护理综合管理制度.docx

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护理综合管理制度

交接班制度

一、值班人员必须坚持岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

二、按时交班，接班者提前15分钟到科室，在接班者未到位或未接清楚之前，交班者不得离开，要求做到六个不交不接。

三、交接形式

1.书面交班

2.口头交班

3.床边交班

四、交班内容

1.患者总数、出入院、转入、转出；新入院、病情变化、手术前后、特殊检查处理、思想情绪波动的患者均应详细交班

2.医嘱执行情况，输液通路通畅情况，输液总量、滴速、余量、出入量，本班标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚

3.交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况

4.清点常备、贵重、药品及抢救药品、器械、仪器的数量齐全，性能完好

五、六个不交不接内容

1.本班任务没有完成不交不接。

2.病房环境不整洁不交不接

3.用过物品未清洁不交不接。

4.抢救器材、药品不齐不交不接。

5.手术病人护理不周不交不接。

6.仪表不整洁不交不接

查对制度

一、执行任何一项护理、治疗工作之前，必须全神贯注，认真执行查对制度，不得简化草率从事。

二、“三查”：

操作前查，操作时查，操作后查，根据操作内容，作出检查的要点（例：

排药时查药物有否变质、失效，瓶口有否裂痕、配伍禁忌等）。

三、“七对”：

根据医嘱，治疗要求进行七对。

例：

肌肉注射时、排药时，要求对：

床号、姓名、时间、用法、剂量、浓度、药名。

四、“一注意”：

注意用药后反应

五、在执行各项操作时，按各项查对制度执行

六、操作时具体要求：

在执行任何操作时，必须严格执行查对制度，至少使用2种以上患者识别方法。

（腕带、床头卡、双向核对）

医嘱查对制度

一、处理医嘱，应做到班班查对，每天总核对医嘱一次，中班核对日班下午医嘱，夜班核对中班医嘱，次日主班核对夜班医嘱，并用蓝笔签名，备有临时医嘱本，护士长每周总查对医嘱二次

二、处理医嘱者及查对者、转抄者，均需签全名

三、临时医嘱执行者，要记录执行时间，并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行

四、整理医嘱单后，必须经第二人查对

五、如遇使用青霉素等需要做皮试药物，必须有皮试结果后方可执行治疗，并与执行时间相符合。

六、凡查对过的医嘱发生差错应由查对者与执行者共同负责。

七、特殊情况下医嘱执行要求

1.口头医嘱适用于抢救危重病人时医生下达。

2.医生下达口头医嘱后护士必须复诵一遍并确保得到医师的确认后执行并保留用过的空安瓿。

抢救结束医生与护士共同核对、确认及记录后弃去。

记录包括医生补开医嘱及签名，护士在医嘱单执行医嘱处签全名及时间，最后记录在护理录上。

服药、注射、输液查对制度

一、服药、注射、输液前必须严格执行三查七对一注意，给药时清醒病人叫至答应为止。

二、备药时要检查药品质量，注意有无变质，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

三、摆药时核对要认真，避免边核对边说笑，禁忌单人核对，遇一种药物两种剂量，要核对清楚，心中有数。

摆药后必须经第二人核对后方可执行并做到三看：

拿药时看，配药时看，发药时看。

四、易过敏药物给药前应询问有无过敏史及做过敏试验。

五、发药时不得一次拿两个以上药杯进病房给病人，须将药车推至病床旁一对一发放。

如病人提出疑问应及时查清方可执行。

六、在发药时严格执行腕带识别制度、核对床号、姓名，看病人是否已服下。

避免思维定势，个别病人所服药物剂量比常规剂量多或少，不能按常规发放。

七、当药物剂量发生改变时护士长应及时提醒注意。

八、病人未在时床号、姓名要登记在白板上，做好交接班。

特殊药物应用的查对制度

一、各种过敏试验之前都要询问有无过敏史，给药前应询问有无过敏史，严禁空腹用药。

二、皮试结果阴性需注射时，应在针卡、瓶贴、巡视卡上注明某药物

（一）。

三、皮试阳性应做下列标记：

告知病员及家属；病员一览表；病房办公室白板；体温单中药物过敏项及第一页体温单背面，医嘱单；病史首页；护理录；住院病史首页；门诊卡；针卡；药卡；床头卡；床尾挂圆吊牌；治疗单；巡视卡；瓶贴。

四、青霉素类药物、与其它的药品分别放置。

五、用药过程中若病员提出疑问，应及时查清方可执行。

供应室查对制度

一、准备器械包时查对：

品名、器械清洁度、功能完好性、灵活性、咬合性、刀刃器械和穿刺针的锋利度、器械包种类、数量、组装、摆放。

二、高危险性包内器械二人检查，二人核对，二人签名。

三、发器械包时查对：

名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器锅次、锅号、操作人员二人签名、化学指示带变色程度，器械包包装松紧度、干燥、严密、完好。

