CMA计量认证申请书填写.docx
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CMA计量认证申请书填写
受理号：
受理日期：
年月日
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）：
XX实验室
主管部门名称（盖章）：
XX局（委）
申请日期：
X年X月X日
页，
国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内划“/”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
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2.
实验室概况
1实验室名称：
XXX实验室
地址：
广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编：
510405传真：
E-mail:
负责人：
张三职务：
所长电话：
手机：
联络人：
李四职务：
检测部部长电话：
手机:
2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址:
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
—XXX局（委）
地址：
广州市XX路XX号
邮编：
510405
传真:
E-mail
负责人：
王五
职务：
局长
电话：
020—
4
实验室设施特点：
固定
临时
□
可移动□
多场所□
5
法人类别
5.
1独立法人实验室
社团法人口
事业法人口
企业法人
其他口
5.
2实验室所属法人
（非独立法人实验室填此项）
社团法人口
事业法人口
企业法人口
其他口
申请类型及证书状况
1计量认证
首次
扩项口
复查口
其他口
2计量认证+授权
首次口
扩项□
复查口
其他口
3计量认证+验收
首次口
扩项□
复查口
其他口
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：
2006XXXXXU证书有效截止日：
X年X月X日
授权证书编号:
验收证书编号:
证书有效截止日:
证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
XX检测
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
42名
高级专业技术职称乞名，占14.3%；中级专业技术职称10名,占23.8%；初级专业技术职称—12_名，占28.6%;其他10名，占23.8%
4.2实验室资产情况：
固定资产原值：
_100_万元；
仪器设备总数：
_20_台（套）
产权状况：
自有_100_%租用口%合资口%
4.3实验室总面积：
_100m2_
检测室面积：
_5。
m2_怎恒面积：
_40m2_户外检验场地面积：
—10m2_
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
附表2.2:
授权签字人申请表
附表3:
组织机构框图
附表4:
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.提交材料清单：
（一）独立法人实验室提供：
1.《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）
2.有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，
需提交原件核对）
3.有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
4.专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保
部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）
5.法定代表人的身份证件复印件（一份）
6.委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）
（一）非独立法人实验室提供“第
（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的
其他全部材料，另外还需提供：
1•所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
□
2.法人授权文件（一份）
□
3.实验室设立批文（一份）
□
4.最咼管理者的任命文件（一份）
□
（三）外资实验室提供“第
（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：
1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）
□
2.境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需冋时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本致的证明文件）
□
7.实验室声明：
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
张三日期：
X年X月X日
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1:
申请资质认定检测能力表
序
号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
名称
-一一
水（含大
气降水）
和废水
1
水温
《水质水温的测定温度计或颠倒温度计测定法》
GB/T13195-1991
2
浊度
《浊度的测定分光光度法、目
视比浊法》GB/T13200-1991
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品
又有参数须分别填表；
2具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
3申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
4“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
5多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
序
号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
张三
XXX
技术负责人/
工程师
机动车排气污染物检
测
2
李四
XXX
质量负责人/
工程师
室内空气检测
机构负责人签名：
XXX
附表2.2:
授权签字人申请表
实验室名称：
XXX实验室
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为：
XXX实验室
开户银行帐号为：
XXX
广东省质量技术监督局主管部门：
XXX局
实验室名称为：
XXX
所属法人：
XXX研究院
实验室名称：
XXX实验室
负责人：
XXX
技术负责人：
XXX
1
r*r
r
▼
部门：
业务科负责人：
XXX
部门：
业务科
非独立:
法人实验:
室组织机构框图
部门：
业务科负责人：
XX
部门：
业务科负责人：
XX
X
X
开户银行帐号为：
XXX
注：
①独立法人的画岀本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
2非独立法人的画岀本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;
3直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
附表4:
实验室人员一览表
序
号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技
术领域年
限
现在部门
冈位
本岗位
年限
备注
1
张三
男
56
本科
高工
环境工程
33
所长
技术负责人
7
授权签字人、正式人员
2
李四
男
58
大专
高工
精细化工
36
支部书记
质量负责人
2
授权签字人、正式人员
3
干五
男
39
本科
经济师
经济
副所长
7
正式人员
注：
备注栏内填写：
正式人员”、“合同制人员”
第X页，共X页
附表5:
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
广州市白云区X路X号第X
页，共X页
序
号
检测产品/
类别
检测项目/参
数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名
称、
型号/规格
技术指标
溯源方
式
有效截
止日期
备注
测量范围
准确度等级
/
不确定度
序
号
名称
-一一
水（含大气降
水）和废水
1
水温
GB/T13195-1991
SWL1-1型表
层水温表
-6〜40C
0.2C
检定
2009.1
2
2
浊度
GB/T13200-1991
724型分光光
度计
325-850nm
U=0.4%,K=2
检定
2009.1
2
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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