临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总.docx

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临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总

2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总

二、鉴别诊断（5分）

1.单纯腹壁和胸壁挫伤　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）　　3.肋骨骨折

三、进一步检查（4分）

1.B超探测肝膈面及小肠间隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁　　3.胸片

四、治疗原则（3分）

1.注意病情发展，必要时输血　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

备注：

B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

急性阑尾炎

[病例摘要]女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。

查体：

T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：

Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:

稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

1.转移性右下腹痛　　2.右下腹固定压痛、反跳痛　　3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断（5分）

1.急性胃肠炎、菌痢　　2.尿路结石感染　　3.急性盆腔炎

三、进一步检查（4分）

1.复查大便常规，血常规2.B超：

回盲区，阑尾形态

四、治疗原则（3分）

1.抗感染治疗　　2.开腹探查、阑尾切除术

缺铁性贫血　消化道肿瘤

[病例摘要]男性，56岁，心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。

不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：

T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：

Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：

136×109/L,大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大

（二）诊断依据

1.贫血症状：

心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血（+）;有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：

依据：

中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断（5分）

1.消化性溃疡或其他胃病　　2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血　　4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查和铁染色　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA）　　4.腹部B超或CT

四、治疗原则（3分）

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术　　2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

结肠癌

[病例摘要]女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg。

为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：

T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：

大便潜血（+）,血WBC4.6×109/:

Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断结肠癌

（二）诊断依据

1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血（+）

3.右下腹肿块　　4.伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断（5分）

1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3.阿米巴痢疾

三、进一步检查（4分）

1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超

四、治疗原则（3分）

1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗

肾外伤

[病例摘要]男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。

伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。

急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。

平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

查体：

T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。

发育营养中等，神清合作，痛苦病容。

巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。

腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

化验：

①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规：

RBC满视野，WBC0-2个/高倍。

②B超：

右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。

③胸片正常

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡

（二）诊断依据

1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断（5分）

肝脏破裂：

通过体检，体征，B超检查可排除

2.肠破裂：

有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查（4分）

1.大剂量造影剂排泄尿路造影：

可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

2.CT：

可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则（3分）

1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）。

经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理

3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

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