医院医疗质量与安全管理方案工作计划规划方案.docx

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医院医疗质量与安全管理方案工作计划规划方案

医院医疗质量与安全管理工作计划

篇一：

20XX年医疗质量与安全管理委员会工作计划

20XX年医疗质量与安全管理委员会

工作计划

20XX年是医院迎接等级医院复审的要点一年，医疗质量

管理委员会的整体和要点工作依旧是对医疗质量的管理和

连续改良。

进一步增强迫度建设，对我院医疗质量进行科学

化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，成立任务明确职责权限相互限制、协调与促进的质量保证系统，增强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法例、部门规章制度以及诊断规范、操作规程、惯例。

（1）敦促科室严格执行医疗卫生管理法律、法例和规章。

医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和操作惯例。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例议论制度、死亡病例议论制度、术前议论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组一定按期对科内医疗质量进行总结评论，医疗质量监控人员仔细执行职责，发现问题及时遏止，提出改良举措。

（3）增强要点环节、要点部门的管理，对医疗缺点易

发人员、环节做好要点防备工作。

（4）增强运转病历质量监控。

医疗文书书写及时、正确、完好、规范，疾病诊断分类和手术分类切合规定要求。

仔细执行病历书写处罚

方法。

（5）严格“三基”、“三严”核查和考试，激发医务

人员学习理论知识、努力研究业务技术的踊跃性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不停提高整体业务素质。

每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。

每年展开好连续医学教育，坚持自学与科室集中按期学习相联合（每周许多于1小时集中学习）。

2、增强环节质量管理，根绝重要医疗事故发生和减少

一般医疗纠葛投诉，使医疗质量管理依据PDCA环在不停持

续改良中提高，促进医疗安全。

（1）增强门、急诊质量管理和连续改良，增强门急诊工作人员的技术培训和院前急救，精益求精门、急诊诊断流

程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完美门、急诊工作制度，完美“急诊绿色通道”，急救设备齐整、完

整，急诊服务及时、安全、便利、有效。

（2）住院。

住院患者诊断明确，有适合的诊断计划，治疗安全、及时、有效、经济。

手术科室推行手术分级管理制度、重要手术报告审批制度、大中型手术术前议论制度，

增强围手术期管理。

采纳有效举措缩短患者均匀住院日。

为

出院病人供给较详尽的出院医嘱和痊愈指导。

（3）增强和完美重症监护病房的管理，坚持危大病人床头和书面交接班制度，固守岗位，严实察看病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人

员、设备、设备应能知足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，MECT术前麻醉准备充足，麻醉不测办理及时、正确，麻醉复苏实行全程察看等。

3、增强传得病和突发公共卫惹祸件管理。

严格执行《传得病防治法》、《突发公共卫惹祸件应急

条例》及有关法律法例，展开全员培训，今年组织两次突发

性公共卫生应急操练，坚持传得病报告制度化、规范化。

4、增强医技科室质量管理。

（1）临床查验。

执行《医疗机构临床实验室管理方法》等有关规定，完美质量管理系统，展开室内质控、参加室间质评。

一致标准，一致质控，保证质量。

临床查验项目知足

临床需要，查验报告及时、正确、规范，出具报告一定审查。

（2）医学影像。

执行《放射诊断管理规定》等有关规

定，推行技术操作规范和科学的质量控制标准，能供给24

小时急诊检查服务。

展开临床随访，按期进行质量评论。

医

学影像资料质量切合临床工作要求，报告及时、正确、规范，

出具报告一定审查。

环境保护与个人防备切合要求。

（4）临床药事。

执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理方法》等有关规定。

药学部门要成立“以病人为中心”的药学管理工作模式，展开以合理用药为核心的临床药学工作。

拟订、落实药事质量管理规范和考

查方法。

增强对特别管理药品的管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购买、使用与安全保存，展开处方评论，落实抗菌素药物分级管理。

