医院医疗质量管理制度.docx
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医院医疗质量管理制度
医院医疗质量管理相关制度
临床“危急值”报告制度
为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。
二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。
四、具体操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。
检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。
如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。
报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：
检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。
八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。
医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。
重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。
分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。
一、特别护理
（一）病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
（二）护理要求：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3.根据医嘱，准确测量出入量。
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5.保持患者的舒适和功能体位。
6.实施床旁交接。
二、一级护理
（一）病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
（二）护理要求：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5.提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
（一）病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
（二）护理要求：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
（一）病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
（二）护理要求：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.提供护理相关的健康指导。
患者病情评估管理制度
（一）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医师能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度。
（二）由在我院注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施患者病情评估工作。
（三）医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
（四）评估结果记入病历，或填写相应表格，如相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表）等，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。
（五）评估环节：
1．门诊病人评估：
综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门诊观察。
若医师判定病人需要住院治疗而患者拒绝入院治疗，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历及门诊登记表中记录，并由患者或家属签字。
2．对新入院患者的首次病情评估由接诊经治医师完成，并依据评估结果制定诊疗计划，告知患者或者其委托人。
3．首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对接诊住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。
4．对需手术的病人应进行术前、术后的病情评估。
麻醉科对手术患者应进行术前麻醉风险评估及术后随访。
5．住院病人病情发生变化时，应及时向上级医师汇报共同再次评估。
必要时可申请会诊，行集体评估。
6．对急危重症患者实行抢救后，应及时实行患者病情再评估，根据患者病情变化及时调整治疗方案。
7．对需特殊治疗或特殊检查的病人，如各种介入治疗或创伤性检查前进行风险判断，要求主管医师应对病人进行相关风险评估，并在术前小结、术前讨论或病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。
8．应用新的诊疗技术项目应进行诊疗效果评估。
9．病情的阶段小结中应对患者病情进行小结性评估。
10.出院前应进行病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院当天。
11．临床医师还应该对患者的疼痛情况、营养状态、康复情况及心理状况进行评估并记录，必要时请相关专科给予指导。
（六）评估时限要求：
入院病情综合评估应在24小时内完成。
对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须并根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
（七）评估结果应告知患者或其法定委托人，必要时由患者或法定委托人签署意见，并签名。
（八）各科室根据专科特点制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
（九）医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
患者病情评估制度操作规范与程序
为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序：
重点范围：
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
评估包括：
住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、出院前评估。
重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目：
包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、出院前情况评估等。
评估人资质：
由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
评估标准与内容：
主要采用患者病情评估评分表,APACHEⅡ评分表等。
时限要求：
普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估，急危重症患者立即评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。
记录文件格式：
门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，我院设计有专用表格的评估项目，采用专用表格填写。
评估操作规范与程序：
入院病情评估由诊疗组长或主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
住院期间病情评估、治疗效果评估可由主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估制度执行情况考核：
科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
科室诊疗流程规范
1．急诊流程规范
急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，但观察时间一般不能超过72小时；对于需要住院的患者，应按照“专病专治”原则收入相应专业科室，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须立刻请示急诊科主任或相关专业会诊讨论后决定收治到第一初步诊断的专业科室。
对于危重患者，应待病情平稳后再转入相应专业科室治疗。
对于患有高危疾病或立刻手术的患者，应迅速启动“绿色通道”，直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命，各有关部门应密切配合，协同工作。
2．门诊流程规范
门诊医师接诊患者后，经诊断认为属本科专业疾病，留本专业继续诊治，若发现患者为非本专业患者，应及时转有关专业，并与患者交待有关注意事项。
需要住院的，按照“专病专治”原则，将患者收到相应专业病房，若有必要可与门诊办公室或医务科联系，组织有关专业进行门诊疑难病会诊。
开具住院证的医生必须是第一入院诊断的专科医师。
3．医技科室流程规范
医技科室和临床科室要加强临床和科研协作，密切配合，对需要进行CT及X线、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排危重患者、住院患者进行检查，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告。
医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。
4．临床科室流程规范
科室普通患者诊治方案确认流程
1．对普通入院患者24小时内指定主管住院医师，并由住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房；
2．主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。
主管住院医师有责任做好病历记录。
主治医师每日查房1次，手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。
3．急诊入院患者3天内，门诊患者7天内有副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。
副主任医师每周查房1-2次。
4．住院期间二类以上手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有主治以上医师参加，术者必须参加讨论。
科室危重，疑难患者诊治方案确认流程
1．危重疑难患者入院24小时内应尽快指定住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。
主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。
2．主治医师及时对新入院危重疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。
主治医师每日查房1次。
并尽快向科主任或副主任医师汇报。
3．危重疑难患者入院24小时内有副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。
副主任医师每周查房1-2次。
4．对危重疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关资料，必要时检索文献。
对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
住院患者诊疗方案临时改变时决定程序
诊疗方案包括：
治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。
1．治疗方案的改变如：
化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本科主任或副主任同意后方能进行。
3．手术中临时改变术式：
由手术主刀医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续手术。
4．重要检查的改变：
改变一些重要检查项目，如：
CT及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。
5．诊疗过程的改变：
患者诊疗过程发生改变，如：
需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。
6．其他：
对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任。
改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。
（四）有创诊疗操作质量关键过程流程
1．新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。
2．在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。
3．进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。
4．严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。
5．操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。
规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植入物的规定
为了规范医院的诊疗行为依法行医做到规范临床检查、诊断规范、治疗合理、使用药物治疗符合疾病的需要以体现医院管理水平医疗质量管理与安全现规定如下请遵照执行。
1．根据病情作出合理的检查，不同阶段性的复查项目与病人与家属进行沟通以取得理解与支持以保证临床诊断、治疗的需要。
2．对于某些不配合的病人与家属拒不进行有关项目的检查的要求在相关告知后实行签字手续。
3．特殊检查实行告知制度并签署知情同意书。
4．对于诊断的决定性作用的检查必须做好准备工作，按时完成、
5．诊断必须科学、合理依据充分、合理、符合ICD-10疾病分类要求。
6．合理使用药物符合农医保与医保的有关政策做到合理用药。
7．特殊用药或自费用药必须进行告知，签署自费药物知情同意书后方可使用。
8．合理用血减少不必要的输血。
9．植入物的使用应有植入指证做到合理，科学。
10.严格执行植入物告知制度、签署《内置材料植入知情同意书》后方可使用同时把合格证、条形码贴在知情同意书的反面以备查。
出院制度
（一）患者出院应由主治医师以上在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。
如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
（二）制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
（三）医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
（四）医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。
依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
（五）主管医师应提前一天或当天下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。
如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式并签名。
（七）医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导，必要时报告医务科、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
（八）科室负责人应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。
医院随访办对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
入院制度
（一）各有关部门（住院结算处、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。
（二）各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。
在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。
（三）对符合本专科收治标准的患者，需本专科的本院医师才能签发入院证明。
入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。
（四）普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。
（五）对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。
各护理单元应预留急诊床位1-2张，若护理单元无床，由医务科（床位协调办公室）统一协调，优先收治，任何护理单元不得拒收此类病人。
（六）患者入院前需要交纳预交款，对无身份证明、无责任承担机构、无抢救治疗费用但病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款，同时上报医务科备案。
（七）医院员工应关注在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者。
（八）患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。
患者住院期间原则上不得请假离院。
病历书写基本规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
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