感染科质量管理doc.docx

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感染科质量管理doc

科室质管小组目录

1、科医疗质量与安全管理小组组织架构

2、科室质量安全管理工作制度

3、科室质量安全管理小组工作职责

4、科室质控员职责

5、科室医疗质量安全管理考核方案

6、科室医疗质量与安全指标

7、填表说明

8、临床科室（非手术科室）医疗质量与安全考核标准

9、十二月份科室质管小组会议记录

10、十二月份科室质管小组活动记录

11、十二月份科室医疗质量考核记录

科医疗质量与安全管理小组组织架构（样本）

科室质量安全管理工作制度

一、科室成立以科主任为组长的医疗质量安全管理小组，并设有专职质控员。

二、小组成员由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质控员。

科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。

三、负责本科室医疗质量安全全面工作。

传达全院质量管理计划措施并组织实施。

每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量安全管理工作要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量安全管理小组工作职责

一、在科主任的领导和医务部、护理部的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、知情同意书、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。

六、根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。

七、组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。

树立良好科室风气，强化科室文化建设。

努力营造“医疗质量，人人有责”，“发展大计，质量第一”的氛围。

八、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

九、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

十、定期向医务部、护理部反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：

科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。

四、各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控小结，每年有一次总结。

五、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。

督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

六、向院医务部、护理部汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

科室医疗质量安全管理考核方案

提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题。

医疗安全质量是科室工作的生命线，为保证科室医疗环节不断规范，医疗质量安全持续提高，现制定本方案。

一、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

二、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

三、住院病历应符合规范要求:

按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。

术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合要求。

加强“三基”训练。

严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

危急值的处理记录病历中。

对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

四、手术科室：

严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查。

对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。

入院诊断和出院诊断符合率≥95%，确保手术前后诊断符合≥95%。

手术必须做到:

术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，严格执行手术安全核查制度，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

落实手术分级管理制度，定期进行手术医师能力评价与再授权。

重大手术施行报告审批制度。

规范手术预防性抗菌药物临床应用。

手术离体组织送检率100%。

五、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。

逻辑推理性应强。

诊疗计划合理。

住院30天以上必须有评价分析记录。

修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。

甲级病案书写率≥90%。

六、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。

上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。

上级医师应在查房病程记录后签字确认。

七、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。

床位使用率≤93%，院内感染≤10%。

八、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。

治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。

危重病抢救成功率≥85%，医疗事故为零。

九、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。

全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

十、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

十一、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

十二、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

十三、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

十四、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

十五、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

十六、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

2014年科室质量安全数据指标

项目

院级目标值

科室实际目标值统计

床位使用率

85%-93%

平均住院日

≤12天

床位周转次数

≥19次

住院患者满意度

≥95%

甲级病案率

≥90%

入出院诊断符合率

≥95%

手术前后诊断符合率

≥95%

临床主要诊断病理诊断符合率

≥80%

处方合格率

≥95%

输血适应症合格率

≥100%

开展成分输血比例

≥90%

CT检查阳性率

≥70%

MRI检查阳性率

≥70%

大型X光检查阳性率

≥70%

完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突发事件应急、对口支援）

100%

院内急会诊到位时间

≤10分钟

急救物品完好率

100%

危重症患者例数

危重症患者比例

抢救例数

抢救成功率

≥80%

住院时间超30天人数

外科科室手术比例（产科剖宫产率）

清洁手术切口甲级愈合率

≥98%

择期手术患者术前平均住院日

≤3天

手术后并发症例数

手术后感染例数

离体组织病理送检率

100%

非计划再手术例数

重大手术申报例数

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率

100%

术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率

100%

完成政府指令性任务比例

100%

2014年医院对临床各专业平均住院日的要求

1.泌尿系统疾病患者住院14天。

2.神经外科疾病患者住院17天。

3.神经内科患者住院12天。

4.肿瘤内患者住院9天。

5.骨科患者住院14天。

6.内分泌科患者住院13天。

7.耳鼻喉科患者住院12天。

8.呼吸科患者住院12天。

9.眼科患者住院12天。

10.风湿科患者住院15天。

11.消化科患者住院7天。

12.心内科患者住院9天。

13.普外科患者住院11天。

14.妇科患者住院9天。

15.产科患者住院6天。

16.儿科患者住院7天。

17.新生儿患者住院6天

18.肾内科患者住院18天。

19.血液科患者住院11天。

20.心外科住院11天。

21.胸外科住院17天。

22.乳腺外科住院9天。

填表说明

一、XX科第（）季度医疗质量与安全管理总结分析

要求：

医疗质量与安全管理分析总结每季度一次，使用柱状图及鱼骨图等质量管理工具，主要针对科室病历质量、核心制度执行、培训、危急值、输血管理、围手术期管理、抗生素应用、不良事件、合理用药等进行分析总结）

（以下为举例，由于水平有限，仅供科室在总结时参考，科室总结分析有本学科特色）

（1）用质量检查表检查（每月检查）

（2）结果用EXCEL汇总

（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）

例：

通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。

危急值制度执行较好，所扣分值减少。

（4）针对缺陷召开科室会议------头脑风暴---------根因分析（鱼骨图）---------找出原因------提出整改措施------实施整改措施---------再次检查（针对上次缺陷处）

