医院质量管理制度.docx
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医院质量管理制度
医院质量管理制度
医院质量管理制度
第一章 医疗质量管理制度
医院质量保证制度
一、医疗质量保证的组织领导
1.目标
（1）主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；
（2）建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；
（3）以临床医疗质量为重点的质量目标等。
2.要求与措施
（1）建立质量管理体系的组织措施；
（2）制定医疗质量保证实施计划；（3）协调、监督措施；
（4）质量教育和质控标准培训措施；
（5）质量评价和信息管理措施等。
二、临床医疗质量保证
1.目标
（1）坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；
（2）临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；
（3）诊断做到正确、及时、全面。
治疗力争有效、合理、彻底。
2.要求与措施
（1）执行病案书写规范，加强病案管理；
（2）实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；
（3）坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；
（4）定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。
三、护理质量保证
1.目标
（1）树立良好的护士形象；
（2）全面落实临床基础护理；
（3）落实整体护理模式病房达标指标。
2.要求与措施
（1）健全护理组织管理指挥系统；
（2）树立高尚护理信念；
（3）严格执行基础护理标准和护理操作规程；
（4）规范病区管理；
（5）监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。
四、急诊医疗质量保证
1.目标
（1）建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；
（2）制定专业范围、规章制度和操作常规；
（3）制定急救医疗指标。
2.要求与措施
（1）充实急诊科技术力量；
（2）执行各级医师急诊轮转制度；
（3）完善急诊科设备；
（4）制定和实施应急救护方案；
（5）坚持昼夜急诊运行；
（6）加强急救医学技术培训；
（7）发挥院前急救作用等。
五、医院感染控制
1.目标
（1）加强感染管理委员会组织建设；
（2）落实规章制度，进行院内感染率监测；
（3）普及预防感染知识，有效控制感染发生。
2.要求与措施
（1）设立感染管理职能机构；
（2）执行监督评价报告制度；
（3）抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；
（4）保证无院内感染引起的疾病暴发流行；
（5）漏报率不超过20%等。
院长质量查房制度
一、内容和方法
1.查一两例住院病例医疗质量
（1）院长质量查房多则每周一次（固定周查房日），少则每月查房一次（固定月查房日）；
（2）每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；
（3）每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科（处）临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；
（4）住院病例医疗质量的考察内容如下：
①病案书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。
②三级医师检诊质量（以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据）。
③护理质量（以护理表格和病案医嘱单为依据）。
④合理用药和临床药学质量（与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。
⑤手术质量（以手术记录和病案术后病程记录为依据）。
⑥院内感染控制情况（以病案有关记录为依据）。
⑦有无差错事故（以差错登记本为依据）。
⑧住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。
⑨医技科室技术服务质量（听取临床科的意见）。
⑩病人是否满意（现场征询病人意见）。
2.科室汇报和预查报告
（1）科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：
①本周期内医疗指标完成情况。
②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。
③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。
④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。
（2）预查报告应分四组报告预查结果：
①质量管理情况及医疗质量预查结果。
②后勤服务质量预查结果。
③医德医风预查结果。
④医疗指标及综合效益预查结果。
3.质量综合评价
质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行
评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。
4.提出质量改进计划
（1）院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：
①质量改进课题；
②质量改进目标；
③针对质量课题的对策和措施；
④继续进行质量循环管理的要求。
（2）被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
5.做好院长质量查房记录
（1）院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。
（2）质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。
（3）记录单格式如附表1。
二、程序
1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：
（1）院医师报告病历（背、查、问、讲）；
（2）主治医师分析病历；
（3）提问、检查和答辩；
（4）由主任医师作小结；
（5）现场评分用表（病例诊疗质量现场评分表即附表2）。
最少四人参加评分（院长、科主任、医务科主任、护理部主任）。
有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。
2.科主任、护土长汇报工作。
3.预查报告。
（1）质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；
（2）医务科预查项目报告；
（3）护理部预查项目报告；
（4）后勤、财务有关情况预查报告；
（5）政工、人保部门有关情况的预查报告。
4.综合评价。
（1）合议质量管理系数（由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定）；
（2）统计员计算评价分数。
5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。
三、院长质量查房的预查准备工作
1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科（处）室必须把抓质量放在第一位。
2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科（处）室作为硬任务和必做的工作。
附表1：
院长质量查房记录
科室
查房日期
院长签字
参加人员
疗住
质院
量病
查人
主任医师
主治医师
住院医师
第一例
住院号
病人
姓名
背查问
讲小结
评价
分数
第一例
住院号
病人姓名
背查问讲小结
评价
分数
预科
查室
报汇
告报
科室汇
报摘要
预查报
告摘要
综
合
评
价
院
长
结
论
和
指
令
早项评价
综合分数
病种病例医疗质量评价
科研质量评价
护理质量评价
总务质量评价
门、急诊医疗质量评价
医德医风评价
医疗指标评价
综合效益评价
院内感染控制评价
教学质量评价
质量管理系数评定
结论要点：
质量改进计划指令
质量课题
质量目标
对策要求
循环管理要求
附表2：
病例诊疗质量现场评分表
病人姓名
病例号
住院医师
项目
内容与评价
单人评分
平均分
病
例
病例书写与病例分析好中差
提问与答辩好中差
诊
治
计
划
计划逻辑性正确性、完整性好中差
计划执行情况好中差
护
理
计
划
计划逻辑性正确性、完整性好中差
计划执行情况好中差
病
例
质
控
卡
质量检控点有无
检控点缺陷登记严格、不严、虚