连续展开药品不良反响监测和报告工作。

（5）临床用血。

执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完美血液管理制度，做到管理到位，记录齐备，按规定做完输血前各项检查，果断防止和根绝了经输血传染的疾病，输血前检

查达成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，根绝了非法采血用血。

（6）医院感染。

执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

推动医院感染管理规章制度的落实，展开医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔绝技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。

手术室和中心供给室的管理切合要求。

医院感介入标切合规定要求。

5、增强者才培育，依据医疗技术管理有关规定踊跃开

展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每个月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师核查制度。

（3）完美业务发展激励体制，鼎力鼓舞支持依法展开

新技术、新项目，连续提高技术水平。

7、做好带教工作，经过科室会诊，临床大查房、病案

议论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、深造生的临床医

学知识，同时仔细达成好基层医生的培训任务和对口增援

工作。

医疗质量与安全管理委员会

20XX年01月20日

篇二：

20XX年医疗质量与安全管理工作计划

20XX年医疗质量与安全管理工作计划

为确实增强医疗质量安全管理，逐渐提高医疗质量，确

保医疗安全，依据本院《医疗质量与安全管理和连续改良实

施方案（订正）》拟订20XX年医疗质量安全工作计划。

一、医疗质量安全监控。

1、每个月对医疗质量核查指标进行解析、评估与总结，

对影响医疗质量安全的要素与环节予以解析，并拟订相应改

进举措，保证医疗质量控制指标在目标范围内。

2、医务科会同有关领导按期深入临床、医技科室检查

医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺点予以及

时纠正，必需时召开特意会议研究解决问题。

3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末

质量上解析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺点，解析

要点科室和要点质量个案，拟订有效的改良举措。

二、医疗文书质量。

1、每个月对归档病案予以审查、解析，及时纠正病案质

量缺点，完美举措，对月度医疗文书质量归入月质量核查中。

2、每个月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报

告单质量、处方合格率等指标予以评估、核查，并归入月质

量核查中。

3、踊跃增强院科两级质量管理组织的作用，要点督导

科室内部对医疗文书环节质量的卡控。

三、落实医疗工作制度。

1、年内将展开质量安全意识教育，要点核查15项医疗

核心制度落真相况，对要点岗位和要点环节予以要点检查。

2、医务科将对未执行好工作职责，未依据要求执行制

度的科室予以相应的处分，对存在的质量缺点提交有关委员

会研究解决。

3、为保证质量，须不停完美有关举措与制度，并予以

常常性的检查与核查。

山东良庄矿业有限企业医院

20XX年1月

篇三：

20XX年度医疗质量与安全管理工作计划

中医科

20XX年度医疗质量与安全管理工作计划为落实医疗核

心制度，保证提高我科医疗质量与安全，保证病历书写的质

量与医疗指标的达成，制定今年度医疗质量与安全管理计

划：

一、提高思想认识，正直态度

连续抓好质量管理工作，落实各级规章制度，每个月召开质控小组会，规范医疗行为，以提高医疗救援水平，促进科室连续发展。

二、明确科室医疗，主要工作指标，努力达成

1．力求患者满意度达到95%以上。

2．门诊病历合格率达95%以上。

3．各种申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4.争取三基核查合格率达100%。

5..医疗设备、仪器完满率≥90％。

6．药品收入占科室总收入＜60%。

7．.抗生素合用范围＜60％,DDD＜40％。

8严格执行会诊制度

三、完美科室医疗质量考评工作，实行规范化的质量管

理，制度考评标准，每个月进行检查，做好总结反应工作。

按

照三级医院评审标准，对科室的每个月工作状况，仔细评分，

结果与奖金挂钩。

落实各样医疗制度，要求各样制度执行记

录规范，每个月召开会议，对存在的问题解析，整顿，连续改

进。

四．每个月检查安排以下：

1月份：

门诊病历书写；

2月份：

各种申请单规范

3月份：

处方合格率

4月份：

合理检查

5月份：

诊断操作规范

6月份：

合理用药

7月份：

规章制度

8月份：

医德医风

9月份:

会诊制度

10月份：

核对制度的落实；

11月份：

对于用药安全性的检查；

12月份：

一年来病历质量与管理总结，稳固成绩，更正弊端，连续改良。

五、按期召开质控小组会议，及时报告，每次总结及时反应科主任，病历检查及时反应书写医师，每个月检查的存在问题报告院长，并与每季度召开质量管理睬议，在会议上对

存在的问题进行议论，提出整顿方案，以连续改良。

篇四：

医疗质量与安全管理小组工作计划

20XX年度年度医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的达成，制定今年度医疗质量与安全

工作计划：

一、增强思想认识，连续发展：

医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院建立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室连续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力达成1、病

床使用率≥92%；2、均匀住院日≤14天；3、住院三日

确诊率≥90%；4、术前均匀住院日≤4天；5、入出院诊断

切合率≥90%

6、住院危大病人急救成功率≥

85%7、手术前后诊断

切合率≥90%8、临床与病理诊断切合率≥

90%

9、三基核查合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、

甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完满

率≥90%13、急救仪器，药物完满率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率250台。

三、完美科室医疗质量考评工作，实行规范化的质量管

理，拟订考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反应

工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标

准，对科室的每个月工作状况，仔细评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各样医疗制度，要求各样制度执行记录

规范，项目齐备。

医疗组严格执行三级查房制度，住院48

小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上司医

师查房，大病人随时请上司医师查房，病重自动出院请上司

查房，大病人值班医师查房后作好病程记录。

增强知情讲话

制度管理，非手术病人住院内72小时讲话，手术前、中、

后讲话，植入讲话，危重时随时谈，特别诊断操作、治疗、

用药讲话，输血赞同讲话，麻醉前赞同讲话；严格执行病例

议论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每个月召开会议，对存在问题解析，整顿，连续改良。

四、仔细做好医疗文书书写管理工作

（一）增强病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相

关质控人员）监控。

科室病历质控员每个月对病区进行环节及

终末病历质量检查，培育每个质控员的病历质量意识，加深

检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，防止

相同错误发生，使被检查者惹起重视，在第一时间获得反应

建议，及时改时，起到良性循环作用。

、

（二）抓好病历质量的评论、实行赏罚联合制度

病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问

题及乙级、丙级病历上报质控办。

有关科室的质控人员需及

时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月必定的核查

总分，与科室奖金挂钩。

促进大家重视并相互敦促，防止和

减少病历缺点发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出要点每周安排一次一个

科室

科室的业务查房，各职能科室相应检查要点：

医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实行前，手术开始前，离

开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安

全核查书。

2、“紧急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医

师及时办理并记录。

3、知情赞同制度方面讲话：

手术病

人术前、术中、术后的讲话制度，植入病例的讲话，非手术

病人72小时讲话，患方署名的及时性、特别检查、特别治

疗前的讲话；病情危重见告；被受权于病案署名的一致。

4、

手术分级动向管理、核查、受权等

5、每季医疗不良事件的

解析。

质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房要点，核查有无评论

记录。

对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等待时间的举措进行

逐个核查，落实各项举措。

2、抽查危大病人的上司查房记录，值班医师查房记录，

病危通知书，急救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前议论制度①在术前

达成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

②患

者术前病情的评估的要点范围③手术风险评估④术前准

备⑤临床诊断、实行手术方式⑥明确能否需要分次完

成手术等。

⑦检查病历记录状况⑧对有关岗位人员进行

培训及培训记录。

4、病例议论（疑难、死亡、术前、出

院病例议论记录）。

5、病程记录方面。

包含三级查房制度、病程记录记录

要求对检查、化验的解析并合理用药、处理等。

增强初次病

程录的内涵。

