度广州市城乡居民医保新政解读及业务操作指引培训.ppt

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新政解读,2014年12月30日,广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知穗府办201447号,政策变化,城镇居民变城乡居民：

具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

缴费时间：

每年9月1日至12月20日办理次年的缴费，次年1月1日至12月31日期间享受医保待遇；年度中缴费人员自缴费次月开始享受医保待遇。

新生儿追溯：

新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。

备注：

增城、从化分设1年、2年过渡期，2015年个人缴费标准分别为122元，91元,待遇变化1,乙类药品：

个人先自付费用比例为15%。

诊疗项目：

治疗项目20%，检查项目30%，可单独收费的一次性医用材料30%，安装各种人造器官和体内置放材料50%。

门诊：

支付比例：

未成年人及在校学生在基层按80%比例支付；转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50%比例支付；未经转诊就医按40%比例支付。

其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60%比例支付。

支付金额：

统筹基金支付的普通门诊费用，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。

接种狂犬病疫苗：

统筹基金按参保人员相应的住院支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

待遇变化2,门慢：

门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金按基层医疗卫生机构70%、其他定点医疗机构50%的比例支付。

每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。

生育：

产前门诊检查费用，按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。

住院：

起付标准：

一级300元，二级600元，三级1000元。

支付比例：

未成年人及在校学按85%、75%、65%。

其他城乡居民按85%、70%、55%支付。

检验检查：

每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。

异地就医：

参保人员未经确认的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。

年度支付总额：

182808元/年；新增大病保险：

1218万元/年,单设乙类先自付比例,注：

限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

设住院检验检查费限额,待遇变化3,新增大病保险保险范围和支付比例,支付比例：

参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。

参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。

解读：

第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分。

待遇变化4,新增大病保险最高支付限额,注意：

2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即：

2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万连续缴费期首年计算时间为2015年,门诊特定项目,恶性肿瘤患者在门诊进行化疗、放疗（治疗期间）尿毒症患者在门诊进行血透（8000元）、腹透（每月7500元。

）；肾、心、肺、骨髓移植手术后在门诊继续抗排异治疗，每月6000元；肝移植术后抗排（每月5500元，新政策6000元）再生障碍性贫血门诊治疗（每月5000元，新政策6000元）乙型肝炎：

城职每月600元；城居每月420元。

艾滋病病毒感染门诊治疗：

城职每月800元；城居每月560元血友病门诊药物（2010年8月1日无记账定额，终身申请一次）丙肝门诊药物治疗（每月3500元）地贫门诊治疗（每月3000元，新政策每年申请）小儿脑瘫门诊治疗：

城居每月560元耐药肺结核门诊治疗：

城职每月800元；城居每月560元急诊留观；非小细胞肺癌（特罗凯、易瑞沙）（15000元）乳腺癌HT2阳性（曲妥珠单抗赫赛汀）/1支21天（门特单在门诊一楼咨询台及各诊区领取）,待遇变化5,注意事项,门诊：

定点及收费问题城乡：

未定小点，已定大点，可收费，降10%；未定小点，新定大点，无法定点，需自费；城职：

2015年4月1日后与城乡一致。

门慢：

2014年12月25日前办理，不需重新办理，12月25日后办理，需办重新申请办理；乙肝默认转门特。

门特：

重新申请：

乙肝、重型地中海贫血、丙肝治疗不足18个月；新增项目：

骨髓移植后抗排、艾滋病病毒感染门诊治疗；分段结算：

肝移植抗排、再生障碍性贫血。

住院：

2014年基本医疗费22.8万。

2015年18.28万，在院病人分段结算。

链接培训项目,1.城乡居民医保待遇医院端操作培训2.城乡居民医保大病医疗保险业务操作指引（之五）3.城乡居民医保结算业务（之六）4.职工门诊业务操作指引（之十）5.门特业务操作指引（之十三）6.医保信息系统运用维护管理与操作（之二十）,谢谢,医保处2015.12.30,