门诊医疗质量管理和检控制度
一、门诊医疗
每个检控点应具备以下要求：
1.所指质量内容要明确具体；
2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；
3.要有明确判断依据和标准；
4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；
5.可进行单项管理。
二、门诊医疗质量检控点计6项30点：
1.诊察和病历质量
（1）问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；
（2）必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；
（3）初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；
（4）病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；
（5）病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。
2.诊断质量
（1）必要的化验是否做了，报告是否及时；
（2）必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；
（3）必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；
（4）上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；
（5）是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；
（6）诊断依据是否充分。
3.处方质量
（1）首选药物是否恰当合理；
（2）剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；
（3）用法是否写全、正确；
（4）有无开乱方等不正之风现象；
（5）处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。
4.手术质量
（1）门诊手术是否及时，有否拖延；
（2）手术有否错误或过失；
（3）无菌手术有无感染；
（4）手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；
（5）麻醉是否合理、有效；
（6）手术是否成功。
5.治疗处置质量
（1）该做药物皮试的是否做了；
（2）注射、输液是否按操作规程进行；
（3）注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；
（4）换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；
（5）对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；
（6）医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。
6.疗效
（1）有效或无效；
（2）转归如何，治愈、好转或加重。
按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。
其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。
通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90％以上者（含90％）为优级，80％以上者（含80％）为良级；70％以上者（含70％）为中级，60％以上者（含60％）为差级，50％以下为劣级。
对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析（见表）。
门诊服务质量管理和检控制度
一、门诊科室共性综合服务质量管理
1.门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。
2.检查判定方法是：
（1）各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；
（2）门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查1～2次；
（3）发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集（见表A）。
二、门诊医疗服务质量管理
门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点10项内容，每周评判1～2次，其中处方质量由门诊办公室配合。
三、门诊服务质量评价
1.质量检控点单点计分办法是：
“是”或“否”判断检控点：
是＝1分，“否”＝0分；
“无”或“有”判断检控点：
“无”＝2分，“有”＝－1（差错）或－2分（严重差错或医疗事故）。
2.每日或每周检查判定表，每周计分1次
3.公式：
一周A表分数值：
=一周总分数/（点数×日数）×100
一周B表分数值：
=一周总分数/点数×100
某科室一月服务质量评分=（A表全月分数×B表全月分数）÷/4（一月周数）
附表1：
门诊科室共性综合服务质量
检控点检查判定表（A）
质
量
检
控
点
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
准备充分
开诊准点
清洁整齐
仪表端望而却步
门诊秩序良好
文明服务工作人员
坚守岗位
卫生宣教
差错事故
设备完好
严格收费标准
环境美化绿化
信
息
电
脑
化
备
注
判断
日期
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
有
无
有
无
是
否
是
否
是
否
是
否
①每天检查判
定一次
②判断结果在
“是”或
“否”格
内画“√”
表示
附表2：
门诊科室共性综合服务质量
检控点检查判定表（B）
质
量
检
控
点
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备
注
有无推诿病人现象
门诊住院诊断符合率
门诊三日确诊率
门诊秩序良好
文明服务工作人员
坚守岗位
卫生宣教
差错事故
设备完好
严格收费标准
判断
日期
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
有
无
有
无
是
否
是
否
①每天检查判
定一次
②判断结果在
“是”或“否”格内画
“√”
表示
门诊服务质量管理和检控制度
一、三级医院“统计指标”及标准值
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95％
2.手术前后诊断符合率≥90％
3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％
4.X线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率≥60％（无CT者，此项不占分）
5.磁共振成像装置（MRI）检查阳性率≥70％（无MRI者，此项不占分）
6.大型X光机检查阳性率≥50％
7.X光摄片甲片率≥40％
8.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）
9.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上
11.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
12.尸检率≥15％（新生儿尸检除外）
13.急诊危重病人抢救成功率≥80％
14.病房危重病人抢救成功率≥84％
15.无菌手术切口甲级愈合率≥97％
16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水平
17.住院产妇死亡率≤0.02％
18.活产新生儿死亡率≤0.5％
19.麻醉死亡率≤0.02％
20.门诊处方合格率≥95％
21.门诊病历书写格式合格率≥90％
22.甲级病案率≥90％（无丙级病案）
23.陪护率≤5％（不包括爱婴医院产科病房）
24.一人一针一管一用一灭菌执行率100％
25.住院病人治疗饮食就餐率100％
26.住院病人就餐率≥80％
27.医院感染率≤10％
28.医院感染漏报率≤20％
29.无菌手术切口感染率≤0.5％
30.病床使用率适宜范围≤85％～93％
31.平均住院日≤18天
32.病床周转次数≥17次／年
33.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
34.完成指令性任务100％
35.卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）1OO％
36.护理技术操作合格率（合格标准为80分）100％
37.基础护理合格率（合格标准为90分）100％