要点检查鉴识诊断诊断计划的内容。

疑难病历、

死亡病历议论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完好性。

6、病历质量管理：

①归档病历的评分；②议论病历的书写。

输血科：

输血管理制度，包含输血前申请、备血状况、

化验项目、申请单书写全面；输血前签订患方输血赞同书；

合理用血，输血前后的病程解析记录。

药学部：

合理用药，

包含抗生素专项治理和用药的状况解析及病情处理等。

科

教科：

科室的业务学习及三基三严核查管理及科室的教课管

理。

五、按期召开质管小组会议，及时反应，总结。

每次检

查后及时反应科主任，病历检查

及时反应书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总

结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反应，在会上

要求各位把科室存在问题提出大家议论，提出整顿方案，以

连续改良。

XX医院

医疗质量与安全管理的核查标准及考查方法

为落实医疗核心制度，保证提高我科医疗质量和安全、

保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的达成，制定今年度医疗质量与安全工作

计划：

一、增强思想认识，连续发展：

医院成立医疗

质量和医疗安全管理小组。

医院建立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部

主任、公卫科主任、医技技、

药剂质

科主任、护士长及科室质控员连续抓好质量管理工作，

落实各项规章制度。

每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗

位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室连续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各

科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、依据20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的状况进行核查，各职能科室的核查分值以下见附表

二。

四、各职能科依据各自的要求制定核查的标准。

南海区第四人民医院

附表一：

篇五：

医疗质量和医疗安全管理工作计划与核查方案

医疗质量和医疗安全管理工作计划与核查方案

一、目的

经过科学的质量管理，成立正常、谨慎的工作次序，确

保医疗质量与安全，根绝医疗事故的发生，促进医院医疗技

术水平，管理水平，不停发展。

二、目标：

医疗质量管理是医院管理的重中之重，一定归入惯例管理、首要管理。

要逐渐推行全面质量管理，成立任务明确、职责权限相互限制，协调与促进的质量保证系统，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设备规范化，努力提高工作质量及效率。

三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院建立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人构成。

负责拟订，改正全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量核查标准，拟订合适我院的医疗工作制度，诊断护理技术操作规程，对医疗、护理、教课、科研、病案的质量推行全面管理。

负责拟订与改正医疗事故防备与办理方案，对医疗缺点、差错与纠葛进行检查、办理。

负责拟订、改正医技质量管理赏罚治法，落实赏罚制度。

四、健全规章制度：

1、重申执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规

章制度，仔细执行各级各种人员岗位职责，严格执行各样诊

疗护理技术操作规程惯例。

2、要点对以下要点性制度的执前进行监察检查

⑴首诊负责制度；⑵三级医师负责制度；⑶分级护理制

度；⑷术前议论制度；⑸疑难、危大病例议论制度；⑹死亡

病例议论制度；⑺危大病人急救工作制度；⑻手术分级管理

制度；⑼核对制度；⑽病历书写基本规范与病历质量控制；

⑾医师值班、交接班制度；⑿临床用血管理制度；⒀会诊制

度；⒁展开新技术、新方法准入审批制度；⒂医患交流制度。

3、医技科室要成立标本签收、核对、质量随访、报告

双署名及疑难典型病例（理）议论制度。

逐渐成立影像、病

理、药剂与临床联合议论制度。

4、健全医院感染管理制度和传得病管理，疫情登记报

告制度，严格执行消毒隔绝制度和无菌操作规程。

五、增强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意

识。

1、推行执业资格准入制度，严格依据《医师法》规定

的范围执业。

2、新进人员岗前教育，一定进行医疗卫生法律法例、

部门规章制度和诊断护理规范、惯例及医疗质量管理等内容

的学习。

3、不按期举行全员质量管理教育，并归入专业技术人

员考试内容。

4、对违犯医疗卫生法律法例、规章制度及技术操作规

程的人员进行个别增强教育。

5、医疗质控小组应按期组织人员学习卫生法例，规章

制度、操

作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组按期对各种医务人员进行“三基”、

“三严”增强培训，达到人人参加，人人合格。

要把“三基”、

“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始

终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊

急救设备、设备的使用方法。

六、成立完好的医疗质量管理监测系统。

1、分级管理及核查：

（1）、医疗质量管理小组按期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监察检查、核查、评论，提出改良建议及举措。

