚——大便偶尔两天一次。
4里的推理：
太阴里虚寒+太阴淡饮+太阴津虚5水热的证据：
原因——津血亏虚产生虚热，加上风水溢饮的水化热。
部位：
表——手温，汗多，下肢按肿。
半表里——胸口闷，喘有痰。
里——有烧心，口干，饮水多，喜欢凉水，胃口饭量可。
偶尔刷牙流血。
舌红暗，苔薄黄腻。
6水热推理：
阳明热+太阳太阴中风7诊断——肺胀—太阳少阴太阴阳明合病
患者哮喘的原因：
1.表束缚不解，气机不利不能从毛孔顺利进出2.里有痰饮3.中焦出现问题失去对下焦水饮浊气的制约以上三者联合，则随着气机不利，气会从这些人体大的孔窍集中攻击寻求出路。
首先是呼吸道，所以咳嗽，喘，哮，人的肺部就像鼓起的起球。
心下水气，就是支饮，里虚寒为基础，中焦失去制约，则支饮可变化，能上能下，在上痰饮出，在下则二便异常。
1治疗思路：
《孙子兵法》云“围师必阙”，围追堵截的同时，给邪留去路。
2治疗法则表——风水治疗法则：
上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
《金匮*肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》————发汗里——淡饮治疗法则：
病痰饮者，当以温药和之。
《金匮*痰饮咳嗽病脉证并治第十二》————温化3处方——小青龙加石膏汤表风水溢饮——发散实——石膏+麻黄虚——桂枝+芍药+甘草。
里淡饮——温化虚——干姜+甘草+五味子实——细辛+半夏
清表里实热——生石膏清补表里虚热——芍药+甘草+五味子4小青龙加石膏汤麻黄先煎18，桂枝尖18，干姜18，细辛18，半夏24，炙甘草18，白芍18，五味子24，生石膏12，5付。
医嘱：
不吃任何水果，西药口服氨茶碱量减半，雾化发作时可灵活使用，暂时不必全减，也不必每天都固定喷，看发作情况而定，以后再慢慢减少。
2二诊哮喘发作次数减少。
氨茶碱自行逐渐减量到每天一片。
（自觉吃不吃都会发作，没见吃了好转，就自己给减了，有时扛一下也就过去了）雾化使用次数减少到每日1次-2次。
早上起来胸口有点闷，活动后消失或者减轻，痰减少，色清，少许哮鸣音，少许烧心。
喝水量减少些，可以喝凉水，胃口好，右边眼袋略减，大便成型，日1-2次。
有袜痕，无按压肿。
其余同前。
脉浮，关略滑。
舌红略暗，苔黄白腻，稍厚。
眼睑半红半白。
好转部分：
痰减少，随着甘草干姜等辛温温里法则对中焦的建立，对水饮的温化，所以这部分好转。
局部“变差”的部分原因：
大便增多，为邪的出路，《孙子兵法》云“围师必阙！
”以上病机还在，守方10付。
3三诊
已经停氨茶碱3日。
胸口不适减轻。
烧心消失。
眼袋减少。
刷牙不流血。
今天有点喘。
降温大风。
昨夜着凉。
今天有点喘，憋气。
痰多，清黄兼有。
有点哮鸣音。
晨起胸闷减少，夜间胸闷。
恶寒，无汗，胃胀少许。
睡眠最近变浅，难入睡。
夜尿3-4次。
大便成型，日一到二次。
脉浮稍滑数，舌红嫩，苔黄白腻，边齿痕少许，舌体厚。
眼睑半红半白。
下肢有袜痕，按压凹陷轻微，皮肤温度同前。
病机不变，守方10付。
4五诊
前天胸闷憋气一次，未使用雾化，这两天再没发作。
有食用辛辣寒凉（榨菜、橘子）。
腰痛。
背后怕凉减轻，喷嚏减少。
皮肤好转。
口服舒尔宁全停，雾化每天一次，每次只需要一小口，自觉身体不容易受凉敏感发作。
近日无意发现白癜风皮肤颜色改变，从白色变成有色素，鼻侧白癜风色淡红，慢慢与周边颜色融合，腿上也发现少许淡红。
其余同前。
经过分析，腰痛——里虚寒水饮。
皮肤好转——表得解，表上津液逐步恢复。
守方15付。
火针一针，运针4次，半小时后左胸痛完全消失。
医嘱清淡饮食，坚决禁忌茶酒凉辣。
次日因针处红肿疼痛少许来咨询，胸口不痛，叮嘱针处按照烫伤处理，胸痛发作可随时来针疗。
5六诊
面部白癜风皮肤继续好转。
背后发凉减少，不怕风。
半个月小发作仅仅3次，痰多，能耐受，前9天没用雾化，后5天用了一次雾化。
昨夜程度稍重，雾化吸了2口。
胸闷憋气消失。
腿最近抽筋2次。
继续守方。
6十一诊
过年期间哮喘大发作入院常规治疗一日，出院后感觉身体多年的不适消失，与以往治疗出院后完全不同。
体力很好，最近游泳。
白天尿次量都较少，有时小便拉不出，尿色深黄，内裤潮湿。
前几日略喘，有用苏尔宁4日，加喷雾3日，近日无不适。
汗多，恶热，时有鼻涕。
有时游泳抽筋。
几乎无痰，胸腹手足无不适。
下肢凉，按压凹痕浅，有白癜风皮肤。
口干口渴饮水多，少许口苦，胃口好，大便日1-2次，干。
肠鸣少见。
夜尿2-3。
右脉浮缓，左脉浮缓，滑少许，眼睑半绿半白，舌红偏紫，苔白腻。
边齿痕。
苓桂味甘汤：
桂枝24，茯苓24，五味子24，炙甘草18，7付。
带药回黑龙江。
桂苓五味甘草汤方：
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
7十二诊
2015年10月近半年基本没哮喘。
近日稍复发，来海南继续治疗。
咳喘有少许痰音。
面色一般。
眼袋中度。
大便近日干燥，便意差，2日一行。
夜尿2次，小便可。
手温肤一般，鼻子怕冷，汗多，食汗有。
小腿凉，按压胫骨有浅痕，皮肤光亮，白皮成片，足后跟干燥脱皮。
饮水（400ML）量少，饮水喜凉，口中正常，胃口好，胃部无不适，鼻子打喷嚏，睡眠可，梦不多，眼无不适，痰多。
腹皮肤凉，压稍紧，无压痛。
左浮，关滑，右浮，关滑，眼睑半白半红润，舌红，苔白腻，润，中间小细纹浅。
用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：
茯苓24，甘草18，五味子24，干姜18，细辛18，半夏24，杏仁24，大黄18。
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
8总结
通过对这个病人长达将近一年的经典经方治疗和记录，我们可以观察到病人治疗预后的转归是有规律的，通过对表里病情进行分化瓦解，病机处方的演变基本上按照《金匮要略》所载，从小青龙类到最后的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，表解水散则气顺而喘得消，里温能下则痰去而浊得清，可见仲圣记载的法度不欺骗我们！
6
「你该如何学好中医经典」
学习之旅，在于持恒中医之学，重于心悟去看书啊！
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去背书啊！
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带上全部“装备”多临床实践啊！
！
悬壶济世，不忘初心！
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