冠心病介入治疗时机的选择.pps

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2009年7月30日中国医大一院,冠心病介入治疗时机的选择中国医科大学一院心内科齐国先,2009年7月30日中国医大一院,概况1964DotterandJudkin股动脉成型术非球囊1969Dotter动物支架1973Porstmam股动脉成型术球囊1977Gruentzig冠状动脉成型术球囊1984郑笑莲冠状动脉成型术1987Sigwart冠状动脉支架预防PTCA后再狭窄和急性闭塞,1976AndreasGruentzig在动物模型中完成PTCA,并在AHA会议中展示。

1977Gruentzig在外科手术室为一行CABG的患者术中完成第一例冠脉球囊扩张术。

1977年9月14日瑞士苏黎世AndreasGruentzig在导管室为一名36岁的男患在清醒状态下完成首例PTCA。

并不懈地将此项技术推广至全世界。

术前,10年后,1个月后,术后,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,BalloonAngioplasty:

TheInitialConcept,至1985年，欧、美国家开展万余例PTCA成功率65%-90%适应症：

单支、简单病变再狭窄50%术后血管急性闭塞-5-10%急诊外科搭桥手术-95%MI-60%Q波MI-30%死亡-5%,1986J.Puel&U.Sigwart植入第一枚冠状动脉支架（Wallstent）,1993冠状动脉支架-Gianturco-RoubinFlexStent第一个获FDA批准应用于临床,1994第一个管状支架Palmaz-Schatzstent被FDA批准上市,SirolimusElutingStent（Cypher）,PBMA/EVA,BXVelocityStent,Drug:

Sirolimus,PaclitaxelElutingStent（Taxus）,Polymer,Stent,Drug:

Paclitaxol,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:

1355-1374.,发病机制动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,2009年7月30日中国医大一院,现代冠心病诊断分类,稳定型心绞痛急性冠脉综合症（AcuteCoronarySyndrome）缺血性心肌病无痛性心肌缺血原发性心脏骤停,2009年7月30日中国医大一院,胸痛待查,I类适应症：

怀疑冠心病的患者发生心源性猝死后幸存者。

2009年7月30日中国医大一院,a类适应症：

无创性检查不能明确诊断，造影的益处大于其风险；因残疾、疾病、肥胖不能接受无创检查；职业需要确诊；年轻患者有心肌缺血征象，提示冠状动脉畸形；怀疑冠状动脉痉挛；临床提示有左主干、三支病变者。

2009年7月30日中国医大一院,b类适应征：

胸痛反复住院者；强烈要求明确诊断者，冠心病可能性较大；类适应症合并其他严重疾病，冠状动脉造影风险大；患者强烈要求明确诊断，但冠心病的可能性较小。

2009年7月30日中国医大一院,表加拿大心脏病学会心绞痛分类（CCS）级日常体力活动如步行、上楼时不发生心绞痛，心绞痛发生于较强、快速或较长时间的活动时。

级日常活动轻度受限。

心绞痛发生于快速步行、上楼、上坡或发生于寒冷、情绪应激时，或发生于醒后2、3h内。

在正常步行情况下，平路300m或爬一层楼以上时出现症状。

级日常体力活动明显受限，正常步速情况行走在150-300m或爬一层楼时出现心绞痛。

级不能胜任体力活动，任何活动均可引起不适，静息时发生心绞痛。

2009年7月30日中国医大一院,稳定性心绞痛,I类适应症：

药物不能控制的心绞痛（CCS3，4级）；无创性检查提示高危者；心源性猝死后存活者；合并严重室性心律失常者；合并心功能不全者；,2009年7月30日中国医大一院,类适应症：

CCS1、2级心绞痛，左心功能正常或轻度异常，无创性检查未提示高危者；CCS3、4级心绞痛，药物可使其改善到1、2级。

类适应症CCS1、2级心绞痛，药物治疗有效，无创性检查无缺血者；不愿接受冠状动脉血运重建者,2009年7月30日中国医大一院,AcuteCoronarySyndrumeACS不稳定性心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死原发性心脏骤停,急性冠脉综合征（ACS）定义,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）非ST抬高型心梗（NSTEMI）ST段抬高型心梗（STEMI）,2009年7月30日中国医大一院,斑块破裂非阻塞性冠状动脉血栓血管痉挛机械性阻塞继发性因素-心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压炎症作用机制,发病机制,2009年7月30日中国医大一院,斑块破裂,血小板活化和聚集,非闭塞性血栓,急性症状:

冠状动脉脑血管外周血管,闭塞性血栓,愈合缓解,斑块生长,动脉血栓形成的发生发展,Adaptedfrom:

DrouetL.CerebrovascDis2002;13（suppl1）:

16.,ACS诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CKMB或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,1ThomT,etal.Circulation.2006;113:

85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:

603-9.,心肌梗死（MI）,STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险:

58%21215%2（6个月）,ACS疾病谱,NSTEACS,NSTEMI危险性并不低于STEMI！

EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe,NSTEMI出院后死亡率高于STEMI,EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe,诊断危险性评估治疗处理策略,早期评估的主要内容,临床病史症状与体征ECG肌钙蛋白水平超声心动图急性冠脉综合征风险评分,TIMI风险评分GRACE风险评分POURSUIT风险评分,临床采用的风险评分,TIMI风险评分,年龄65岁;3冠心病的危险因子（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知患冠心病（血管造影50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天内使用阿司匹林24小时内心绞痛发作2次ST偏离0.5mm心肌标记物升高低危0-2分中危3-4分高危5-7分,AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:

83542.,TIMI评分与预后,事件发生率*（%）,TIMI评分（第14天）,*死亡,MI,急性血运重建,AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:

83542.,低危,中危,高危,GRACE风险评分,病史年龄临床表现心率收缩压肌酐升高心衰心脏停搏标记物升高ST段改变,http:

/www.outcome.org/graceCanadaHA,UA/NSTEMI的危险分层,ACC/AHA2007,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗（PCI/CABG）,NSTEMI的治疗：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,NSTEACS患者诊疗流程,胸痛特点物理检查CAD可能性心电图（ST段）,初次评估,其他诊断,STEMI：

再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后612h）及其他标志物（D-dimer，BNP）重复或持续监测ST段计算危险性评分鉴别诊断：

超声心动图、CT、MRI、核技术,确诊,紧急介入,难治性心绞痛或ST段改变（2mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克）威及生命的心律失常（VF/VT）,早期介入72h,肌钙蛋白升高ST段或T波动态改变（有或无症状）糖尿病左心室功能降低（EF35%）肾功能衰竭（肌苷清除率30ml/min）MI后早期复发心绞痛（-A）PCI后6个月内心绞痛CABG后心绞痛,不介入/择期介入,无复发性胸痛无心力衰竭症状无最新心电图改变（入院及入院后612h）无肌钙蛋白升高（入院及入院后612h）,2009年7月30日中国医大一院,UAP和NSTEMI的治疗建议,早期有创治疗的1类适应症（高危因素）1、已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量的复发性的心绞痛；2、缺血发作伴有心力衰竭、MI等血流动力学改变；3、无创性负荷实验有高危表现：

运动后EF0.10;心肌灌注显像提示大面积缺血。

4、血流动力学不稳定5、持续室性心动过速6、六个月内作过PCI7、既往作过CABG,2009年7月30日中国医大一院,复发性缺血和（或）ST段变化，或T波倒置明显，或心脏标记物阳性,早期介入治疗,早期保守治疗,即刻冠状动脉造影,1224h内冠状动脉造影,症状/心肌缺血复发心功能不全严重心律失常,评估左心室功能,EF0.40,EF0.40,低危,非低危,负荷试验,继续内科治疗,阿司匹林-受体阻滞剂硝酸酯类抗凝血药物血小板GPb/a受体阻滞剂心电监护（心律和心肌缺血）,急性心肌缺血处理流程,患者病情稳定,2009年7月30日中国医大一院,根据冠状动脉病变结合其它情况进行血运重建的指征目前仍然主要依据美国ACC/AHA修定的指南,I类适应症：

严重在主干病变做CABG（A级）三支血管病变做CABG，EF0.5的患者，受益更大（A级）两支血管病变伴LAD近段病变和EF0.50，适合做CABG（A级）单只或双支病变，无LAD近段严重狭窄，但有大面积心肌缺血，并且负荷试验提示高危者，可行PCI或CABG（B级）。

多支冠脉病变，解剖学合适，左心功能正常，无糖尿病者做PCI治疗（A级）。

2009年7月30日中国医大一院,a类适应症：

大隐静脉挢多处狭窄，尤其是LAD的挢血管有严重狭窄时，再次做CABG（C级）。

不适合做再次CABG的局灶性挢病变或多处狭窄者做PCI（C级）。

单支或双支CAD，无LAD近段严重狭窄，无创性检查提示中等范围缺血的急性，做PCI或CABG（B级）。

单支病变伴LAD近段严重狭窄做PCI或CABG（B级）。

多支病变伴糖尿病，做内乳动脉CABG（B级）。

2009年7月30日中国医大一院,b类适应征：

两支或三支血管病变伴LAD近段严重狭窄，伴糖尿病或EF0.05，冠状解剖合适的患者做PCI（B级）。

类：

单支或双支冠状动脉病变，无LAD近段严重狭窄，或有轻度症状，或症状不是心肌缺血所致，或未经强化药治疗，或无创性检查无缺血的患者做PCI或CABG（C级）。

非严重冠脉狭窄（50%）,做PCI或CABG（C级）。

适合做CABG的LMT严重狭窄患者，做PCI（B级）.,2009年7月30日中国医大一院,UA血运重建策列略,心导管检查,冠心病,左主干病变,退出流程,CABG,单支或双支病变,介入治疗,三支病变,LV功能不全或糖尿病,CABG,NO,NO,Y,Y,NO,2009年7月30日中国医大一院,ST段提高性心肌梗塞的介入治疗,2009年7月30日中国医大一院,ST段提高性心肌梗死（STEMI）缺血性胸痛心肌酶谱CK-MB，CTnT和CTnI水平升高ECG动态改变影象学检查改变,诊断,STEMI的PCI方法,直接PCI:

PCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI:

静脉溶栓失败后仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI:

静脉溶栓成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI:

静脉溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI选择PCI:

静脉溶栓后17天进行无创性评估,对高危患者施行CAG易化PCI:

先药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白b/a抑制剂或减量溶栓治疗+血小板糖蛋白b/a抑制剂）后按计划即刻施行PCI晚期直接PCI:

发病12小时后的晚期直接PCI,2009年7月30日中国医大一院,直接PTCA（primaryPTCA）,适应症1、有溶栓禁忌症的AMI；2、合并心源性休克（AMI36小时，休克18小时）；3、有溶栓适应症的患者，替代溶栓；4、ECG不典型，血流动力学不稳定，进展性胸痛。

2009年7月30日中国医大一院,禁忌症1、非IRN性PTCA；2、溶栓治疗12小时内，无缺血表现；3、无有经验的PTCA术者，有条件适合溶栓；4、症状发作12小时，无持续缺血的证据。

2009年7月30日中国医大一院,直接PTCA（primaryPTCA）的特点,1、时间就是心肌，时间就是生命；2、影响预后的因素：

年龄、血流动力学状况、KILLIP分级、IRN开通情况、院年手术量；3、ACC/AHA建议：

时间60-120min内，术者：

个人年手术75例PTCA，医院年手术200例PTCA，最好有CABG支持。

2009年7月30日中国医大一院,4、多数AMI应就近治疗，无CABG的基层医院开展AMI的PTCA同样有效；5、术前使用大剂量肝素对再通无好处，血小板GPIIb/IIIa抑制剂能提高疗效；6、高危AMI患者，IABP能减少事件，有好处。

2009年7月30日中国医大一院,挽救性的PTCA,1、成功率低70%90%；2、可降低事件发生率；3、死亡率高于直接PTCA；,2009年7月30日中国医大一院,溶栓后PTCA,1、包括溶栓后立刻PTCA、挽救性的PTCA、和延迟PTCA；2、适应症：

溶栓后出现明显的新梗塞和缺血；心源性休克或血流动力学不稳定；3、禁忌症：

常规溶栓失败后48小时内常规PTCA；常规溶栓后立刻对梗塞动脉行PCI。

2009年7月30日中国医大一院,易化PCI,1、概念：

指溶栓治疗、血小板GPIIb/IIIa抑制剂和PCI三联治疗；2、首先给予非全量的溶栓治疗和血小板GPIIb/IIIa抑制剂等抗血小板治疗，然后再行PCI；3、早期IRN再通率高，左心功能保存好，不良反应未增加。

2009年7月30日中国医大一院,不同再灌注治疗方法的临床评价不同再灌注方法再通率,溶栓治疗60PCI95-99,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,2009年7月30日中国医大一院,表AMI几种治疗方式的评价,优点缺点溶栓治疗降低死亡率出血（包括脑出血）改善左心室功能40%的患者再灌注失败10%发生早期再闭塞直接PTCA研究比较充分，再灌注成功率较高需要训练有素的人员和一定设备与溶栓治疗相比，脑出血发生率低6个月IRA有1015闭塞可以了解冠状动脉解剖和病变特征再狭窄率高达3550部分试验显示能改善近期生存率20需要再次TVR部分试验显示能降低再梗死率仍然是AMI的理想治疗选项之一直接支架减少早期再发心肌缺血与直接PTCA相比，并未改善生存改善后期复合终点，主要源于减少了恢复TIMI3级血流的比率与直接再狭窄而导致再次TVR率降低PTCA相当,2009年7月30日中国医大一院,表AMI几种治疗方式的评价,优点缺点溶栓后PCI挽救性PCI早期血管通畅率较高，梗死区多数试验未显示能改善生存室壁运动改善，住院不良事件减少挽救性PCI住院期间和1年内的复合指标疗效评价还不充分（心力衰竭和死亡）降低易化调整药物治疗后有可能减少早期介入评价不充分PCI治疗，其费用效益可能更好恢复再灌注时间更早，病人进入导管室更稳定操作成功率更高，手术更平稳，远端血管显示更好TIMI分级提高，微血管再灌注较好,2009年7月30日中国医大一院,谢谢！