（2）、职能部门按期下科室进行质量检查，要点检查医疗卫生法律、法例和规章制度执行状况，上司医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、副院长应组织职能部门和有关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，敦促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要按期和不按期组织科室交错检查、核查。

（5）医疗质控小组应每个月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要

拟订确实可行的质量管理举措及评论方法。

要成立健全各样

医疗质量记录及登记。

对各样质量指标做好登记、采集、统

计，按期解析评论。

3、成立质量管理成效评论及双向反应体制。

（1）、医疗质控小组每周自查自评，仔细解析议论，确立应改良的事项及要点，拟订改良举措，并每个月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理小组按期向临床医技等科室下发

医疗质量管理评论表，进行交错评论，经职能部门汇总解析，在临床、医技等科室会议上通告。

（3）、医疗质量管理小组应按期召开全领会议，评论质量管理举措及成效解析，议论存在的问题，交流质量管理经验，议论、拟订整顿计划及举措。

七、成立医疗质量管理奖赏基金。

制定医疗质量管理赏罚治法，奖优罚劣。

医疗质量的检查核查的结果与科室、个人的效益薪资、职称荣膺、年度核查、劳动聘任等挂钩，与干部选拔及任用联合，推行医疗质量单项反对。

篇六：

20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案

为落实医疗核心制度，保证提高我科医疗质量和安全、

保证病历书写的内涵质量及医疗指标的达成，制定今年度医

疗质量与安全工作计划：

一、增强思想

认识，连续发展：

医院成立医疗质量和医疗安全管理

小组。

医院建立医疗质量和医疗

安全管理小组医务科主任、质控科主任、院感科主任、

护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室科主

任、护士长及科室质控员连续抓好质量管理工作，落实各项

规章制度。

每季召开质量管理委员会会议、病历质控小

组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全

小组会议等，规范管理、规范医疗行

为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技

术水平，促进科室连续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力达成1、病

床使用率≥92%；2、均匀住

院日≤14天；3、住院三日确诊率≥90%；4、术前

均匀住院日≤4天；5、入出院诊断

切合率≥90%

6、住院危大病人急救成功率≥85%7、手术前后诊断

切合率≥90%8、临床与病

理诊断切合率≥90%

9、三基核查合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、

甲级病案率≥90%，无丙

级病历12、医疗设备，仪器完满率≥90%13、急救仪

器，药物完满率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率250台。

三、完美科室医疗质量考评工作，实行规范化的质量管

理，拟订考评标准，每个月由质控

员进行检查，做好总结反应工作。

1、参照二级医院

评审标准及三好一满意的评审标准。

对科室的每个月工作状况，仔细评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各样医疗制度，要求各样制度执行记录

规范，项目齐备。

医疗组严格执行

三级查房制度，住院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上司医师查房。

大病人随时请上司医师查房，病重自动出院请上司查房，大病人值班医师查房后作好病程记

录。

增强知情讲话制度管理，非手术病人住院内72小时讲话，手术前、中、后讲话，植入谈

话，危重时随时谈，特别诊断操作、治疗、用药讲话，输血赞同讲话，麻醉前赞同讲话；严

格执行病例议论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每个月召开会议，对存在问题

解析，整顿，连续改良。

四、仔细做好医疗文书书写管理工作

（一）增强病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相

关质控人员）监控。

科室病历

质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培育

每个质控员的病历质量意识，加深检

查者的感性认知，将检查结果及时传