医院感染管理质量评价标准.docx
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医院感染管理质量评价标准
门急诊医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、有医院感染管理规章制度，发挥感管小组的作用。
急诊建立预检分诊制，设有隔离诊室。
5
一项不符合要求扣2分
无隔离诊室不得分
2、肠道门诊、发热门诊应做到：
（1）诊室、人员、时间、器械固定；
（2）肠道门诊必须设立专用厕所；
（3）发热门诊符合有关规定；
（4）各室布局合理，各区划分明确；
（5）有洗手设施并符合手卫生要求。
10
一项不符合要求扣2分
3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设施或备有快速手消毒剂。
认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
5
一项不符合要求扣2分
4、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。
10
一人违反操作规程扣5分
5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。
5
一项不符合要求扣2分
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。
5
一件物品过期不得分
7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室、布局合理，分区明确，标志清楚。
5
一处不符合要求扣2分
8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。
无菌物品必须一人一用一灭菌。
10
一项不符合要求扣2分
有过期包扣5分
9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。
并保持清洁。
使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。
10
一项不符合要求扣2分
11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。
处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。
5
一项不符合要求扣2分
12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。
并及时与保健科联系。
5
一项不符合要求扣2分
13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一人不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
普通病房医院感染管理质量评价标准
病区：
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及时上报院感病例。
无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。
10
一项不符合要求扣2分
漏报一例扣5分
一人违反操作规程扣5分
2、病区环境清洁，流层布局合理。
4
一处不达标扣2分
3、洗手设施达标，配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手，及时修剪指甲。
5
一项不符合要求扣2分
4、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。
5
一项不符合要求扣2分
有过期包不得分
5、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。
盛灭菌器的容器定期灭菌。
使用中消毒液染菌量监测合格。
5
一项不符合要求扣2分
监测结果不合格不得分
6、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。
各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。
5
一项不符合要求扣2分
7、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，并记录。
科室使用记录及高危空气培养记录齐全。
4
一项不符合要求扣2分
8、超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。
湿化液应用灭菌水，并每天更换。
6
一项不符合要求扣2分
9、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。
体温计用后消毒；无菌物品必须“一人一用一灭菌”。
5
一项不符合要求扣2分
10、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晾干或晒干。
4
一项不符合要求扣2分
11、换下的被服必须放入污物袋内，并在制定地点清理，被服不落地。
病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。
6
一项不符合要求扣2分
12、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。
阳性要采取必要消毒隔离措施。
4
1人次未做到扣2分
13、发现医院感染病例及时填表报告感管科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学检查。
10
漏报一例扣2分
漏检一例扣5分
14、对多重耐药或特殊耐药菌进行检测，采取相应的隔离措施并进行标识。
4
未监测扣2分
未采取隔离措施扣2分
15、患者安置原则应为：
感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。
8
一项不符合要求扣4分
16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
17、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
新生儿监护病房医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、科室有医院感染管理相关规章制度，且落实到位。
发挥感管小组的作用，及时上报院感病例。
5
无制度扣2分
漏报一例扣5分
落实不到位扣3分
2、环境清洁，布局合理，早晚通风换气，每日用空气洁净器进行空气消毒，严格探视制度。
5
一项不符合要求扣2分
3、工作人员着装整齐，戴口罩、帽子，监护病室穿专用鞋，有洗刷消毒措施，每天刷一次，每2天消毒一次。
4
一项不符合要求扣2分
4、医务人员严格遵循无菌操作规范及标准预防措施。
落实手卫生规范，不留长指甲。
设有洗手设施（及干手纸）。
监护病室快速手消毒剂随手可得。
做到一接触（操作）一洗手（消毒），必要时戴手套。
10
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品及一次性耗材专柜放置，摆放整齐，均在有效期内，符合使用规范。
5
一项不符合要求扣2分
6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶媒和无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
7、配餐（奶）室严格划分清洁区与污染区，空气、地面、物表每天清洁消毒。
奶瓶用压力蒸汽灭菌，奶嘴煮沸消毒，一人一份。
新生儿配奶程序和洗澡程序符合感控规范。
各种监测符合要求。
10
一项不符合要求扣2分
8、新生儿皮肤护理用物及洗澡用物一人一用一灭菌，严禁混用。
5
一项不符合要求扣2分
9、氧气湿化瓶、暖箱湿化器每日更换无菌水。
暖箱及其他治疗护理仪器每天擦拭消毒。
病人出院后床单位终末消毒。