例：

①召开科室质量管理小组：

分析原因，做出鱼骨图

思想因素患者因素

经济因素药物因素

②提出整改措施

针对思想因素：

针对患者因素：

……

（5）每月质检结果对比

检查结果对比：

通过分析表明：

①会诊制度：

落实在2月份最好，3月份扣分最多，与XXXXX有关。

②危急值管理：

③病历管理：

扣分值逐渐减少，表明质控效果好。

④抗菌药物：

在2月份所扣分值最高，与xxx有关。

二、非计划再手术原因分析总结、手术并发症分析总结、重点手术、重点疾病、住院时间超过30天患者统计分析可以参考医务部下发的医疗质量简报，进行分析总结。

三、科室合理用血评价分析

参考：

合理用血要对每位医生用血情况进行评价。

可以从用血合理性（是否严格按照输血适应症输血、是否按照输血规范输血、输血量是否合理）、输血适应症比率、成份输血比例、用血后疗效（用血后有无疗效评价、有无不良反应、如有不良反应是否按照相关制度进行救治）进行评价。

四、死亡病例统计总结分析

要求：

对本季度科室死亡病人统计总结，建议内容应包括：

本季度死亡人数、死亡率、死亡病例讨论情况、有哪些可以总结的经验和教训，如何提高抢救成功率、医务人员对急危重症应急能力。

五、疑难、危重病例统计总结分析：

1、包括疑难、危重患者比例。

抢救例数，抢救成功率。

2、根据危重病人抢救制度、疑难危重病人讨论制度、疑难危重病人多学科会诊制度等执行情况进行分析总结，提出整改措施。

非手术科室（医师）医疗质量与安全考核标准

考核项目

考核内容

核心制度及重要制度

执行（60分）

首诊负责制度8分

推诿病人扣8分，接诊病人无记录扣5分，检诊不仔细扣5分

三级医师查房制度7分

未按规定执行三级查房制度的每次扣7分；未及时记录三级医师查房内容的每次扣7分，记录内容缺陷的，每处扣1分。

值班交接班制度5分

值班脱岗每次扣5分，未按规定交接班每次扣3分，交接班记录每发现一处漏记扣1分

会诊制度5分

会诊意见及执行情况无记录扣1分/次，会诊后无效果评价扣1分/次，会诊申请单填写不完善扣2分/份。

查对制度5分

未执行查对制度扣5分

病历讨论制度5分

未按规定进行病例讨论扣5分，讨论过程不认真、记录不全扣3分

危重患者抢救制度5分

未严格执行抢救制度实施抢救每次扣5分，抢救无记录扣4分

新技术、新业务技术准入制度5分

越级开展技术每次扣5分，未执行审批程序每次扣3分

临床用血审核制度5分

未执行用血审核手续扣5分，发现不合理用血行为每次扣4分

知情同意告知制度5分

应形成记录的医患沟通而未记录的每次扣5分，医患沟通马虎、内容简单扣3分

危急值报告制度5分

未登记或者登记不全扣3分，未及时处理和记录扣5分

医疗文书质量管理（22分）

终末病历质量8分

乙级病历每份扣8分，丙级病历扣22分

运行病历质量8分

乙级病历每份扣8分，丙级病历扣22分

门诊病历质量2分

每一份不合格门诊病历扣2分

处方质量2分

每一份不合格处方扣2分

检查化验申请单质量2分

每一份不合格申请单扣2分

输血管理（6分）

输血前无评估的每次扣2分；输血过程中，无记录扣2分；记录不规范或存在缺陷的扣1分；输血后无效果评价扣2分.

合理检查、合理治疗（3分）

1、检查、治疗在病历中无相应记录，出现一例扣3分

2、检查、治疗措施无相应指征，出现一例扣3分

“三基”培训及其他培训考核（6分）

科室培训考核不合格或未参加培训扣2分/次

其他3分

不能完成其他指令性任务，扣3分

★病历质量按评价标准检查，得出分值×0.08后计入总分。

一月份科室质量安全管理会议记录

会议时间：

会议主题：

参加人员：

会议内容：

（主要应包括对前期工作总结，针对存在的质量问题进行分析，对重大质量问题处理，提出改进措施）

记录人：

一月份质控小组工作记录

主持者：

参加人员：

记录者：

本月质量与安全指标：

平均住院日：

病床使用率：

医嘱合格率：

处方合格率：

甲级病历合格率：

疑难病历讨论比率：

急危重症抢救例数：

急危重症抢救成功率：

死亡例数：

出院人次：

病床周转次数：

患者满意度调查：

本月质控项目（具体项目名称，每月必须有临床合理用血评价）

质控发现的问题及优点：

（要求具体到每项检查、每位医师）：

针对质控存在原因分析并提出改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

一月份临床科室医疗质量与安全考核记录

考核项目医师姓名

重要制度

执行

（60分）

首诊负责制度8分

三级医师查房制度7分

值班交接班制度5分

会诊制度5分

查对制度5分

病历讨论制度5分

危重患者抢救制度5分

新技术、新业务技术准入制度5分

临床用血审核制度5分

知情同意告知制度5分

危急值报告制度5分

医疗

文书（22分）

终末病历质量8分

运行病历质量8分

门诊病历质量2分

处方质量2分

检查化验申请单质量2分

输血管理（6分）

合理检查、合理治疗（3分）

“三基”培训及其他培训考核（6分）

其它（3分）

注:

本表的考核是科室质管小组组长，考核人员为科内每位医师。

二月份科室质量安全管理会议记录

会议时间：

会议主题：

参加人员：

会议内容：

（主要应包括对前期工作总结，针对存在的质量问题进行分析，对重大质量问题处理，提出改进措施）

记录人：

二月份质控小组工作记录

主持者：

参加人员：

记录者：

本月质量与安全指标：

平均住院日：

病床使用率：

医嘱合格率：

处方合格率：

甲级病历合格率：

疑难病历讨论比率：

急危重症抢救例数：

急危重症抢救成功率：

死亡例数：

出院人次：

病床周转次数：

患者满意度调查：

本月质控项目（具体项目名称，每月必须有临床合理用血评价）

质控发现的问题及优点：

（要求具体到每项检查、每位医师）：

针对质控存在原因分析并提出改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

二月份临床科室医疗质量与安全考核记录

考核项目医师姓名

重要制度

执行

（60分）

首诊负责制度8分

三级医师查房制度7分

值班交接班制度5分

会诊制度5分

查对制度5分

病历讨论制度5分

危重患者抢救制度5分

新技术、新业务技术准入制度5分

临床用血审核制度5分

知情同意告知制度5分

危急值报告制度5分

医疗

文书（22分）

终末病历质量8分

运行病历质量8分

门诊病历质量2分

处方质量2分

检查化验申请单质量2分

输血管理（6分）

合理检查、合理治疗（3分）

“三基”培训及其他培训考核（6分）

其它（3分）

注:

本表的考核是科室质管小组组长，考核人员为科内每位医师。

三月份科室质量安全管理会议记录

会议时间：

会议主题：

参加人员：

会议内容：

（主要应包括对前期工作总结，针对存在的质量问题进行分析，对重大质量问题处理，提出改进措施）

记录人：

三月份质控小组工作记录

主持者：

参加人员：

记录者：

本月质量与安全指标：

平均住院日：

病床使用率：

医嘱合格率：

处方合格率：

甲级病历合格率：

疑难病历讨论比率：

急危重症抢救例数：

急危重症抢救成功率：

死亡例数：

出院人次：

病床周转次数：

患者满意度调查：

本月质控项目（具体项目名称，每月必须有临床合理用血评价）

质控发现的问题及优点：

（要求具体到每项检查、每位医师）：

针对质控存在原因分析并提出改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

三月份临床科室医疗质量与安全考核记录

考核项目医师姓名

重要制度

执行

（60分）

首诊负责制度8分

三级医师查房制度7分

值班交接班制度5分

会诊制度5分

查对制度5分

病历讨论制度5分

危重患者抢救制度5分

新技术、新业务技术准入制度5分

临床用血审核制度5分

知情同意告知制度5分

危急值报告制度5分

医疗

文书（22分）

终末病历质量8分

运行病历质量8分

门诊病历质量2分

处方质量2分

检查化验申请单质量2分

输血管理（6分）

合理检查、合理治疗（3分）

“三基”培训及其他培训考核（6分）

其它（3分）

注:

本表的考核是科室质管小组组长，考核人员为科内每位医师。

第一季度医疗质量与安全管理分析总结

第一季度疑难、危重病例统计总结分析

第一季度重点疾病统计分析

四月份科室质量安全管理会议记录

会议时间：

会议主题：

参加人员：

会议内容：

（主要应包括对前期工作总结，针对存在的质量问题进行分析，对重大质量问题处理，提出改进措施）

记录人：

四月份质控小组工作记录

主持者：

参加人员：

记录者：

本月质量与安全指标：

平均住院日：

病床使用率：

医嘱合格率：

处方合格率：

甲级病历合格率：

疑难病历讨论比率：

急危重症抢救例数：

急危重症抢救成功率：

死亡例数：

出院人次：

病床周转次数：

患者满意度调查：

本月质控项目（具体项目名称，每月必须有临床合理用血评价）

质控发现的问题及优点：

（要求具体到每项检查、每位医师）：

针对质控存在原因分析并提出改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：

一月份临床科室医疗质量与安全考核记录

考核项目医师姓名

重要制度

执行

（60分）

首诊负责制度8分

三级医师查房制度7分

值班交接班制度5分

会诊制度5分

查对制度5分

病历讨论制度5分

危重患者抢救制度5分

新技术、新业务技术准入制度5分

临床用血审核制度5分

知情同意告知制度5分

危急值报告制度5分

医疗

文书（22分）

终末病历质量8分

运行病历质量8分

门诊病历质量2分

处方质量2分

检查化验申请单质量2分