杜淑云大夫多发性肌炎及皮肌炎.docx

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杜淑云大夫多发性肌炎及皮肌炎

杜淑云大夫：

多发性肌炎及皮肌炎

杜淑云大夫:

多发性肌炎和皮肌炎诊治指南

【概述】

多发性肌炎（Polymyositis，PM）和皮肌炎（Dermatomyosi—tis，DM）是横纹肌（骨骼肌）非化脓性炎性肌病。

其临床特点是以肢体近端肌（肢带肌）、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。

PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。

该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。

我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。

美国发病率为5佰万人，女性多见，男女比为1：

2。

本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在儿童5～l4岁和成人45～60岁各出现一个高峰。

1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：

①原发性多肌炎（PM）；②原发性皮肌炎（DM）；③PM/DM合并肿瘤；④儿童PM或DM；⑤PM或DM伴发其他结缔组织病（重叠综合征）。

1982年Witaker在此分类基础上增加了两类．即包涵体肌炎和其他（结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增生性肌炎）。

【临床表现】

本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。

急性感染可为其前驱表现或发病的病因。

早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。

1.肌肉

本病累及横纹肌，以肌体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。

多数患者无远端肌受累。

（1）肌无力：

几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。

肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。

临床表现与受累肌肉的部位有关。

肩带肌及上肢近端肌无力：

上肢不能平举、上举、不能梳头、穿头。

骨盆带肌及大腿肌无力：

抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。

颈屈肌可严重受累：

平卧抬头困难，头常后仰。

喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等。

咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。

食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。

同进行性系统性硬化症的症状难以区别。

胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。

肌无力程度的判断：

0级：

完全瘫痪；

1级：

肌肉能轻微收缩不能产生动作；

2级：

肢体能做平面移动，但不能抬起；

3级：

肢体能抬离床面（抗地心吸引力）；

4级：

能抗阻力；

5级：

正常肌力。

（2）肌痛在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现疼痛或压痛。

2.皮肤

DM除有肌肉症状外还有皮肤损害。

多为微暗的红斑。

皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。

皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。

皮肤钙化也可发生，特别在儿童中出现。

普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。

皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。

皮肤损害的特点：

①向阳性紫红斑：

眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%～80%DM患者，它是DM的特异性体征。

②Got—tron征：

此征由Gottron首先描述。

被认为是DM的特异性皮疹。

皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处。

也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。

③暴露部位皮疹：

颈前、上胸部（“V”区），颈后背上部（披肩状），在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。

④技工手：

部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工”手。

尤其在抗Jo一1抗体阳性的PM/DM患者中多见。

⑤其他皮肤病变：

虽非特有，但亦时而出现，包括：

指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗死灶，雷诺现象，网状青斑，多形性红斑等。

慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。

皮损程度与肌肉病变程度可不平行．少数患者皮疹出现在肌无力之前。

约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。

3.关节

关节痛和关节炎见于约20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。

4.消化道

10%～30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食管上部及咽部肌肉受累所致．造成胃反流性食管炎。

X线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留．甚至胃的蠕动减慢。

胃排空时间延长。

5.肺

约30%患者有肺问质改变。

急性问质性肺炎、急性肺问质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿哕音．x线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。

在晚期x线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。

部分患者为慢性过程。

临床表现隐匿．缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。

少数患者出现肺动脉高压．其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。

肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。

肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。

6.心脏

仅1/3患者病程中有心肌受累．心肌内有炎性细胞浸润，问质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱。

充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。

心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见．其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少～中量的心包积液。

7.肾脏

肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者。

因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。

少数PM/DM患者可有局灶性增生性肾小球肾炎。

但大多数患者肾功能正常。

8.钙质沉着

多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。

沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。

钙质在软组织内沉积．x线示钙化点或钙化块。

若钙质沉积在皮下。

则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。

9.恶性肿瘤

约有1/4的患者。

特别是>50岁以上患者．可发生恶性肿瘤，男性多见。

DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。

所患肿瘤多为实体瘤如：

肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤，如淋巴瘤等。

肿瘤切除后肌炎症状可改善。

10其他结缔组织病

约20%患者可伴有其他结缔组织病．如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存。

符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。

少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。

11.儿童PM/DM

儿童DM多于PM，约为l0～20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎。

并常伴有胃肠出血、黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。

疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。

12.包涵体肌炎（inclusionbodymyositis）

本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变除可累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。