光疗暖箱的风扇每月一次取下擦净，用消毒液浸泡消毒，垫子用高温或气体消毒。
遇有污渍应随时揩净。
5
一项不符合要求扣2分
10、地面湿式清扫，治疗室、配餐室、监护区、厕所应有专用拖把，标志明确，分开清洗，悬挂晾干，每次用后消毒。
有环境消毒记录。
6
一项不符合要求扣2分
11、病人被服每周更换2次，有污染时及时更换。
头皮剃毛刀一用一消毒。
听诊器、体温测定仪的探头及其他诊断用具，每次使用前后均应用75%的酒精擦拭消毒。
4
一项不符合要求扣2分
12、气管插管、吸痰管、胃管等一次性物品，均按规定一次性使用。
喉镜叶片、人工呼吸机、CPAP的管道，用后洗净、晾干、用环氧乙烷消毒灭菌。
复苏气囊、面罩、输氧面罩、鼻罩等用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，蒸馏水冲净，晾干备用；所有物品均一人一用一更换（消毒或灭菌）。
超声雾化器每次用后应将贮水槽内剩余水倒净，并连同雾化管、漏斗彻底洗净后消毒备用。
吸痰器每次用毕，倒净负压瓶内污水，彻底清洁、消毒后再倒入3000mg/L的含氯消毒液备用。
氧气湿化瓶内应加入蒸馏水或冷开水，每用一个患儿更换一次，同一患儿每天更换一次。
10
一项不符合要求扣2分
13、感染病人与非感染病人分别收治，特殊感染病人单独安置，并有消毒隔离措施。
多重耐药菌感染者标识明显。
6
一项不符合要求扣2分
14、医疗废物分类加盖收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
15、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
ICU医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、有医院感染管理制度并落实。
发挥感管小组的作用，及时上报院感病例。
5
无制度扣2分
漏报一例扣5分
落实不到位扣3分
2、布局合理，分治疗区和监护区，治疗区内设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m2，每天通风2次，每天进行空气消毒并有记录。
10
布局不合理扣3分
其他一项不符合要求扣2分
3、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
10
措施落实不到位一项扣5分
4、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入。
10
一人不符合要求扣2分
5、医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范和标准预防，认真执行手卫生规范，必要时戴手套。
10
一项不符合要求扣2分
一人次操作不规范扣5分
6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。
5
一项不符合要求扣2分
有过期物品不得分
7、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
重点部位感染控制措施落实到位（呼吸机相关性肺炎、血管相关性感染、泌尿道感染等）。
10
消毒不规范扣5分
措施落实不到位一项扣2分
8、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。
5
用药不规范一例次扣2分
无病原学检查一例次扣2分
9、认真做好各项检测，结果合格，资料齐全。
5
一项不符合要求扣2分
监测不合格一项扣2分
10、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。
10
一人次不符合要求扣2分
措施不到位一项扣2分
11、做好室内保洁工作，每周彻底清洁一次，物体表面无尘。
5
一项不符合要求扣2分
12、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
13、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
产房医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、科室有医院感染管理制度，并落实到位。
发挥感管小组的作用。
5
无制度扣2分
漏报一例扣5分
落实不到位扣3分
2、有消毒隔离制度，布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，无菌区设有一般产房、隔离产房、无菌物品存放间。
10
布局不合理扣3分
无隔离产房扣5分
3、产房医务人员各项临床护理严格遵循无菌操作规范，洗手更衣，戴口罩帽子，洗手符合手卫生规范要求，洗手刷一用一灭菌，有呼吸道及皮肤感染者不得进入。
10
一项不符合要求扣2分
4、各种灭菌包及一次性无菌物品符合规范要求，无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
有过期物品扣5分
5、使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。
5
一项不符合要求扣2分
6、处理脐带前必须用消毒液纱布擦手，缝合侧切伤口前应更换无菌手套。
5
一项不符合要求扣2分
7、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。
吸氧管每人更换。
5
一人次不符合要求扣2分
8、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。
冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
5
一项不符合要求扣2分
9、空气消毒：
每天开窗通风二次，每日接生前后紫外线照射30分钟，每季度空气培养一次，有紫外线照射登记，每2周用酒精擦拭灯管并记录。
5
一项不符合要求扣2分
10、HbsAg阳性的产妇使用后的敷料放双层黄色垃圾袋并标识，房间严格终末消毒。
特异性感染的产妇使用后的器械和废物按感染控制的相关要求进行消毒灭菌处理。
5
一项不符合要求扣2分
11、接送病人平车定期消毒，车轮每次清洁，隔离病人平车专用。
产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。
5
一项不符合要求扣2分
12、保持室内清洁，地面湿式清扫每日两次，空调过滤网、窗帘定期清洗。
刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。
清洁卫生工具明确标识、分开使用。
5
一项不符合要求扣2分
13、落实标准预防措施，医护人员了解标准预防防护措施，能正确使用。
5
一项不符合要求扣2分
14、产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。
5
一项不符合要求扣2分
15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
16、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
手术室医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、有医院感染管理制度并落实。
5
无制度扣2分
落实不到位扣3分
2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，标志明确，有实际屏障，严格分区管理。
10
布局不合理扣3分
其他一项不符合要求扣2分
3、进入手术室人员均应严格遵循无菌操作规范，更衣、换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。
5
一项不符合要求扣2分
4、接送病人要使用对接车，用后清洁消毒，车上铺防水防渗单，一人一换，特殊感染专车专用。
5
一项不符合要求扣2分
5、手术器械使用后清洗打包符合规范，必须一用一灭菌，腔镜等使用后按标准清洗流程进行清洗干燥灭菌。