四、收器械包时查对：

名称、数量、质量、清洁处理情况。

五、定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。

分级护理制度

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理。

现根据上海市卫生局综合医院分级护理指导原则（试行）对分级护理要求如下：

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

附：

住院患者基础护理服务项目

（试行）

一、特级护理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

二、一级护理

A．患者生活不能自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

B．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

三、二级护理

A．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助沐浴或擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

1次/日

（二）患者安全管理

四、三级护理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

1次/日

（二）患者安全管理

护理文件书写制度

根据卫生部《病历书写基本规范》有关规定，制定我院护理文件书写要求及样板册，严格规范书写行为，定期质量评价。

一、凡病人住院或留院观察必须有护理记录内容且在本班内完成，其中的各项目应由分管护士通过询问及护理体检收集资料，客观记录在“护理记录单”上。

二、临床护理人员应严格执行护理文件书写要求，记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

记录内容可靠、简明扼要，条理清晰；病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任。

修改时，应当注明修改时间、修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。

修改及提出意见，用蓝黑墨水，护士长审阅用红笔。

五、试用期护理人员（无执业证书）书写的护理记录，应根据卫生部颁发的文件规定，必须由上级护理人员审阅、修改并签名。

六、抢救急危患者未能及时书写护理记录，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

七、病人在住院期间体温测量：

一般患者应每日l次；新病人、手术患者术后应每日3次，连续3天；I级护理患者至少每班测量1次；体温在37.5℃以上者应每日4次，直至正常后3天；体温在39℃以上者，应每4小时测量一次，连续6次，降至39℃以下，应每日4次，直至正常3天后改为每日1次。

八、“危重记录单”至少每小时记录一次，如有病情变化应随时记录，一般病人如有病情变化也应及时记录。

九、医嘱不得转抄，不得执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

医嘱处理后应在医嘱前面用红笔打勾“√”，临时医嘱执行需写明执行正确时间，签名要工整。

一十、出院、转科、死亡患者的记录均须在6小时内完成。

消毒隔离制度

一、根据卫生部颁发的《消毒技术规范》及《上海市医院消毒灭菌实用手册》，制定《医院各类物品消毒灭菌方法》，并严格执行

二、医护人员上班时必须衣帽整洁。

穿工作服不得进入食堂或外出。

三、操作前后，严格遵守卫生手规范洗手或使用快速手消毒剂进行消毒。

无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。

四、病房应定时通风换气，每日2次，用湿拖把擦洗地面。

湿巾扫床、一床一巾，床旁桌及椅子等每日湿擦、一桌一巾，用后消毒，遇污染时即刻消毒。

五、换下的的脏被服，放于指定污被服车内，不随地乱丢，不在病室内清点。

六、配药室与换药室应每天通风换气，并用紫外线作空气消毒，保持台面与地面清洁，并用含氯消毒液擦拭消毒。

严格遵守无菌操作常规。

七、各类物品处理均要符合消毒灭菌要求。

已用过和未用过、消毒过与未消毒物品均应有明显标记，并严格分开放置。

八、启用的无菌液体需注明始用时间，开启的液体（如抽入针筒的推注液等）使用时间不得超过2小时，用于抽吸的溶媒不得超过24小时。

频繁启用的无菌贮槽应每日更换并灭菌。

九、严格执行国家《医疗废物管理条例》，加强医疗废弃物的存放、处置管理。

重复使用的医疗用品，使用后均须按“酶洗→清洁→消毒或灭菌”原则进行处理。

十、疑似传染病和传染病病人，应在指定范围内活动，病人使用过的物品应消毒处理后出病房。

出院、转科、死亡后应进行终末消毒。

十一、传染病病人要作床边隔离，并设隔离标志，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。

接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。

离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。

十二、凡朊病毒、气性坏疽与原因不明的传染病病原体污染的诊。

疗器械、器具和物品按特殊感染处理原则进行。

护理安全管理制度

一、病区安全

1、病区设有防火设施，消防通道有明显标志，不得堆放物品、仪器设备等，保证患者通行安全

2、病区内禁用电炉、酒精炉、明火

3、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知负责人

二、物品安全

1、告知患者保管好自己财物

2、各类药物保管按《药品管理制度》执行

3、病区内库不用时应及时上锁。

4、值班护士如发现可疑人员在病区走动，应有礼貌地询问并报告负责人

三、患者安全

1、护理人员必须持有护士执业注册证方能独立上岗

2、严格执行护理查对制度、护理质量关键流程、护理应急预案

3、发生差错、患者走失、跌倒等意外事件应及时报告，病区应积极组织抢救，将损失降至最小

4、病区应做好风险管理，落实各项警示标识和告知

5、对儿童、老年人、意识障碍、心理障碍的患者要有安全防范措施，如开陪客证，有跌倒评估和预防措施及使用床栏或保护性约束等

6、癫痫、意识不清、躁动患者禁用口表测体温

7、给药应做好“三查七对”