与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差。

指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。

肌酶正常．对激素治疗反应差。

病理特点为肌细胞的胞质和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞质和胞核内有小管状的丝状体。

【诊断要点】

1.症状、体征：

①对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。

②典型的皮疹。

一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。

③PM／DM患者发热并不少见．特别是并发肺部损害者。

2.辅助检查：

（1）血清肌酶：

绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清学指标之一。

肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。

CK有3种同功酶：

CK—MM（大部分来源于横纹肌、小部来自心肌）；CK—MB（主要来源于心肌，极少来源横纹肌）；CK-BB（主要来源于脑和平滑肌）。

其中CK—MM活性占CK总活性的95%～98%。

PM/DM主要以CK—MM的改变为主。

碳酸酐酶III为惟一存在于横纹肌的同列酶，横纹肌病变时升高。

但未作为常规检测。

其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如CK。

肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。

可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。

肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。

在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。

（2）肌红蛋白测定：

肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。

多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。

（3）自身抗体：

①抗核抗体（ANA）：

PM/DM中ANA阳性率为20%～30%，对肌炎诊断不具特异性。

②抗Jo一1抗体：

是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺问质病变的患者中其阳性率可达60%。

抗Jo一1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：

肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”。

（4）肌电图：

几乎所有患者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位；最大收缩时出现干扰相。

（5）肌活检：

取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。

因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。

肌肉病理改变：

①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞）浸润；

②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清；

③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，，核大呈空泡，核仁明显；

④血管内膜增生。

皮肤病理改变无特异性。

3.PM和DM的诊断标准：

Bohan和Peter（1975）提出的诊断标准：

①对称性近端肌无力．伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；

②血清肌酶升高，特别是CK升高；

③肌电图异常；

④肌活检异常；

⑤特征性的皮肤损害。

具备上述①、②、③、④者可确诊PM，具备上述①～④项中的3项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。

具备第5条，再加3项或4项可确诊为DM：

第5条．加上2项可能为DM．第⑤条，加上1项为可疑DM。

【鉴别诊断】

对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。

①运动神经元病：

肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。

②重症肌无力：

为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体阳性。

新斯的明试验有助诊断。

③肌营养不良症：

肌无力从肢体远端开始．无肌压痛，有遗传家族史。

④风湿性多肌痛：

发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬．血沉通常在50mrrdl/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。

⑤感染性肌病：

肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关．表现为感染后出现肌痛、肌无力。

⑥内分泌异常所致肌病：

如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性．伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解：

甲状腺功能减退所致肌病．主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉。

肌肉收缩后弛缓延长．握拳后放松缓慢。

⑦代谢性肌病：

PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。

⑧其他：

应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病．长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病

【治疗方案及原则】

1.一般治疗：

急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动．以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。

给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。

2.药物治疗：

①糖皮质激素：

是本病的首选药物．通常剂量为泼尼松1.5～2mg•kg•d，晨起一次13服，重症者可分次13服，大多数患者于治疗后6～12周内肌酶下降，接近正常。

待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5～10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0．5～1g/d静脉冲击治疗，连用3d，之后改为60mg/d13服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。

应该指出：

在服用激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。

②免疫抑制剂：

对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。

激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量．及时避免不良反应。

①甲氨蝶呤（MTX）：

常用剂量为l0～15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应．可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过30mg/周，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或一年以上。

有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX5年以上，并未出现不良反应。

MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。

用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。

②硫唑嘌呤（AZA）：

常用剂量为2～3mg/kg/d口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。

不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。

用药开始时需每l～2周查血常规一次．以后每1－3个月查血常规和肝功能一次。

③环磷酰胺（CTX）：

对MTX不能耐受或不满意者可用CTX50～100mg/d口服，对重症者，可0.8～1g加生理盐水200ml（有的资料为100ml），静脉冲击治疗。

不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。

用药期间，需监测血常规．肝、肾功能。

3.合并恶性肿瘤患者的治疗：

在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。

【预后】

早期诊断、合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解．可同正常人一样从事正常的工作、学习。

同常人享有相同的生活质量。

尤其是儿童患者更佳。

成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸人性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。

对并发心、肺病变者．病情往往严重，且治疗效果差。

儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。

合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。