洗手刷一用一灭菌。
严格执行手卫生规范的要求。
10
一项不符合要求扣2分
6、麻醉用具应定期清洁、消毒，导管及面罩一人一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
10
一项不符合要求扣2分
7、无菌柜整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清楚，无过期。
5
一项不符合要求扣2分
有过期物品扣5分
8、严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日，不同区域拖把、抹布专室专用，标志明确，用后清洁消毒，分开悬挂晾干。
5
一项不符合要求扣2分
9、有空气消毒设施，每日环境消毒并记录；空调出风口每2周清洗1次。
（层流手术室按层流感染管理规范执行。
层流手术间回风口每1-2周清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每2-3年更换并有记录。
）
5
一项不符合要求扣2分
10、严格限制进入手术室内人员数量。
参观人员每个手术间不能超过3人。
2
超过1人次扣2分
11、手术病人术前应做HBV、HIV、HCV等有关指标检测并有标记；隔离病人手术通知单应注明感染情况，手术应单独房间或最后进行；标本按隔离要求处理，术毕严格终末消毒。
10
抽查手术病人一例不符合要求扣2分
12、接台手术时环境消毒应有记录。
3
不符合要求不得分
13、高压灭菌锅每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测；预真空压力锅每天消毒前进行B-D试验，灭菌包体积、重量、包装符合要求。
5
一项不符合要求扣2分
14、每月做好各项监测工作，监测资料齐全，有分析有记录并有相应质量持续改进措施。
5
一项不符合要求扣2分
15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
16、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
口腔科医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。
5
无制度扣2分
落实不到位扣3分
2、口腔科医护人员经过口腔专科知识及消毒技术操作规范培训。
2
一人次未经过培训扣2分
3、口腔科区域布局合理，设器械清洗室和消毒室，三区划分明确。
3
一项不符合要求扣2分
4、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。
10
一人次不符合要求扣2分
5、每次操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或者手消毒。
严格遵循无菌操作规范。
10
一人次不符合要求扣2分
6、口腔器械使用后应及时清洗干净，对结构复杂、缝隙多的器械，应采用超声清洗。
清洗后的器械应擦干或采用机械设备烘干，器械消毒灭菌应按照“去污-清洗-消毒灭菌”的程序进行。
每次治疗开始前和结束后，及时踩脚闸冲洗管腔30秒，或准备有管腔防回吸装置或使用防回吸手机。
10
未按要求处理扣5分
一件不清洁扣2分
7、凡接触病人伤口和血液的器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。
10
不符合要求不得分
8、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
8
一项不符合要求扣4分
9、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。
5
一项不符合要求扣2分
10、快速压力蒸汽灭菌器每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测。
监测结果必须达标，并做好记录。
6
一项不达标扣2分
11、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。
干燥罐4h更换一次，贴指示胶带。
10
一项不符合要求扣2分
12、保证环境整洁，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒。
6
一项不符合要求扣2分
13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
内镜室医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、内镜室应有完善的规章制度，并认真落实。
从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员应经过相关的医院感染管理知识培训。
10
无制度扣2分
制度未落实扣3分
人员未经过培训上岗扣5分
2、设单独的清洗、消毒室和内镜诊疗室，清洗、消毒室应当保证通风良好。
不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，内镜的清洗消毒设备应分开。
10
未单独设置扣5分
未分室操作扣2分
清洗消毒设备未分开扣5分
3、灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
4
不符合要求不得分
4、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
4
缺少一件防护用品扣2分
操作时未穿戴防护用品扣4分
5、内镜及其附件的数量应与医院规模和接诊病人数相适应。
8
按诊疗人次计算内镜及附件的数量每少一件扣4分
6、内镜及附件用后应立即用流动水清洗，其清洗与消毒技术操作符合《规范》要求。
10
一件次清洗不彻底扣5分
消毒灭菌时间不足扣5分
7、内镜及附件基本清洗消毒设备、清洗消毒剂符合《规范》要求。
10
清洗消毒设备不齐全扣2分
清洗消毒剂不符合要求扣5分
8、内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，包括病员姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项，登记内容齐全真实。
4
未登记不得分
登记内容不全扣2分
登记内容不真实扣2分
9、每日终末消毒、灭菌后的内镜及附件储存符合《规范》要求。
特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施。
5
一件储存不符合要求扣2分
10、内镜消毒灭菌的效果的监测方法正确，监测结果符合标准要求。
消毒后的内镜细菌数<20cfu/件，不得检出致病菌，灭菌后内镜无细菌生长。
监测不合格有后续处理及记录。
5
方法不正确扣2分
结果不达标扣3分
11、环境清洁，每日操作结束后用0.1%的含氯消毒剂擦拭物品表面及地面。
2
物体表面及环境不清洁不得分
12严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。
。
4
一人次不符合要求扣2分
13、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期，容器定期灭菌。
5
一项不符合要求扣2分
14、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录。
4
一项不符合要求扣2分
15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
16、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
检查时间年月日
导管室医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、有医院感染管理制度并落实。
5
无制度扣2分
落实不到位扣3分
2、布局合理，污染区、清洁区、无菌区，分区明
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