8、护士定时巡视病区，如有异常及时处置、记录

药品管理制度

一、病房应备有常用和急救用的药品，所有药品只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自服用。

二、定期检查药品有效期及药品质量，近期先用。

三、抢救车内抢救药品，应每日清点，使用后及时清点。

每周总查一次并记录。

四、根据药品贮存要求进行贮存。

（二）贵重药品：

1．根据医院规定的贵重药品做到加锁保管，专人负责，每班清点，帐物相符。

2．贵重药品做到“专人专用”，注明床号、姓名。

3．若停止使用，应及时将药品退回药房。

（三）备用药（针剂、大输液）:

1．每天定时清点，按实数进行记录，用后及时补充，近期先用。

2．标签清楚，写明药名、剂量、数量。

高危药品单独存放，用蓝标签红字，并与其它药物分开放置，如氯化钾针剂等。

3．药柜（抽屉）清洁、无灰

（四）外用药：

1．消毒剂、外用药分柜放置。

2．柜内标签清楚（红标签），写明药物名称、浓度。

3．各类外用药均做到适量放置，每次只得开启一瓶，开启后按规定有效期使用。

4．外用抗菌素不去铝盖，按规定有效期使用。

用药观察制度

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应

二、根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理

三、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

四、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理

五、严禁用同一输液架为病人进行静脉输液。

六、重点药物的观察

1.易发生过敏反应的药物，高浓度、高刺激性药物，化疗药物血管活性药物，需严格控制滴速的药物等作为临床重点观察对象，并挂特殊药物标识。

2.上述药物在使用过程中应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，及时封存实物，做好检验监测等工作

3.加强巡视，每30~60分钟巡视一次，密切观察用药效果和不良反应，重视患者主诉，发现异常及时处理，确保用药安全。

4.根据患者病情和药物性质，调节补液速度，切忌在短时间内过快过慢，需严格控制滴速的药物，建立巡视登记卡，

5.做好患者和家属的指导：

1）在输液过程中，不随意调节补液速度。

2）补液的肢体不随意活动，防止外渗。

3）有不适（全身、局部）及时呼叫。

重点药物观察护理安全管理流程

重点药物使用

护士熟悉药物的浓度、剂量、作用、副作用、注意事项

根据药物的不同性能观察、挂特殊药物标识

刺激性药物

细胞毒性药物

血管活性药物

控制滴速药物

易过敏的药物

生命体征

药物疗效、副作用

局部症状、病人主诉

药物疗效、副作用

局部、全身过敏反应症状、体征、

药物疗效、副作用

定时巡视，患者、家属指导

异常情况的处理

过敏、中毒反应

立即停止用药，报告医生

不良反应及时处理

补液滴速的重新调节

巡视卡记录，特殊情况记录在护理病程录上

静脉给药护理安全管理流程

输液医嘱

主班护士正确输入电脑

主班护士、护士长核对医嘱输入是否正确

特殊药物按重点药物观察护理安全管理流程

与药房人员核对后按药物运输要求取回

主班护士取回药物

临时医嘱

长期医嘱

主班转抄于医嘱执行本及各种治疗单，做到二人核对

主班转抄于医嘱执行本，做到床号、姓名、药名清晰，注意药物剂量和配伍禁忌，如需做药物过敏试验的必须先做试验

治疗班核对次日药、贴瓶贴，要求二人核对，一人一筐

治疗班核对、配置并双签名

责任护士执行静脉输液，做到三查七对

治疗班将已配置的补液按床号、姓名分别放置治疗车上，静脉推注药液分盘放置。

备注：

1.从药房取回的药物根据要求分别避光、冷藏等储存，麻醉药物按管理要求单独放置，贵重药品加锁保管。

2.输液前病人如有疑问必须查对无误后予以解释。

输注药物配伍禁忌管理制度

一、在新药使用前，应认真阅读使用说明书或配伍禁忌表全面了解新药的特性，避免盲目配伍。

二、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中后加浓度低的药物以减少发生反应的速度。

两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。

三、有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。

四、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。

五、根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。

六、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。

七、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。

静脉输液相关并发症的判定及处理规范

静脉输液相关并发症有发热反应、心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞

一、发热反应

1.症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

2.防治方法

（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。

重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。

（2）必须使用符合国家相关要求的一次性输液器。

二、心力衰竭、肺水肿

1.症状为病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

2.防治方法

（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。

对心脏病人、老年和儿童尤须注意。

（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。

（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。

（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20％－30％酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。

（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1.症状表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

2.防治方法以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。

（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。

同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

（2）抬高患肢并制动，局部用95％酒精或50％硫酸镁进行热湿敷。

（3）如合并感染根据医嘱给抗生素治疗。

（4）超短波理疗。

四、空气栓塞

1.症状表现为病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

2.防治方法

（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。

（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。

（3）氧气吸入。

（4）加压输液或输血时应严密观察，护士不能离开患者。

输血查对登记制度

输血核对制度：

“三查十对二观察”

一、三查：

1、检查血制品的有效期。

2、检查血制品