38.特护、一级护理合格率（合格标准80分）≥90%
39.护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥95％（根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定）
40.开展整体护理病房数≥20％
41.急救物品完好率100％
42.常规器械消毒灭菌合格率100％
43.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％
44.年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
年度各种成分血使用量（袋）/年度各种成分血使用量（袋）+年度血使用量（袋）×100%
45.成分输血使用率≥70％计算公式：
46.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准
47.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
48.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
49.法定报告传染病漏报率0
50.医疗责任事故发生次数0
二、二级医院“统计指标”及标准值
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95％
2.手术前后诊断符合率≥90％
3.X光检查阳性率≥50％
4.X光摄片甲片率≥40％
5.尸检率≥10％（新生儿尸检除外）
6.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）
7.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
8.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上
9.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
10.急诊危重病人抢救成功率≥80％
11.病房危重病人抢救成功率≥84％
12.无菌手术切口甲级愈合率≥97％
13.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水平
14.住院产妇死亡率≤0.02％
15.活产新生儿死亡率≤0.5％
16.麻醉死亡率≤0.02％
17.门诊处方合格率≥95％
18.门诊病历书写格式合格率≥90％
19.甲级病案率≥90％，无丙级病案
20.陪护率≤8％（不包括爱婴医院产科病房）
22.一人一针一管一用一灭菌执行率100％
22.住院病人治疗饮食就餐率100％
23.住院病人就餐率≥80％
24.医院感染率≤8％
25.医院感染漏报率≤20％
26.无菌手术切口感染率≤0.5％
27.病床使用率适宜范围≤85％～90％
28.平均住院日≤16天
29.病床周转次数≥20次／年
30.医疗设备、仪器完好率≥80％
31.完成指令性任务100％
32.卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100％
33.护理技术操作合格率（合格标准为85分）100％
34.基础护理合格率（合格标准为85％）100％
35.特护、一级护理合格率（合格标准为80分）≥85％
36.护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥90％（根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定）
37.开展整体护理病房数≥10％
38.急救物品完好率100％
39.常规器械消毒灭菌合格率100％
40.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％
41.年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
42.成分输血使用率≥50％计算公式：
式年度各种成分血使用量（袋）/年度各种成分血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%
43.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准
44.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
45.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
46.法定报告传染病漏报率0
47.医疗责任事故发生次数0
三、一级医院“统计指标”及标准值
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％
2.手术前后诊断符合率≥90％
3.医院感染率≤7％
4.无菌手术切口感染率≤1％
5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％
6.常规器械消毒灭菌合格率100％
7.年褥疮发生次数0
8.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％
9.病床使用率≥60％
10.年病床周转次数≥32次
11.平均住院日≤6天
12.门诊处方合格率≥95％
13.门诊病历书写格式合格率≥90％
14.住院病历书写格式合格率≥95％
15.X光摄片甲片率≥30％
16.医疗仪器设备完好率≥80％
17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％（主要指B超）
18.0-7岁儿童建卡率100％
19.四苗接种率≥90％
20.新生儿乙肝疫苗接种率100％
21.围产儿死亡率≤10％
22.产前检查率≥95％
23.产后访视率≥80％
24.卫生技术人员“三基”考核（合格标准为80分）合格率100％
25.护理技术操作合格率（合格标准为80分）100％
26.基础护理合格率（合格标准为80分）100％
27.一级护理合格率（合格标准80分）≥80％
28.护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥85％（根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定）
29.急救物品完好率100％
30.法定报告传染病漏报率0
31.医疗责任事故发生次数0
医疗质量检查考核管理制度
一、目的
通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。
二、适用范围
院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。
检查小组组成：
组长：
×××
副组长：
×××、×××
成员：
×××、×××、×××、×××、×××、×××。
检查方法：
检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。
三、职责
检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。
四、工作程序
1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。
2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。
3.检查考核结果评定与总结
（1）对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。
（2）奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。
（3）凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。
院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1：
门诊部医疗质量考核评分表
科别：
门诊部 检查日期：
年 月 日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5
2．门诊病历书写合格率≥90％。
15
3．门诊处方书写合格率≥95％。
15
4．各种申请单合格率≥90％。
10
5．传染病漏报率为0。
5
6．严格执行首诊医师负责制。
10
7．不无故推诿患者。
5
8．严格用药，无大处方、人情方。
5
9．三基及技术操作考核合格率100％
（80分以上为合格）。
5
10．做好门诊日志的登记工作。
10
11．科内病历处方质控。
12．医疗差错和事故登记、上报为100％。
5
13．无责任事故。
5
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